王金偉， 歐益金， 穆林森， 覃潔， 胡鳳興， 彭玉平

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院(廣州市惠愛醫(yī)院)神經(jīng)外科(廣東廣州 510370); 2南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科(廣東廣州 510515)

認(rèn)知功能是人在客觀事物認(rèn)識(shí)過程中對感覺輸入信息的操作過程，包括基本認(rèn)知功能和高級(jí)認(rèn)知功能，額顳葉外傷或癲癇可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[1-2]。目前發(fā)現(xiàn)額顳蛛網(wǎng)膜囊腫(frontotemporal arachnoid cysts，F(xiàn)TAC)可出現(xiàn)頭痛、癲癇及精神病癥狀[3-5]，手術(shù)處理后癥狀改善，F(xiàn)TAC是否也可發(fā)生認(rèn)知功能障礙及手術(shù)處理后能否改善，認(rèn)知功能障礙可否作為FTAC術(shù)前適應(yīng)證，為解決以上問題，進(jìn)行本研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)患者及其家屬知情同意。選取我院及南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科自2015年2月至2018年3月29例FTAC手術(shù)(Ⅰ組)、16例FTAC非手術(shù)(Ⅱ組)、10例健康人(Ⅲ組)。3組在年齡、性別、學(xué)歷方面分別進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT或MRI掃描證實(shí)FTAC，患者存在頭痛、癲癇等相關(guān)癥狀，患方同意手術(shù)并同意長期隨訪納入Ⅰ組；(2)患方不同意手術(shù)但同意長期隨訪納入Ⅱ組；(3)CT或MRI掃描未發(fā)現(xiàn)FTAC納入Ⅲ組；(4)配合檢查，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的心肺肝腎疾??；(2)癡呆、精神發(fā)育遲滯等精神疾患；(3)失語；(4)眼??；(5)學(xué)習(xí)困難。

表1 3組一般資料的比較 例

1.2 顳葉囊腫Galassi分型[6]Ⅰ型：最輕型，體積小呈紡錘形，MRI腦池造影顯示囊腔與腦池交通；Ⅱ型：最典型，體積中等呈三角形或四邊形，MRI腦池造影顯示囊腔造影劑充填、排空延遲；Ⅲ型，最嚴(yán)重型，體積巨大呈卵圓形或圓形，MRI腦池造影顯示囊腫與腦池?zé)o交通。

1.3 手術(shù)方法 全麻下對Ⅰ組患者進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)囊腫位置選取最近的手術(shù)入路，神經(jīng)內(nèi)鏡下以球囊導(dǎo)管、雙極電凝、抓鉗造瘺，給予囊液清除和囊壁切掉，充分開放附近腦池，打通蛛網(wǎng)膜下腔[3，5]。

1.4 認(rèn)知功能測驗(yàn)[1]3組分別在術(shù)前2周(T1)、術(shù)后3個(gè)月(T2)、術(shù)后1年(T3)或相等的時(shí)間段間隔點(diǎn)(非手術(shù)組在T1、T2、T3時(shí))進(jìn)行認(rèn)知功能測驗(yàn)，包括色詞干擾測驗(yàn)、言語流暢測驗(yàn)、漢諾塔測驗(yàn)，共計(jì)9種具體測驗(yàn)，其均包括基本認(rèn)知功能和高級(jí)認(rèn)知功能。測驗(yàn)雙盲，由同一醫(yī)師完成，并保證測驗(yàn)環(huán)境安靜。

1.4.1 色詞干擾測驗(yàn) 包括顏色命名、單詞命名、抑制、抑制/轉(zhuǎn)換，記錄每項(xiàng)完成的時(shí)間時(shí)間(s)。

1.4.2 言語流暢測驗(yàn) 包括文字流暢、類別流暢、類別轉(zhuǎn)換、總轉(zhuǎn)換精確，記錄1 min內(nèi)完成的個(gè)數(shù)。

1.4.3 漢諾塔測驗(yàn) 選擇3塊操作木板和60個(gè)不同顏色的珠子，共12次操作，根據(jù)其結(jié)果計(jì)算總分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用重復(fù)測量方差分析比較3組在3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的認(rèn)知功能測驗(yàn)評分；3組量表評分行效度、信度檢驗(yàn)；Ⅰ組和Ⅱ組FTAC在額顳間、左右間評分均行t檢驗(yàn)；顳葉囊腫不同Galassi分型間評分行方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后病理證實(shí)，本研究29例均為蛛網(wǎng)膜囊腫。術(shù)后1年隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)前頭痛、癲癇的患者，癥狀消失14例，癥狀改善12例，無變化3例，無變化的癥狀主要癲癇，術(shù)后仍需要抗癲癇藥物治療。影像學(xué)復(fù)查顯示，囊腫消失11例，囊腫縮小13例，無變化5例。術(shù)后1例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，術(shù)后腰穿及抗感染治療1個(gè)月后治愈。術(shù)后無死亡。認(rèn)知功能測驗(yàn)結(jié)果如下。

2.1 3組在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)重復(fù)測量方差分析 T1時(shí)Ⅰ組和Ⅱ組的認(rèn)知功能測驗(yàn)評分之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均差于Ⅲ組，T2或T3時(shí)Ⅰ組評分較T1改善(P<0.05)，見表2。3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，處理組和時(shí)間點(diǎn)存在交互作用(P<0.05)，即不同組評分在不同時(shí)間點(diǎn)變化趨勢不同，Ⅰ組在手術(shù)干預(yù)后評分變化大，明顯改善了測驗(yàn)評分，見表3。

2.2 在T1時(shí)的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.2.1 效度和信度分析 3組量表評分效度檢驗(yàn)因子載荷>0.80，信度檢驗(yàn)克朗巴赫系數(shù)0.70。

2.2.2 額顳間、左右間比較 Ⅰ組和Ⅱ組所有的蛛網(wǎng)膜囊腫額葉(17例)與顳葉(28例)評分之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。左側(cè)(27例)

表2 3組在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的認(rèn)知功能測驗(yàn)評分 分

*與Ⅲ組比較P<0.05；△與Ⅱ組比較P<0.05；▲與T1比較P<0.05

表3 3組在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的復(fù)測驗(yàn)方差分析統(tǒng)計(jì)量

表4 FTAC患者在T1時(shí)的囊腫額顳間認(rèn)知功能測驗(yàn)評分的比較 分

蛛網(wǎng)膜囊腫的抑制/轉(zhuǎn)換測驗(yàn)評分與右側(cè)(18例)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而抑制/轉(zhuǎn)換對應(yīng)語言應(yīng)變，即左側(cè)病變影響語言應(yīng)變評分，見表5。

2.2.3 Galassi不同分型間比較 Galassi Ⅰ型(15例)、Galassi Ⅱ型(8例)、Galassi Ⅲ型(8例)評分之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即不同大小的囊腫之間，評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表5 FTAC患者在T1時(shí)的囊腫左右間認(rèn)知功能測驗(yàn)評分的比較 分

表6 Galassi不同分型間在T1時(shí)的認(rèn)知功能測驗(yàn)評分的比較 分

3 討論

目前較常用于評估認(rèn)知功能障礙方法是Delis等編制的認(rèn)知功能測驗(yàn)[1]，包括色詞干擾測驗(yàn)(包括顏色命名、單詞命名、抑制、抑制/轉(zhuǎn)換)、言語流暢測驗(yàn)(包括文字流暢、類別流暢、類別轉(zhuǎn)換、總轉(zhuǎn)換精確)、漢諾塔測驗(yàn)組成，其中顏色命名、單詞命名、抑制、文字流暢、類別流暢能夠評估基本認(rèn)知功能(視覺、抽象思維、拼讀、詞匯、視空間注意力)，抑制/轉(zhuǎn)換、類別轉(zhuǎn)換、漢諾塔測驗(yàn)?zāi)軌蛟u估高級(jí)認(rèn)知功能(抑制、轉(zhuǎn)換、定勢轉(zhuǎn)移、任務(wù)管理、計(jì)劃順序問題解決能力)。本研究中對其量表效度檢驗(yàn)示Bartlett檢驗(yàn)P<0.01，可以進(jìn)行因子分析；KMO檢驗(yàn)0.86，因子分析效果好；特征值>1的因子/主成分有2個(gè)，9個(gè)條目共同因子累積變異率的解釋度93.93%，因子的載荷均>0.80，效度好。通過量表信度檢驗(yàn)，方差分析F=463.42，P<0.05，說明重復(fù)度量效果好；Hotelling′s T-Squared檢驗(yàn)F=11 665.44，P<0.05，量表項(xiàng)目具有內(nèi)在相關(guān)性；內(nèi)部一致性克朗巴赫系數(shù)0.70，信度可靠性好。通過量表檢驗(yàn)，說明檢驗(yàn)結(jié)果有效、可靠。雖然研究中測驗(yàn)操作稍繁瑣，但能夠針對性的具體評估基本認(rèn)知功能和高級(jí)認(rèn)知功能的各個(gè)方面，值得進(jìn)行推廣，同時(shí)希望進(jìn)一步臨床研究找到更為簡單操作且可檢測認(rèn)知功能各個(gè)層面的評分量表。

本研究表明，3組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，顯示不同組評分在不同時(shí)間點(diǎn)變化趨勢不同，Ⅱ組和Ⅲ組穩(wěn)定，Ⅰ組不穩(wěn)定；不同時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示囊腫手術(shù)后有效；處理與時(shí)間點(diǎn)存在交互作用(P<0.05)，即Ⅰ組在手術(shù)干預(yù)后評分變化大，表明Ⅰ組比Ⅱ組和Ⅲ組相比改善了認(rèn)知功能。這提示FTAC不僅可以引起可引起基本認(rèn)知功能障礙[7-9]，也可以引起高級(jí)認(rèn)識(shí)功能障礙，且在FTAC神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)后基本認(rèn)知功能障礙和高級(jí)執(zhí)行功能障礙都能夠改善。額顳葉所產(chǎn)生的效應(yīng)不明確，既往發(fā)現(xiàn)額葉可能影響高級(jí)執(zhí)行功能[7]，本研究中提示顳葉亦可影響高級(jí)執(zhí)行功能，可能是額顳葉都可作為精神心理皮質(zhì)，受到壓迫而產(chǎn)生癥狀，本研究顯示額顳間評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能額顳葉囊腫可同等程度的出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。

蛛網(wǎng)膜囊腫是先天性占位性病變，常造成局部壓力增大[10]，常見的誤解是囊腫壓迫相鄰的腦組織很久，腦功能障礙持久，各種治療難以有效。而最近研究顯示[5-6]，蛛網(wǎng)膜囊腫在手術(shù)后頭痛、癲癇等癥狀明顯改善，巨大的蛛網(wǎng)膜囊腫術(shù)后可以恢復(fù)到正常形態(tài)，肯定了手術(shù)的積極意義。在本研究中，頭痛、癲癇癥狀改善26例(89.7%)，影像學(xué)改善24例(82.8%)，而且基本認(rèn)知功能和高級(jí)認(rèn)知功能在術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年均能夠改善，治療效果持久，印證了手術(shù)的積極意義。我們認(rèn)為術(shù)后正常的灌注可能是認(rèn)知功能改善的原因，既往神經(jīng)影像研究顯示囊腫降低了周圍腦皮質(zhì)的灌注和代謝[11-13]，而隨著術(shù)后局部壓力下降，從而改善了腦皮質(zhì)的灌注和代謝，進(jìn)而造成了認(rèn)知功能的改善，當(dāng)然這需要更多的臨床病例或相關(guān)基礎(chǔ)研究加以驗(yàn)證。

但是，不是所有的認(rèn)知功能都在術(shù)后同等程度改善，Ⅰ組讀色測驗(yàn)、文字流暢測驗(yàn)、類別轉(zhuǎn)換測驗(yàn)、總轉(zhuǎn)換精確測驗(yàn)、漢諾塔測驗(yàn)在T2、T3時(shí)較Ⅲ組仍有差異(P<0.05)，沒有達(dá)到同Ⅲ組相同程度，可能達(dá)到更長時(shí)間也能康復(fù)，這有待進(jìn)一步研究證實(shí)，也有可能認(rèn)知功能測驗(yàn)可能存在專一性。左右側(cè)囊腫之間，涉及復(fù)雜言語任務(wù)(抑制/轉(zhuǎn)換)的執(zhí)行功能存在差別(P<0.05)，暗示測驗(yàn)有一定的特異性，左側(cè)囊腫可能影響到言語應(yīng)變，可能與語言功能區(qū)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接受損有關(guān)，本研究病例數(shù)有限，需要加大樣本含量進(jìn)一步研究加以證實(shí)。

不同Galassi分型間評分無差異(P>0.05)，暗示囊腫體積大小和認(rèn)知功能損害程度之間缺少相關(guān)性，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道臨床癥狀與囊腫大小并不相關(guān)的研究[4-5，14]結(jié)果相一致，可能是發(fā)育中顱骨根據(jù)顱內(nèi)容物逐漸成形，所以顱內(nèi)囊腫創(chuàng)造了附加顱內(nèi)空間，以致于不同大小的囊腫產(chǎn)生類似的認(rèn)知功能障礙。這種現(xiàn)象不僅可以解釋某些囊腫術(shù)后癥狀已經(jīng)改善但腦組織仍未回復(fù)，膨脹的腦組織也不能完成完全填補(bǔ)缺損，而且暗示了囊腫大小和認(rèn)知功能缺少相關(guān)性，故而某些囊腫較小但癥狀典型可能存在手術(shù)意義。

本研究中蛛網(wǎng)膜囊腫手術(shù)，主要以影像學(xué)表現(xiàn)和頭痛、癲癇等強(qiáng)力的臨床癥狀作為適應(yīng)證，但在研究中同時(shí)進(jìn)行了認(rèn)知功能測驗(yàn)。根據(jù)結(jié)果提示認(rèn)知功能測驗(yàn)可以在蛛網(wǎng)膜囊腫治療中常規(guī)使用，評價(jià)有無認(rèn)知功能障礙，作為術(shù)前適應(yīng)證的考慮。