王 信 黃妮姣 皮 兵 張 怡 敖 俊

1 臨床資料患者男，22歲，因“腰部疼痛2個(gè)月，加重伴左下肢放射痛2周”入院。12年前有腰部外傷史，2個(gè)月前于搬重物時(shí)突發(fā)腰部疼痛，尚可忍受；2周前無明顯誘因下出現(xiàn)下腰部疼痛，伴向左下肢后外側(cè)逐漸加重的放射麻木感。腰部疼痛于低頭、咳嗽、打噴嚏和行走時(shí)加重，平臥休息時(shí)可緩解。于外院就診，腰椎CT檢查示L5椎體改變，L5椎體后緣偏左缺損并椎間盤突出；腰椎MRI檢查示L5椎體骨質(zhì)破壞，L4與L5椎間盤輕度膨出，骶管小囊腫。2016年1月14日就診于遵義醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科門診，以“L5椎體破壞原因待查”收入院。入院體格檢查：L5棘突局部壓痛和叩擊痛；脊柱活動(dòng)度明顯受限，以前屈為主，左側(cè)坐骨神經(jīng)體表投影部位輕度壓痛；右側(cè)肌力Ⅴ級，左側(cè)肌力Ⅳ+級(患者訴左下肢后外側(cè)疼痛)；右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)(80°)和加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)(15°)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。術(shù)前腰椎X線檢查示L5椎體密度不均勻減低，部分結(jié)構(gòu)顯示欠清，考慮L5椎體骨質(zhì)破壞(圖1)；腰椎MRI檢查示L5椎體輕度變扁，內(nèi)見38 mm×20 mm團(tuán)狀強(qiáng)化區(qū)，邊界清楚，椎體后緣輕度膨出(圖2)。于2016年1月19日行后路經(jīng)皮穿刺L5椎體病理活組織檢查術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果：(L5椎體內(nèi)占位)破碎組織可見短梭形或卵圓形、單核的細(xì)胞增殖，并間雜破骨樣巨細(xì)胞增殖，單核的增殖細(xì)胞異型性不明顯，偶見核分裂(圖3)。免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果：增殖細(xì)胞平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)(+/-)、Vimentin(+)、Desmin(-)、HMB45(-)、Ki67(+)；單核增殖細(xì)胞EMA(+)；部分單核增殖細(xì)胞S100(+)；破骨樣巨細(xì)胞CD68(+)。術(shù)前診斷：L5椎體原發(fā)性軟骨母細(xì)胞瘤(Tomita 4型)。患者于2016年1月27日行后路L5椎體腫瘤切除術(shù)+椎管探查減壓+椎體內(nèi)植骨融合+椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后腰椎X線檢查示L5椎板、棘突缺失，L4至S1內(nèi)固定在位，內(nèi)置物位置良好，其間見管狀支架(圖4)。

圖1 術(shù)前腰椎X線側(cè)位片示L5椎體密度不均勻減低，部分結(jié)構(gòu)顯示欠清，考慮L5椎體骨質(zhì)破壞

ILP為激光凝固 A 矢狀位MRI檢查示L5椎體輕度變扁，內(nèi)見38 mm×20 mm團(tuán)狀強(qiáng)化區(qū)，邊界清楚，椎體后緣輕度膨出(黃色箭頭所指) B 橫斷位MRI檢查示破壞灶向左側(cè)明顯膨出(紅色箭頭所指)圖2 術(shù)前腰椎MRI檢查圖像

圖3 術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果，破碎組織見短梭形或卵圓形、單核的細(xì)胞增殖(H-E染色，×10)

A 正位片 B 側(cè)位片圖4 術(shù)后腰椎X線片示L5椎板、棘突缺失，L4至S1內(nèi)固定在位，內(nèi)置物位置良好

2 討 論軟骨母細(xì)胞瘤是一種罕見的原發(fā)性良性骨腫瘤，最早由Codman在1931年提出，以“骨的軟骨瘤性巨細(xì)胞腫瘤”進(jìn)行描述，故又稱為Codman腫瘤[1-2]。本病好發(fā)于20～25歲人群[3]，男性多于女性[4-5]。迄今為止，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的軟骨母細(xì)胞瘤患者不足40例[6]，占所有原發(fā)性骨腫瘤的1.00%～1.45%[7-8]。

軟骨母細(xì)胞瘤好發(fā)于長管骨的骨骺部位，主要侵犯下肢，包括股骨、肱骨和脛骨等，在脊柱的局部發(fā)生實(shí)屬罕見；若其發(fā)生于脊柱，則最常見的部位是頸椎，很少見于腰椎和骶骨[8]。軟骨母細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)為逐漸加重的疼痛和局部觸痛，以及鄰近關(guān)節(jié)的腫脹和活動(dòng)受限；若發(fā)生在椎體部位，還可進(jìn)一步導(dǎo)致椎管狹窄，壓迫脊髓和神經(jīng)根造成嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能障礙等[9]。此外，在脊柱的病變還可引起脊柱側(cè)彎、脊肌緊張等臨床表現(xiàn)[10]，影像學(xué)檢查顯示破壞性的骨損傷、較大的軟組織腫塊和嚴(yán)重的脊髓壓迫。

軟骨母細(xì)胞瘤對放射治療敏感，但放射治療可能會誘發(fā)惡變，故不輕易采用該治療方法[11]。對于復(fù)發(fā)的患者或因其他原因無法行手術(shù)切除腫瘤的患者，可給予一定劑量的放射治療[12]。大多數(shù)軟骨母細(xì)胞瘤患者經(jīng)手術(shù)治療后，可獲得較滿意的療效；但手術(shù)減壓不徹底時(shí)腫瘤易復(fù)發(fā)或發(fā)生惡變，典型的軟骨母細(xì)胞瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率為5%，發(fā)生于椎骨的軟骨母細(xì)胞瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率為30%[13]。與單純切除病灶相比，病灶切除聯(lián)合植骨后的復(fù)發(fā)率較低，其原因可能為植入的骨加速了愈合的進(jìn)程，從而降低了復(fù)發(fā)率。

在鑒別診斷方面，需與軟骨性腫瘤、含巨細(xì)胞的骨病相鑒別，可結(jié)合患者的病史、影像學(xué)檢查和病理活組織檢查進(jìn)行綜合診斷。活組織檢查是確診的必要條件，手術(shù)是治療的主要手段。根據(jù)臨床癥狀、術(shù)前影像學(xué)檢查(X線、MRI)和病理學(xué)檢查，本例患者被確診為L5椎體原發(fā)性軟骨母細(xì)胞瘤(Tomita 4型)。行后路L5椎體腫瘤切除術(shù)+椎管探查減壓+椎體內(nèi)植骨融合+椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后X線檢查示L5椎板、棘突缺失，L4至S1內(nèi)固定在位，內(nèi)置物位置良好，其間見管狀支架。術(shù)后患者雙側(cè)髂腰肌、 股四頭肌、 脛前肌、 腓腸肌、拇趾背伸肌力均恢復(fù)至Ⅴ級， 疼痛明顯減輕后出院。術(shù)后6個(gè)月和1年時(shí)隨訪，患者對治療效果滿意?？傊弟浌悄讣?xì)胞瘤十分罕見，報(bào)道本病例以期加深臨床醫(yī)師對該病的了解。