陶文輝 劉 祥 丁盼盼 張 慶

圍術(shù)期液體輸注策略是麻醉管理的重要環(huán)節(jié)[1]，對(duì)老齡患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響更大[2]。限制性輸液常用于胃腸道手術(shù)，可以促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，縮短術(shù)后的排氣時(shí)間，以及降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，但限制性輸液過程中常發(fā)生低血壓。為了維持大腦正常的灌注壓，減輕容量不足對(duì)患者腦氧代謝的影響，需要適時(shí)使用血管活性藥物維持血壓[3]，從而減少對(duì)液體輸注的依賴[4]。臨床上已有關(guān)于麻醉深度和血管活性藥物對(duì)有創(chuàng)腦氧代謝影響的研究[5-6]，但血管活性藥物對(duì)麻醉深度和無創(chuàng)局部腦組織氧飽和度(rSO2)的影響尚不明確。本研究旨在探討限制性輸液策略中去甲腎上腺素(NE)和去氧腎上腺素(PHE)對(duì)Narcotrend值(NI)和無創(chuàng)rSO2的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意并備案，所有患者或其授權(quán)代理人簽署知情同意書。選擇擇期行結(jié)腸癌或直腸癌根治術(shù)的患者60例，年齡60～75歲，BMI為18～24 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，心、肺功能均未見明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有嚴(yán)重高血壓病史，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥物，有精神系統(tǒng)疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為NE組和PHE組，每組30例。

1.2 麻醉方法和NI、無創(chuàng)rSO2監(jiān)測(cè)方法 患者常規(guī)禁食、禁飲，入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖、心率、脈搏血氧飽和度(SpO2)等生命體征，行右橈動(dòng)脈穿刺，應(yīng)用飛利浦監(jiān)護(hù)儀MP60監(jiān)測(cè)有創(chuàng)橈動(dòng)脈平均動(dòng)脈壓(MAP)。患者入手術(shù)室即開放外周靜脈輸注乳酸鈉林格液30 min，劑量為5 mL/(kg·h)，其間行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，應(yīng)用飛利浦監(jiān)護(hù)儀MP60監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。按照Narcotrend要求放置3個(gè)專用電極，連接Narcotrend監(jiān)測(cè)儀(MOTOmed，德國)監(jiān)測(cè)NI。另放置2個(gè)電極，應(yīng)用FORE-SIGHT腦氧飽和度監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)無創(chuàng)rSO2，囑患者平臥10 min，監(jiān)測(cè)儀工作正常。麻醉前不常規(guī)使用術(shù)前藥物。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，采用靶控輸注(TCI)泵注丙泊酚，效應(yīng)室靶濃度為3 μg/mL，待患者意識(shí)消失后給予順阿曲庫銨0.15 mg/kg，2 min后行氣管插管，連接麻醉機(jī)，設(shè)定呼吸頻率為10～15 次/min、潮氣量為8～10 mL/kg，維持呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。瑞芬太尼泵注速度為0.3～0.5 μg/(kg·min)。麻醉誘導(dǎo)完成后即刻，NE組靜脈泵注NE 0.01～0.03 μg/(kg·min)，PHE組靜脈泵注PHE 0.1～0.3 μg/(kg·min)。術(shù)中維持患者M(jìn)AP不低于65 mmHg，難以維持血壓穩(wěn)定的患者予以剔除。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于麻醉誘導(dǎo)完成(T0)和麻醉誘導(dǎo)后5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)各時(shí)間點(diǎn)，記錄患者的心率、MAP、CVP、NI和rSO2。所有患者術(shù)畢清醒符合拔除氣管導(dǎo)管指征后送入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACU)。入PACU后30 min進(jìn)行隨訪，患者需回答以下問題：麻醉前的最后一件事情是什么，清醒后第1件事情是什么，是否記得術(shù)中發(fā)生的任何事情。根據(jù)患者的回答判斷其是否出現(xiàn)術(shù)中知曉。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 NE組男17例、女13例，平均年齡為(70.4±4.9)歲，平均BMI為(21.0±1.8) kg/m2，平均術(shù)前血紅蛋白為(115.3±8.5) g/L。PHE組男15例、女15例，平均年齡為(69.4±4.4)歲，平均BMI為(20.4±1.4) kg/m2，平均術(shù)前血紅蛋白為(117.0±9.0) g/L。兩組間上述一般資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)心率、MAP、CVP、NI和rSO2比較 與同組T0時(shí)間點(diǎn)比較，兩組T1至T4時(shí)間點(diǎn)的MAP、CVP、rSO2和T1至T2時(shí)間點(diǎn)的NI均顯著升高(P值均<0.05)。PHE組T1至T4時(shí)間點(diǎn)的MAP、rSO2和T1至T2時(shí)間點(diǎn)的NI均顯著高于NE組同時(shí)間點(diǎn)(P值均<0.05)。兩組組內(nèi)和組間心率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

組別時(shí)間點(diǎn)心率(次/min)MAP(mmHg)CVP(cmH2O)NIrSO2(%)NET076.2±7.864.2±5.84.2±1.037.0±7.757.8±4.0T177.6±8.275.2±6.4①6.8±1.4①42.0±7.6①64.0±3.0①T279.4±11.077.0±7.4①5.9±1.2①44.5±8.5①64.1±3.2①T378.2±8.878.8±6.9①5.5±1.1①38.6±7.965.0±3.4①T477.2±9.875.0±7.8①6.4±1.0①37.0±6.967.0±3.2①PHET077.4±9.463.4±6.24.3±1.236.2±6.259.2±4.2T175.6±10.086.0±8.3①②6.2±1.2①46.4±9.0①②74.0±4.4①②T276.2±8.487.0±8.8①②6.0±1.1①50.2±8.4①②75.2±4.5①②T374.6±8.088.0±7.8①②5.6±1.1①38.2±7.477.0±5.0①②T474.4±7.887.0±9.8①②6.3±1.2①38.0±7.678.4±5.6①②

與同組T0時(shí)間點(diǎn)比較：①P<0.05；與NE組同時(shí)間點(diǎn)比較：②P<0.05

2.3 術(shù)中知曉情況 兩組患者均對(duì)術(shù)中情況無記憶，無術(shù)中知曉發(fā)生。

3 討 論

限制性輸液策略在無條件實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體治療策略[7-8]時(shí)常用于胃腸道手術(shù)和應(yīng)當(dāng)避免過度補(bǔ)液的腎功能不全患者。麻醉中外周血管擴(kuò)張和手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的血管內(nèi)液體向第三間隙轉(zhuǎn)移等因素可導(dǎo)致患者容量相對(duì)不足，在限制性輸液策略中低血壓的發(fā)生率更高。因此，為了維持適當(dāng)?shù)难軓埩?，達(dá)到維持血壓和器官灌注的目的，PHE和NE作為常見的α1腎上腺素能受體激動(dòng)劑被廣泛用于臨床[9]。PHE主要作用于外周血管使其收縮，從而提高循環(huán)阻力，升高血壓，同時(shí)因?yàn)檠獕荷叽碳っ宰呱窠?jīng)而使心率反射性地減慢。NE同時(shí)激動(dòng)α和β1腎上腺素能受體，促使MAP升高。本研究發(fā)現(xiàn)，與NE組相比，PHE組的MAP升高更明顯，這可能是因?yàn)榈刃┝康腜HE收縮血管的效應(yīng)大于NE[10]。

本研究中，兩組患者在PHE和NE泵注過程中MAP和CVP均明顯升高，雖未監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓(ICP)，但丙泊酚等會(huì)導(dǎo)致ICP降低，根據(jù)腦灌注壓(CPP)=MAP-ICP的公式，患者的CPP升高，大腦皮質(zhì)興奮，快波頻率增加，由此可能影響腦電活動(dòng)。Narcotrend的工作原理正是基于腦電活動(dòng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，因此出現(xiàn)NI短時(shí)間增大，這種短時(shí)間麻醉“減淺”的現(xiàn)象在PHE組中更明顯。兩組患者的rSO2均在正常范圍(55%～75%)內(nèi)，rSO2在很大程度上與CPP有關(guān)，rSO2≥75%意味著CPP是充分的，≤55%則表明CPP不充分。根據(jù)本研究結(jié)果可以推測(cè)，NE和PHE均能增加CPP，從而升高rSO2，這有利于維持患者的腦氧代謝，且PHE的效果優(yōu)于NE。需要指出的是，本研究使用的NE和PHE的劑量和泵注時(shí)間不會(huì)對(duì)患者的腎功能產(chǎn)生不利影響[5]，故未對(duì)患者的尿素氮和肌酐進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

本研究采用相同的輸液策略以排除容量負(fù)荷可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生的干擾[11]；采用丙泊酚和瑞芬太尼TCI麻醉，相同的誘導(dǎo)劑量，以排除血藥濃度對(duì)麻醉深度的干擾；患者麻醉誘導(dǎo)后行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg；監(jiān)測(cè)和保持患者的體溫，以避免體溫變化對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生干擾[12]。同時(shí)，所有的監(jiān)測(cè)指標(biāo)均在切皮前采集，以排除術(shù)者操作對(duì)指標(biāo)的影響。由于本研究采用的限制性輸液策略，循環(huán)容量相對(duì)不足，PHE和NE不同的藥理特性和不同的心血管反應(yīng)可能會(huì)造成組織氧代謝的差異，其臨床相關(guān)性有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，等效劑量的NE和PHE均能在限制性輸液中使NI和rSO2短時(shí)間升高，表現(xiàn)為麻醉深度短時(shí)間“減淺”和腦組織氧代謝的改善，且PHE相對(duì)于NE這種表現(xiàn)更為明顯。其機(jī)制除了CPP增加外，與PHE和NE本身的藥理特性是否有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究探討。而NE和PHE這兩種血管活性藥物可能會(huì)導(dǎo)致NI、rSO2升高的現(xiàn)象，需要麻醉科醫(yī)師在臨床應(yīng)用Narcotrend和無創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測(cè)儀時(shí)引起重視。