錢 晨 楊 豐 徐英杰 何 俊 毛奇斌 余居殿 鄭 植

近年來(lái)，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的變化、胃部幽門螺桿菌感染等，中國(guó)胃癌的發(fā)生呈年輕化趨勢(shì)。由于胃癌的早期癥狀不明顯，上腹不適、噯氣等癥狀與胃潰瘍、胃炎等胃部慢性疾病的癥狀相似，易被患者忽略，一旦發(fā)現(xiàn)已處于胃癌進(jìn)展期[1-3]；此時(shí)，以手術(shù)為主的綜合治療成為其主要治療手段[4]。傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)的創(chuàng)傷較大，不利于患者的術(shù)后康復(fù)[5]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)因具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被用于進(jìn)展期胃癌的治療[6]。開腹胃癌根治術(shù)與腹腔鏡胃癌根治術(shù)均可使患者機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)可加重患者術(shù)后免疫功能抑制。目前，腹腔鏡應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌患者的臨床療效及其安全性尚存在爭(zhēng)議。本研究通過(guò)比較兩種手術(shù)方式對(duì)進(jìn)展期胃癌患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和細(xì)胞免疫功能的影響，以期為此類患者選擇合適的手術(shù)方式提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取上海東方肝膽外科醫(yī)院于2014年1月—2018年4月間收治的497例進(jìn)展期胃癌患者，男260例、女237例；年齡35～80歲，平均年齡為(43.0±4.5)歲；腫瘤直徑2～7 cm，平均腫瘤直徑為(4.0±1.2) cm；腫瘤位于胃底和賁門168例，胃體159例，胃竇170例；腫瘤臨床分期為Ⅱ期212例，Ⅲ期285例；行近端胃切除術(shù) 181例，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)179例，全胃切除術(shù)137例。根據(jù)手術(shù)方式將患者分入開腹胃癌根治組(開腹組，248例)和腹腔鏡輔助胃癌根治組(腹腔鏡組，249例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)電子胃鏡和病理學(xué)檢查確診為胃癌；②CT或MRI檢查提示腫瘤已侵犯周圍組織；③均為初診患者，未行放射治療、化學(xué)治療和免疫治療；④具有手術(shù)指征[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腹部手術(shù)史；②合并心、肝、腎等臟器功能障礙；③術(shù)中見腫瘤擴(kuò)散或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④腫瘤直徑>6 cm。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁食、禁水，全身麻醉后行氣管插管。開腹組行開腹胃癌根治術(shù)：患者取平臥位，于上腹部正中作一長(zhǎng)度為20～30 cm的繞臍切口；入腹后經(jīng)探查確定腫瘤位置和漿膜侵犯程度，行淋巴結(jié)清掃，隨后應(yīng)用超聲刀離斷胃周血管，切除網(wǎng)膜，將胃拖出腹腔，切除腫瘤，完成消化道重建，常規(guī)置入引流管。腹腔鏡組行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)：患者取平臥位，建立二氧化碳?xì)飧?，壓力維持于15 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；采用常規(guī)5孔法，于臍下緣穿刺取觀察孔，左側(cè)腋前線肋緣下12 mm穿刺取主操作孔，左、右鎖骨中線肋緣下和右側(cè)腋前線肋緣下穿刺取輔助操作孔；手術(shù)范圍、淋巴結(jié)清掃和手術(shù)順序與開腹組一致。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.3 應(yīng)激反應(yīng)和細(xì)胞免疫功能指標(biāo)檢測(cè) 分別于術(shù)前和術(shù)后第1、7天清晨抽取患者空腹靜脈血4 mL，置入A、B兩管。A管經(jīng)720×g離心10 min，取上清液置于-30 ℃冰箱中待測(cè)；采用ELISA法(試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司)檢測(cè)血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、IL-6、CRP水平。B管應(yīng)用FACSCAlibur型流式細(xì)胞儀(美國(guó)BD公司)檢測(cè)CD4+、CD8+，計(jì)算CD4+/CD8+。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)，包括手術(shù)切口長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間。觀察并比較兩組術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、胸腔積液、腸梗阻、腹腔感染、胃排空紊亂、肺部感染)情況，采用Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)將并發(fā)癥嚴(yán)重程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ級(jí)[8]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組間患者的性別、腫瘤部位、腫瘤臨床分期和手術(shù)類型構(gòu)成，以及年齡和腫瘤直徑的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 腹腔鏡組的手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后排氣時(shí)間均顯著短于開腹組(P值均<0.05)，手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于開腹組(P<0.05)。兩組間淋巴結(jié)清掃數(shù)目的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別N手術(shù)切口長(zhǎng)度(cm)手術(shù)時(shí)間(min)淋巴結(jié)清掃數(shù)目(n)術(shù)后住院時(shí)間(d)術(shù)后排氣時(shí)間(d)開腹24824.01±3.17136.97±17.5113.84±2.7614.92±1.414.86±1.17腹腔鏡24910.06±2.01①163.16±14.82①13.53±2.9511.82±1.32①3.25±1.08①

與開腹組比較：①P<0.05

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 兩組間術(shù)前MDA、SOD、IL-6和CRP水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。兩組術(shù)后第1、7 天的MDA、IL-6、CRP水平均顯著高于同組術(shù)前(P值均<0.05)，SOD水平均顯著低于同組術(shù)前(P值均<0.05)；術(shù)后第7天的MDA、IL-6、CRP水平均顯著低于同組術(shù)后第1天(P值均<0.05)，SOD水平顯著高于同組術(shù)后第1天(P值均<0.05)。腹腔鏡組術(shù)后第1、7天的MDA水平均顯著高于開腹組同時(shí)間(P值均<0.05)，SOD、IL-6和CRP水平均顯著低于開腹組同時(shí)間(P值均<0.05)。見表3。

組別N時(shí)間MDA(mmol/L)SOD(U/mL)IL-6(ng/L)CRP(mg/L)開腹248術(shù)前4.33±1.1888.21±10.257.49±1.3312.72±2.21術(shù)后第1天7.03±1.44①75.26±9.15①39.71±8.81①38.13±8.39①術(shù)后第7天5.08±0.88①②83.27±8.14①②21.80±5.45①②21.65±4.19①②腹腔鏡249術(shù)前4.32±1.0387.97±11.347.51±1.2912.69±3.29術(shù)后第1天9.17±1.12①③63.50±8.40①③28.05±8.03①③29.88±7.43①③術(shù)后第7天5.96±0.92①②③78.51±9.17①②③12.52±4.68①②③16.39±3.15①②③

與同組術(shù)前比較：①P<0.05；與同組術(shù)后第1天比較：②P<0.05；與開腹組同時(shí)間比較：③P<0.05

2.4 兩組細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較 兩組間術(shù)前CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。兩組術(shù)后第1、7天的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均顯著低于同組術(shù)前(P值均<0.05)，腹腔鏡組術(shù)后第7天的CD4+、CD8+均顯著高于同組術(shù)后第1天(P值均<0.05)。腹腔鏡組術(shù)后第1、7天的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均顯著高于開腹組同時(shí)間(P值均<0.05)。見表4。

組別N時(shí)間CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+開腹248術(shù)前42.23±3.7828.54±2.851.48±0.29術(shù)后第1天23.71±4.75①17.56±2.84①1.35±0.32①術(shù)后第7天23.93±4.93①18.04±2.75①1.33±0.21①腹腔鏡249術(shù)前41.67±3.6729.01±2.911.44±0.19術(shù)后第1天28.63±5.78①③20.35±2.65①③1.41±0.14①③術(shù)后第7天35.54±5.13①②③25.78±2.52①②③1.38±0.24①③

與同組術(shù)前比較：①P<0.05；與同組術(shù)后第1天比較：②P<0.05；與開腹組同時(shí)間比較：③P<0.05

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.05%(30/249)，顯著低于開腹組的18.55%(46/248，P<0.05)，見表5。開腹組Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)Ⅰ級(jí)13例(5.24%)、Ⅱ級(jí)10例(4.03%)、Ⅲa級(jí)8例(3.23%)、Ⅲb級(jí)10例(4.03%)、Ⅳ級(jí)4例(1.61%)、Ⅴ級(jí)1例(0.40%)，腹腔鏡組Ⅰ級(jí)12例(4.82%)、Ⅱ級(jí)9例(3.61%)、Ⅲa級(jí)5例(2.01%)、Ⅲb級(jí)3例(1.20%)、Ⅳ級(jí)1例(0.40%)、Ⅴ級(jí)0例。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 [n(%)]

3 討 論

胃癌作為臨床上常見的惡性腫瘤，起病隱匿，易轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，預(yù)后極差[9-10]。胃癌根治術(shù)是治療胃癌的主要方法，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，對(duì)于免疫力低下的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大[11-12]。隨著微創(chuàng)外科領(lǐng)域的發(fā)展，早期胃癌患者行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的療效已逐漸被認(rèn)可[13-14]，但腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)能否取代傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌尚需大樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的操作技術(shù)難度較大，主要為能否充分切除腫瘤原發(fā)灶和受侵犯的周圍組織，確保足夠的切緣，以及能否徹底清掃淋巴結(jié)[15-16]。此外，由手術(shù)創(chuàng)傷引起的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和消化道重建后的影響，可進(jìn)一步增加患者的營(yíng)養(yǎng)損耗，導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生細(xì)胞免疫功能抑制，可能為腫瘤擴(kuò)散提供機(jī)會(huì)，故圍術(shù)期應(yīng)盡可能減少患者應(yīng)激反應(yīng)、細(xì)胞免疫功能抑制的發(fā)生[17-18]。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌轉(zhuǎn)移的重要途徑之一，徹底清掃淋巴結(jié)是保證胃癌患者手術(shù)成功的關(guān)鍵[19-20]。本研究結(jié)果顯示，兩組間患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清除效果與開腹手術(shù)相似。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組的手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后排氣時(shí)間均顯著短于開腹組，其原因?yàn)楦骨荤R手術(shù)切口小，視野清晰，可徹底顯露病灶，使手術(shù)過(guò)程順利進(jìn)行，且患者術(shù)后恢復(fù)快，從而縮短了住院時(shí)間[21-22]；而腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于開腹組，與馬沛[23]的研究結(jié)果不同，可能是由于術(shù)者對(duì)腹腔鏡技術(shù)的掌握程度不一致，且研究樣本量存在差異所致。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后第1、7天的MDA、IL-6、CRP水平均顯著高于同組術(shù)前，SOD水平均顯著低于同組術(shù)前；術(shù)后第7天的MDA、IL-6、CRP水平均顯著低于同組術(shù)后第1天，SOD水平顯著高于同組術(shù)后第1天；表明兩組術(shù)后機(jī)體均產(chǎn)生炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)。腹腔鏡組術(shù)后第1、7天的MDA水平均顯著高于開腹組同時(shí)間，SOD、IL-6和CRP水平均顯著低于開腹組同時(shí)間。結(jié)果表明，與開腹胃癌根治術(shù)相比，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)可有效改善患者的炎性應(yīng)激反應(yīng)，但其改善患者氧化應(yīng)激反應(yīng)的效果并不明顯。分析其原因：IL-6屬于常見的促炎細(xì)胞因子，CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其水平主要反映機(jī)體創(chuàng)傷程度，而腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)可有效減少患者機(jī)體損傷，故其改善炎性應(yīng)激反應(yīng)的效果優(yōu)于開腹胃癌根治術(shù)[24-25]；氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)MDA改善不明顯，這可能是由于腹腔鏡下操作對(duì)術(shù)者的要求更高，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，使機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)；此外，腹腔鏡需在氣腹?fàn)顟B(tài)下操作，二氧化碳被吸收入血，導(dǎo)致機(jī)體處于細(xì)胞缺氧狀態(tài)，低氧引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境呼吸鏈紊亂，使機(jī)體氧化-還原反應(yīng)失衡，從而加重機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)[26-28]。上述結(jié)果均表明，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)可在一定程度上減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少應(yīng)激反應(yīng)因子對(duì)器官的損害，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

在細(xì)胞免疫功能方面，劉險(xiǎn)峰等[29]認(rèn)為，胃癌手術(shù)患者術(shù)后可發(fā)生細(xì)胞免疫功能抑制或下降，對(duì)術(shù)后感染和腫瘤細(xì)胞遷移種植的控制極為不利。Luo等[30]的研究結(jié)果表明，細(xì)胞免疫功能對(duì)于阻止術(shù)后腫瘤的轉(zhuǎn)移和播散，以及減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后第1、7天的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均顯著低于同組術(shù)前，表明兩組患者術(shù)后細(xì)胞免疫功能均被抑制；腹腔鏡組術(shù)后第1、7天的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均顯著高于開腹組同時(shí)間，表明腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)可顯著改善細(xì)胞免疫抑制效果。本研究結(jié)果與易守勤等[31]的研究結(jié)果基本一致。分析其原因可能與腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小、患者的應(yīng)激反應(yīng)較輕、機(jī)體免疫力得以迅速恢復(fù)有關(guān)[32-33]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹組，其原因?yàn)楦骨荤R輔助胃癌根治術(shù)對(duì)患者細(xì)胞免疫功能穩(wěn)定性的影響小，細(xì)胞免疫功能可對(duì)機(jī)體起到保護(hù)作用，從而有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[34-35]。

綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)可有效改善圍術(shù)期指標(biāo)，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞免疫功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者術(shù)后恢復(fù)。