陸 毅，凌 娟，元 麗，莫詩文，歐梅芳

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

復(fù)雜性腎結(jié)石指的是直徑＞25 mm的結(jié)石，具有較為復(fù)雜的結(jié)構(gòu)?；颊吆苋菀壮霈F(xiàn)疼痛感，生活質(zhì)量受到影響。其手術(shù)治療一直是泌尿外科較為棘手的問題[1]。PCNL術(shù)具有具有創(chuàng)傷小、安全高效和恢復(fù)快、易被病人接受等優(yōu)點。而Ⅰ期多通道碎石取石術(shù)無需多次手術(shù)就能完全取凈結(jié)石，但是對專科技術(shù)要求高，護理難度大。具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例60例，其中男35例，女25例，年齡16～66歲（平均35歲），中位年齡45歲。腎多發(fā)性結(jié)石39例（結(jié)石大小2.1cm×1.5cm～5cm×6.8cm），腎鹿角狀結(jié)石21例；合并泌尿系感染30例，合并高血壓30例，合并糖尿病25例，合并腎功能不全20例，合并嚴(yán)重貧血5例。術(shù)前常規(guī)做泌尿系彩超及KUB+IVP檢查，年紀(jì)大或腎功能不全患者，可進一步行雙腎CT或CTU檢查。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)術(shù)前檢查外，有感染患者術(shù)前3天用抗生素控制感染，有高血壓、糖尿病患者必須把血壓、血糖控制在能接受手術(shù)的安全范圍，必要時請?？茣\及麻醉科行術(shù)前評估。指定專人護理，初步指定個性化護理方案。

1.3 器械準(zhǔn)備及手術(shù)方法

采用德國 Karl Storz GmbH & Co. KG 公司生產(chǎn)的經(jīng)皮腎鏡，湖南康翔醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的輸尿管硬鏡，北京匯福康醫(yī)療技術(shù)有限公司生產(chǎn)的超聲氣壓彈道碎石系統(tǒng)。采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，先取截石位，先行患側(cè)輸尿管逆行插管至腎盂，持續(xù)生理鹽水滴注進行人工腎盂給水。在十二肋緣下腋后線與肩胛下角線之間的區(qū)域進行穿刺。在B超引導(dǎo)下用穿刺針穿刺進入腎內(nèi)，拔出針芯后有尿液流出，證實穿刺成功置入的斑馬導(dǎo)絲，用F8～F18筋膜擴張器逐級擴張，再換金屬套管進一步擴張至F21，置入鏡鞘，進鏡觀察找到結(jié)石。用瑞士EMS公司第四代超聲/彈道碎石系統(tǒng)處理結(jié)石，先用彈道將結(jié)石逐一擊碎，再用超聲接負(fù)壓器將碎石進一步擊碎吸出體外。通過改變腎鏡Trocar的方向角和深度可觀察大部分腎盞內(nèi)，了解有無大結(jié)石殘留；再用B超進一步證實殘留結(jié)石的位置，進行第二個碎石通道建立。如必要在進行第三、第四個通道碎石。直到用B超檢查未在發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留或患者術(shù)中情況不宜再繼續(xù)進行手術(shù)為止，結(jié)束手術(shù)。腎鏡下順行插入F6雙“J”管，從尿道口拔出輸尿管導(dǎo)管，留置F18-F20腎造瘺管，視情況夾閉或開放腎造瘺管。術(shù)后7天行Ⅱ期取石，雙“J”管術(shù)后1個月左右拔出。

1.4 結(jié)果

1.4.1 本組60例順利完成B超定位下Ⅰ期多通道手術(shù)，其中42例患者采用雙通道碎石，12例患者采用3通道碎石，6例患者采用4通道碎石。術(shù)后復(fù)查KUB，在60例完成Ⅰ期手術(shù)患者中，有50例完全取凈結(jié)石，一次性清除率達83%，8例在因結(jié)石鑄型出現(xiàn)1.5-2.0cm結(jié)石殘留，一周后行Ⅱ二期手術(shù)或ESWL治療排石取石。2例患者在術(shù)后7天左右出現(xiàn)較明顯肉眼血尿，予保守治療好轉(zhuǎn)。1例患者術(shù)后出現(xiàn)氣胸，行胸腔閉式引流后好轉(zhuǎn)。無其他嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.4.2 與同期60例采用B超引導(dǎo)下常規(guī)通道皮腎穿刺造瘺碎石取石術(shù)治療對比

結(jié)果 n住院時間（d） 凈石率 術(shù)后出血發(fā)生率住院費用(萬元)Ⅰ期多通道組 60 15±3 50（83.33） 2（0.033） 1.87±0.35常規(guī)通道組 60 25±3 52（86.66） 3（0.05） 3.15±0.41 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2 護理措施

2.1 入院時護理 患者入院后強調(diào)個性化護理，在條件允許的情況下，盡量滿足患者的一些合理要求，比如床位安排等。

2.2 術(shù)前護理

2.2.1 心理護理：護理人員必須與主管醫(yī)生交流患者病情，積極參加術(shù)前討論，護理人員需加強與患者的溝通交流，耐心講解手術(shù)的優(yōu)越性，告知手術(shù)前后的注意事項，給予科學(xué)的解答和宣傳；護理人員向患者列舉成功案例，增強信心[2]。

2.2.2 體位訓(xùn)練：患者在術(shù)中首先要采取截石位插管，醫(yī)生會根據(jù)病人具體的情況決定采取俯臥位或側(cè)臥位的手術(shù)體位。最好術(shù)前與主刀醫(yī)生了解術(shù)中可能體位，以便做針對性訓(xùn)練。

2.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)行X線腹部平片及靜脈腎盂造影檢查，確定結(jié)石部位、大小、形狀、腎盂擴張及腎臟積水程度。做好備皮、皮試、交叉配血、清腸等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備[3]。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 床邊交接：護理人員第一時間與麻醉師及手術(shù)醫(yī)師交流，了解患者術(shù)中麻醉及手術(shù)情況。為下一步術(shù)后全面整體護理做好貯備。

2.3.2 觀察病情變化并進行護理評估：術(shù)后去枕平臥6h，全麻做好清醒前的護理，若術(shù)后出現(xiàn)異常現(xiàn)象應(yīng)及時報告主治醫(yī)生進行處理。

2.3.3 腎造瘺管的護理。注意觀察腎造瘺管內(nèi)引流液的量、顏色、性質(zhì)，并做好記錄，一般患者術(shù)后腎造瘺管夾閉1～2h，可起到較好的止血作用。患者術(shù)后應(yīng)囑其臥床2～3天或尿液變清方可下床活動。

2.3.4 導(dǎo)尿管的護理 保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞等造成引流不暢。保持尿道口清潔，每日行外陰擦洗2次；每日更換集尿袋1次，及時傾倒尿液并記錄尿量，集尿袋及引流位置應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，防止尿液反流造成逆行感染。每日行膀胱沖洗2次。每周更換導(dǎo)尿管1次。每周做尿常規(guī)檢查1次。鼓勵病人多飲水，并協(xié)助更換臥位。

2.3.5 雙J管的護理 一般患者均帶管出院，出院前交待患者平時不做劇烈活動，如出現(xiàn)輕微血尿，不必緊張，多飲水即可，如出血較多，及時到醫(yī)院就診。患者回來拔管前，最好做電話隨訪，了解目前的情況，并提醒患者及時來拔管，避免遺忘引發(fā)其他并發(fā)癥。

2.4 并發(fā)癥的觀察和護理

2.5.1 感染，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生率9.8%[4]。主要表現(xiàn)術(shù)后持續(xù)高熱（38.6℃～40.2℃），血像偏高等；首先予艾爾降溫貼貼額，冰凍輸液、冰敷大動脈，復(fù)方氨基比林肌注，本組17例術(shù)后高熱，經(jīng)抗炎治療后癥狀緩解；如發(fā)熱未能控制，患者出現(xiàn)胸悶、氣促、血氧飽和度降低等情況，要考慮感染性休克的可能，及時報告醫(yī)師，給予氣管插管上呼吸機等處理；對于老年病人，手術(shù)時間較長，術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾患等病人，必須加強術(shù)后的觀察，重點護理。

2.5.2 出血:出血是PCNL術(shù)最常見、也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]，及時發(fā)現(xiàn)出血，及早處理效果比較好，可避免嚴(yán)重的后果。

2.5.3 胸膜損傷:術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的呼吸情況，有無胸痛、呼吸困難，及時報告醫(yī)師，必要時予胸腔閉式引流，本組1例術(shù)后2天出現(xiàn)呼吸困難，吸氧不能緩解，行床邊B超檢查后發(fā)現(xiàn)有胸腔積液，請胸腔穿刺后行胸腔閉式引流胸痛、呼吸困難，立即通知醫(yī)生予床邊攝片，提示有胸水，請胸外科醫(yī)生予胸腔閉式引流，吸氧，半臥位休息，經(jīng)積極處理后有明顯好轉(zhuǎn)，呼吸維持平穩(wěn)[6]。

2.5.4 尿漏，預(yù)防感染,加強基礎(chǔ)護理。

2.6 出院指導(dǎo)

調(diào)節(jié)飲食，減少攝入與結(jié)石有關(guān)的食物，避免食譜過分單一。術(shù)后應(yīng)從輕度活動開始，逐漸增加活動量，活動時要注意使手術(shù)切口部位均勻著力。應(yīng)多飲水，以每日1500—2000毫升為宜，也可多食水果，服用磁化水能干擾尿內(nèi)成石因素對預(yù)防結(jié)石形成有作用[6]。

3 討 論

對于很多復(fù)雜性腎結(jié)石，考慮到嚴(yán)重出血及感染的風(fēng)險，既往要想將結(jié)石取凈，一般均要進行分期多次手術(shù)，本院泌尿外科近年來采?、衿诙鄠€穿刺造瘺通道取石手術(shù)，同過去的分Ⅱ期或III期單一通道取石手術(shù)相比，Ⅰ期多個穿刺造瘺通道取石手術(shù)，大大的縮短了住院時間及減少住院費用[7]。護理上觀念也要隨著改變。提升護理質(zhì)量對促進患者術(shù)后的恢復(fù)具有重要意義，而護理觀念的轉(zhuǎn)變是提升護理質(zhì)量的基礎(chǔ)[8]。因此做好護理人員護理觀念的轉(zhuǎn)變工作具有重要意義。