李偉學(xué)，田宋君*，詹爭明，林先盛

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

目前，胃食管反流?。℅ERD）的主要抗反流外科手術(shù)為toupet 胃底折疊術(shù)，而Stretta 射頻治療屬于新型術(shù)式，仍處于初步推廣階段，二者已被證明在控制GERD 方面是較為有效和安全的微創(chuàng)手術(shù)，但很少有研究比較toupet 胃底折疊術(shù)和Stretta 射頻治療之間的療效。本研究比較了接受Stretta 射頻治療和toupet胃底折疊術(shù)的GERD 患者食管pH 及壓力，并評(píng)估了這兩種治療方式在控制GERD 相關(guān)食管外癥狀方面的療效及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。

胃食管反流?。℅ERD）是指胃食管腔因過度接觸（或暴露于）胃液而引起的胃食管反流和食管黏膜損傷的總稱，該病好發(fā)于40～60 歲男性，其典型癥狀為胃灼熱和反流［1］。隨著生活水平的提高、人們飲食習(xí)慣的改變，我國GERD 的發(fā)病率居高不下且呈逐年上升趨勢［2-3］。由于該病起病及進(jìn)展緩慢，易被忽視，致使大量患者就診時(shí)出現(xiàn)食管狹窄、非心源性胸痛、哮喘甚至吸入性肺炎等不良后果，藥物治療難以奏效，故既往嚴(yán)重的或頑固性GERD 需行外科手術(shù)治療［4］。目前，針對(duì)GERD的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為toupet 胃底折疊術(shù)［5］，但其易造成腹脹、GERD 復(fù)發(fā)或并發(fā)胃潰瘍等后果［6］。而近十余年來，隨著微創(chuàng)治療水平的進(jìn)步，Stretta 射頻治療被越來越多地應(yīng)用于頑固性GERD 的治療［7］。Stretta 射頻治療可能在確保肌層和黏膜不受損傷方面更為安全，但與傳統(tǒng)toupet 胃底折疊術(shù)相比抗反流效果較差［8］，因既往研究未深入比較兩種治療方式效果，尚未達(dá)成共識(shí)究竟何種治療方式更好。因此，本研究探討Stretta 射頻治療和toupet 胃底折疊術(shù)對(duì)于GERD 的治療效果和患者預(yù)后情況，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年1月—2016年1月于武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院確診為GERD 并行toupet 胃底折疊術(shù)或Stretta 射頻治療的患者118 例為研究對(duì)象。其中行toupet 胃底折疊術(shù)者73 例（toupet 胃底折疊術(shù)組），行Stretta 射頻治療者45 例（Stretta 射頻治療組）。本研究獲武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院倫理審查批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署有關(guān)知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)胃鏡診斷，24 h 食管pH 監(jiān)測、食管測壓呈陽性即為GERD。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲；（2）有反酸、胸骨后痛、咽部異物感等臨床表現(xiàn)；（3）未發(fā)生Barrett 食管及食管狹窄等不良后果；（4）具有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急性心力衰竭、心源性休克及其他重要臟器疾?。唬?）既往行其他胸外科手術(shù)；（3）3 d 內(nèi)使用過影響胃酸分泌及胃腸動(dòng)力的藥物；（4）患有腐蝕性食管炎。

1.4 治療方式

1.4.1 toupet 胃底折疊術(shù) 常規(guī)消毒鋪單，開腹后游離腹段食管，而后在其后方將左、右膈肌腳縫合1～2針，關(guān)閉食管裂孔。食管與最上面第1 針縫線間應(yīng)有1 cm 的間隙，以保證食管通暢性，最后在食管下段構(gòu)建270°胃底折疊，并分別于胃底與食管兩側(cè)固定2～3 針。

1.4.2 Stretta 射頻治療 采用美國Stretta 微量射頻治療儀及Stretta 射頻治療導(dǎo)管（北京康聯(lián)醫(yī)用設(shè)備有限公司）進(jìn)行Stretta 射頻治療。幫助患者擺好體位，囑患者服用利多卡因凝膠；于患者背部粘貼Stretta 射頻治療儀電極片；調(diào)試Stretta 導(dǎo)管冷卻水及負(fù)壓吸引器系統(tǒng)，保證其通暢；經(jīng)圖文系統(tǒng)輸入患者信息，與術(shù)者配合進(jìn)入胃鏡并采集治療前的賁門圖像；測量齒狀線距門齒距離，經(jīng)胃鏡插入導(dǎo)絲并留置，隨后撤出胃鏡；Stretta 導(dǎo)管前端涂抹硅油沿導(dǎo)絲進(jìn)入食管，距齒狀線上1 cm 處撤出導(dǎo)絲并開始治療；觀察術(shù)中患者生命體征，注意是否有反流情況，保持患者呼吸道通暢并維持治療體位的穩(wěn)定；詳細(xì)記錄術(shù)中每個(gè)操作層面的治療情況，及時(shí)提醒術(shù)者及麻醉師操作時(shí)間；觀察冷卻水是否循環(huán)通暢，Stretta射頻治療儀是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常；觀察各引流管道的通暢在位情況及時(shí)吸引出胃內(nèi)積液以免引起嗆咳、窒息、喉頭痙攣、低氧血癥；治療結(jié)束再次行胃鏡檢查，評(píng)測手術(shù)治療情況并采集治療后圖像。

1.5 隨訪 本研究自2016年3月開始進(jìn)行為期6 個(gè)月的隨訪，首次隨訪為治療結(jié)束2 個(gè)月后，而后每月隨訪1 次，末次隨訪時(shí)間為2016年9月。終點(diǎn)事件為患者因GERD 并發(fā)癥而死亡。刪失定義為患者失訪、拒絕訪問、中途退出、死于其他與研究無關(guān)的原因?；颊呷朐寒?dāng)日記錄資料為基線資料，最后1 次隨訪記錄為隨訪 結(jié)果。

1.6 觀察指標(biāo) 隨訪結(jié)束后，分析兩組患者的基線資料，治療前、治療后6 個(gè)月反流情況，治療前、治療后2 個(gè)月、治療后6 個(gè)月DeMeester 計(jì)分、食管下括約?。↙ES）壓力，疾病轉(zhuǎn)歸。其中基線資料包括性別、年齡、GERD 家族史、共患疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、糖尿病），反流情況包括反流時(shí)間、反流次數(shù)、酸反流時(shí)間百分比。采用便攜式食管pH 監(jiān)測儀（美國GIVEN 公司）行24 h 食管pH 監(jiān)測，具體操作方法是將經(jīng)緩沖液（pH分別為7.01 和1.07）校準(zhǔn)的pH 電極自鼻腔插入，電極置于LES 上方5 cm 處，觀察患者無惡心嘔吐后固定電極于鼻，記錄患者三餐、立位及臥位食管pH。禁酸、甜、刺激飲食，24 h 后記錄自動(dòng)停止，進(jìn)行計(jì)算機(jī)分析，記錄DeMeester 計(jì)分。DeMeester 計(jì)分是參考DeMeester及Johnson 計(jì)分系統(tǒng)［9］，經(jīng)計(jì)算機(jī)軟件分析pH 圖形得出的綜合諸參數(shù)計(jì)算的酸反流計(jì)分，以DeMeester 計(jì)分＞14.7 分為陽性。LES 壓力采用XDJ-S8S 型消化道壓力檢測儀（合肥凱利光電科技有限公司）進(jìn)行檢測，患者檢查前3 d 均停用可能影響食管運(yùn)動(dòng)功能及胃酸分泌的藥物，如抗膽堿酯酶藥物及制酸劑等。禁食4～6 h，用常規(guī)方法行食管各部位壓力測定。疾病轉(zhuǎn)歸分為預(yù)后良好和預(yù)后不良，預(yù)后不良包括吞咽困難、腹脹、腹瀉、慢性疼痛、GERD 復(fù)發(fā)或因GERD 嚴(yán)重并發(fā)癥死亡。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's 確切概率法；采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，采用Log-rank 檢驗(yàn)進(jìn)行比較；預(yù)后不良影響因素分析采用逐步多因素Cox 比例回歸分析（α入=0.05，α出=0.01）。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 隨訪結(jié)束時(shí)，toupet 胃底折疊術(shù)組失訪3 例，Stretta 射頻治療組失訪2 例，最終共113 例患者納入本研究。

2.2 兩組基線資料比較 兩組性別、年齡、GERD 家族史發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、冠心病發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 兩組治療前、治療后6 個(gè)月反流情況比較 兩組治療前、治療后6 個(gè)月反流時(shí)間、反流次數(shù)、酸反流時(shí)間百分比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.4 兩組治療前、治療后2 個(gè)月、治療后6 個(gè)月DeMeester 計(jì)分、LES 壓力比較 治療方式與時(shí)間在DeMeester 計(jì)分、LES 壓力上存在交互作用（P＜0.05），治療方式、時(shí)間在DeMeester 計(jì)分、LES 壓力上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。Stretta 射頻治療組治療后6 個(gè)月DeMeester 計(jì)分低于toupet 胃底折疊術(shù)組，LES 壓力高于toupet 胃底折疊術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.5 兩組疾病轉(zhuǎn)歸情況 toupet 胃底折疊術(shù)組預(yù)后不良發(fā)生率為24.3%（17/70）；Stretta 射頻治療組預(yù)后不良發(fā)生率為14.0%（6/43）。兩組吞咽困難、腹脹、腹瀉、慢性疼痛、GERD 復(fù)發(fā)、因GERD 嚴(yán)重并發(fā)癥死亡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。兩組生存曲線比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.155，P=0.694，見圖1）。

2.6 預(yù)后不良影響因素的多因素Cox 比例回歸分析 分別以toupet 胃底折疊術(shù)組和Stretta 射頻治療組的疾病轉(zhuǎn)歸為因變量（賦值：預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1），以治療后6 個(gè)月反流時(shí)間、反流次數(shù)、酸反流時(shí)間百分比、DeMeester 計(jì)分、LES 壓力為自變量（賦值均為實(shí)測值），進(jìn)行多因素Cox 比例回歸分析，結(jié)果顯示，治療后6 個(gè)月反流次數(shù)〔RR=1.202，95%CI（1.729，3.981），P=0.031〕、DeMeester 計(jì)分〔RR=1.567，95%CI（1.132，2.170），P=0.001〕、LES 壓力〔RR=1.302，95%CI（1.809，2.096），P=0.037〕是toupet 胃底折疊術(shù)組患者預(yù)后不良的影響因素（見表5），治療后6 個(gè)月反流次數(shù)〔RR=1.583，95%CI（1.168，2.145），P=0.022〕、DeMeester 計(jì)分〔RR=1.792，95%CI（1.422，2.258），P=0.004〕、LES 壓力〔RR=1.653，95%CI（1.365，4.477），P=0.015〕是Stretta 射頻治療組患者預(yù)后不良的影響因素（見表6）。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

表2 兩組治療前、治療后6 個(gè)月反流情況比較（±s）Table 2 Comparison of reflux between the two groups before treatment and 6 months after treatment

表2 兩組治療前、治療后6 個(gè)月反流情況比較（±s）Table 2 Comparison of reflux between the two groups before treatment and 6 months after treatment

組別例數(shù)反流時(shí)間（h）反流次數(shù)（h）酸反流時(shí)間百分比（%）治療前治療后6 個(gè)月治療前治療后6 個(gè)月治療前治療后6 個(gè)月toupet 胃底折疊術(shù)組702.5±2.01.9±1.6123.4±84.532.7±20.29.6±9.06.8±5.1 Stretta 射頻治療組433.1±1.92.2±1.9131.6±79.536.2±22.810.1±8.67.9±6.5 t 值1.5780.9000.5120.8510.2921.001 P 值0.1170.3700.6100.3960.7710.319

表3 兩組治療前、治療后2 個(gè)月、治療后6 個(gè)月DeMeester 計(jì)分、LES 壓力比較（±s）Table 3 Comparison of DeMeester scores and LES pressure before treatment，2 months and 6 months after treatment

表3 兩組治療前、治療后2 個(gè)月、治療后6 個(gè)月DeMeester 計(jì)分、LES 壓力比較（±s）Table 3 Comparison of DeMeester scores and LES pressure before treatment，2 months and 6 months after treatment

注：LES=食管下括約?。慌ctoupet 胃底折疊術(shù)組比較，aP＜0.05

組別例數(shù)DeMeester 計(jì)分（分）LES 壓力（mm Hg）治療前治療后2 個(gè)月治療后6 個(gè)月治療前治療后2 個(gè)月治療后6 個(gè)月toupet 胃底折疊術(shù)組7027.3±24.111.0±10.17.6±6.47.7±7.211.0±5.012.8±6.1 Stretta 射頻治療組4328.6±23.211.9±10.38.1±7.0a8.0±7.610.2±7.012.0±6.1a F 值F交互=16.564，F(xiàn)組間=3.782，F(xiàn)時(shí)間=16.380F交互=3.547，F(xiàn)組間=9.546，F(xiàn)時(shí)間=11.386 P 值P交互＜0.001，P組間=0.014，P時(shí)間＜0.001P交互=0.025，P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001

表4 兩組預(yù)后不良情況比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of poor prognosis between the two groups

圖1 兩組生存曲線比較Figure 1 Comparison of survival curves between the two groups

表5 toupet 胃底折疊術(shù)組預(yù)后影響因素的多因素Cox 比例回歸分析Table 5 Multivariate Cox proportional regression analysis of prognostic influential factors in toupet fundoplication group

表6 Stretta 射頻治療組預(yù)后影響因素的多因素Cox 比例回歸分析Table 6 Multivariate Cox proportional regression analysis of prognostic influential factors in Stretta radiofrequency group

3 討論

GERD 作為常見的消化內(nèi)科疾病，典型癥狀為胃灼熱和反流，好發(fā)于40～60 歲男性［10］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在有癥狀的胃食管反流患者中，其食管外癥狀（肺炎、哮喘、支氣管炎等）的發(fā)生率顯著增加。GERD 已被證實(shí)是慢性咳嗽的三大主要原因之一，占所有病例的20%左右，我國患病率為3.1%，該比例仍在持續(xù)上升［11］。由于疾病病程長、癥狀反復(fù)等特點(diǎn)，嚴(yán)重降低了患者生活質(zhì)量，因此GERD 被視為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題，也是現(xiàn)階段消化科工作的重點(diǎn)和熱點(diǎn)之一。近10余年，臨床已有了針對(duì)GERD 治療的多種方案，并隨著對(duì)GERD 發(fā)病機(jī)制的深入研究而不斷更新和改進(jìn)治療方案。其中，質(zhì)子泵抑制劑（PPI）療法以起效快、治療較為徹底等優(yōu)勢成為GERD 的主要治療方案，但斷藥后的高復(fù)發(fā)率以及長期服藥的依從性問題給患者帶來的負(fù)擔(dān)不可忽視［12］。一項(xiàng)國外的隨訪研究顯示，大多數(shù)慢性GERD 患者在接受藥物治療2年后出現(xiàn)癥狀改善［13］。然而，臨床經(jīng)驗(yàn)表明，即使每天服用PPI，20%～30%的GERD 患者仍然存在持續(xù)的反流癥狀，因此，對(duì)于不愿意終身攝入藥物或有食管外表現(xiàn)的患者，應(yīng)考慮手術(shù)和Stretta 射頻治療［14］。多項(xiàng)研究表明，與腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)相比，腹腔鏡toupet 胃底折疊術(shù)組對(duì)癥狀緩解更為有效，且術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低［15］。而近年關(guān)于Stretta 射頻治療的研究則揭示了其在GERD 癥狀和患者生活質(zhì)量方面的改善作用，同時(shí)提示與傳統(tǒng)術(shù)式toupet 胃底折疊術(shù)組相比其可能具有更好的療效和安全性［16］。然而關(guān)于兩種治療方式的治療效果及長期隨訪結(jié)局尚未有研究闡述，因此本研究通過對(duì)比行Stretta 射頻治療或toupet 胃底折疊術(shù)GERD 患者的臨床資料，對(duì)比兩種治療方式的臨床價(jià)值。

在確認(rèn)兩組間基線資料無明顯差異后，本研究組進(jìn)一步對(duì)比兩組治療前、治療后6 個(gè)月反流情況，結(jié)果顯示，兩組治療前、治療后6 個(gè)月反流時(shí)間、反流次數(shù)、酸反流時(shí)間百分比無差異，說明Stretta 射頻治療在近期治療效果方面與傳統(tǒng)toupet 胃底折疊術(shù)相當(dāng)。HU 等［17］的研究顯示，Stretta 射頻治療可以改善LES 的反流屏障，并減少因括約肌附近的迷走神經(jīng)傳入纖維的消融或解剖而發(fā)生的短暫LES 松弛。同樣，toupet 胃底折疊術(shù)可通過降低酸暴露和增加LES 壓力改善癥狀［18］，這可能是二者短期效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因之一，但仍需考慮誤差作用。

進(jìn)一步分析兩組治療前、治療后2 個(gè)月、治療后6 個(gè)月DeMeester 計(jì)分、LES 壓力，以反映患者術(shù)后改善情況，結(jié)果顯示，治療方式與時(shí)間在DeMeester計(jì)分、LES 壓力上存在交互作用，治療方式、時(shí)間在DeMeester 計(jì)分、LES 壓力上主效應(yīng)顯著；Stretta 射頻治療組治療后6 個(gè)月DeMeester 計(jì)分低于toupet 胃底折疊術(shù)組，LES 壓力高于toupet 胃底折疊術(shù)組；提示Stretta射頻治療可能在降低DeMeester 計(jì)分方面的作用更加明顯，此外，Stretta 射頻治療比toupet 胃底折疊術(shù)可能更能改善GERD 患者的食管內(nèi)壓力。

本研究結(jié)果顯示，toupet 胃底折疊術(shù)組預(yù)后不良發(fā)生率為24.3%，Stretta 射頻治療組預(yù)后不良發(fā)生率為14.0%。兩組吞咽困難、腹脹、腹瀉、慢性疼痛、GERD 復(fù)發(fā)、因GERD 嚴(yán)重并發(fā)癥死亡發(fā)生率、生存曲線比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示Stretta 射頻治療GERD 患者的遠(yuǎn)期預(yù)后與toupet 胃底折疊術(shù)相當(dāng)。為進(jìn)一步探索兩組患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，并分析其影響程度，本研究進(jìn)行了預(yù)后不良影響因素的多因素Cox 比例回歸分析，結(jié)果顯示，反流次數(shù)、DeMeester 計(jì)分、LES 壓力是toupet 胃底折疊術(shù)組、Stretta 射頻治療組患者預(yù)后不良的影響因素。兩種治療方式預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素一致，可能與二者作用方式、治療目的有關(guān)，二者均能有效降低GERD 相關(guān)的食管外癥狀的頻率和嚴(yán)重程度，減少PPI 用量。本研究結(jié)果亦提示患者反流次數(shù)、DcMeester計(jì)分以及LES 壓力與其預(yù)后不良可能存在聯(lián)系，建議患者術(shù)后定期檢測，綜合DcMeester 計(jì)分、LES 壓力及自身癥狀評(píng)估遠(yuǎn)期治療效果。

然而，本研究尚有不足，如研究對(duì)象較少、納入的不良反應(yīng)種類及預(yù)后影響因素較單一，因此，筆者將在日后的研究中納入更多的研究對(duì)象及臨床資料，以更好地驗(yàn)證本研究結(jié)論。

綜上所述，與傳統(tǒng)toupet 胃底折疊術(shù)相比，Stretta射頻治療在不增加預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的情況下，同樣能夠明顯改善GERD 患者食管內(nèi)pH 及壓力，有望進(jìn)一步廣泛應(yīng)用于臨床作為頑固性GERD 的有效治療方式。