左麗婷，張海蓉，陳建，楊子云，何佳薇，張景麗，李若暢

重癥急性胰腺炎（SAP）是指急性胰腺炎（AP）伴有持續(xù)（＞48 h）的器官功能衰竭［1］，病程進(jìn)展快、病死率高，因此早期預(yù)測(cè)和正確評(píng)估AP 的嚴(yán)重程度有重要意義。目前臨床上常用的AP 評(píng)分系統(tǒng)需要檢查的項(xiàng)目多、費(fèi)用高，臨床使用繁瑣，且完善評(píng)分需48 h，無(wú)法應(yīng)用于早期評(píng)估。

研究顯示，胸腔積液（PE）比Ranson 評(píng)分、急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE-Ⅱ）評(píng)分能更準(zhǔn)確地反映AP 患者的病情嚴(yán)重程度，可作為較好的早期預(yù)測(cè)SAP 的指標(biāo)［2-3］。洪鐘時(shí)等［4］報(bào)道SAP 患者PE 發(fā)生率高達(dá)74.8%。AP 嚴(yán)重程度與PE 密切相關(guān)，但是對(duì)于AP 并發(fā)PE 的危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)學(xué)者研究的極少。本文旨在分析AP 并發(fā)PE 的影響因素，以期能夠早期對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行良好把握，對(duì)可控因素盡早積極干預(yù)，進(jìn)而降低其發(fā)展為SAP 的概率并改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月—2017年12月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科病歷資料完整且行胸部影像學(xué)檢查的AP 住院患者326 例。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）AP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度分級(jí)：符合《急性胰腺炎診治指南（2014）》［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度分級(jí)。（2）PE 主要診斷方式：入院行影像學(xué)（X線、CT、B 超）檢查確診。（3）PE 的程度：少量積液：積液上緣在第四肋前端以下；中等量積液：積液上緣在第四肋前端以上、第二肋前端以下；大量積液：積液上緣達(dá)第二肋前端以上。

1.2.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合AP 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）臨床資料完整有胸部影像學(xué)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肺疾病、風(fēng)濕免疫類(lèi)疾病、內(nèi)分泌疾病以及腫瘤等因素所致PE；（2）住院時(shí)間＜48 h；（3）孕婦；（4）中斷治療者。

1.3 觀察指標(biāo) 出院診斷、并發(fā)癥（高脂血癥、血糖升高、腹腔積液、肺部感染、肝/腎損傷、胰腺假性囊腫、2 種及以上并發(fā)癥）、住院時(shí)間、住院費(fèi)用；一般資料：年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、性別、發(fā)病原因、胰腺炎病史、吸煙史（吸煙＞2 支/d，持續(xù)時(shí)間＞1年）、飲酒史（平均每日攝入乙醇量＞60 g 并持續(xù)＞5年）。入院后48 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（最差值）：〔白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)（NEU）、清蛋白（ALB）、血鈣（Ca）、纖維蛋白原（FIB）、空腹血糖（GLU）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血淀粉酶（AMY）、血脂肪酶（LIP）〕；其他資料：48 h Ranson 評(píng)分、改良CT 嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）評(píng)分、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（BISAP）評(píng)分。

1.4 分組情況 根據(jù)患者是否并發(fā)PE 分為有PE 組和無(wú)PE 組。分別將有PE 組和無(wú)PE 組按住院時(shí)間分為兩亞組：住院時(shí)間≤7 d 亞組和住院時(shí)間＞7 d 亞組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以〔M（P25，P75）〕表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用單因素分析和多因素Logistic 回歸分析分析AP 并發(fā)PE 的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)PE 情況 326 例AP 患者中，并發(fā)PE 137 例（42.0%），未并發(fā)PE 189 例（58.0%）。PE 部位：雙側(cè)PE 113 例（82.5%），左側(cè)PE 21 例（15.3%），右側(cè)PE 3 例（2.2%）；PE 程度：少量積液129 例（94.2%），中等量積液7 例（5.1%），大量積液1 例（0.7%）。

2.2 單因素分析 有PE 組和無(wú)PE 組出院診斷、并發(fā)癥、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、性別、胰腺炎病史、WBC、NEU、ALB、Ca、FIB、CRP、AMY、LIP、48 h Ranson評(píng)分、MCTSI 評(píng)分、BISAP 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組年齡、BMI、發(fā)病原因、吸煙史、飲酒史、GLU 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

2.3 AP 并發(fā)PE 影響因素的多因素Logistic 回歸分析 以有無(wú)PE 為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量（賦值見(jiàn)表2），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示胰腺炎病史、ALB、FIB、CRP、MCTSI 評(píng)分及BISAP 評(píng)分是AP 并發(fā)PE 的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.4 有PE 組兩亞組部分實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及其他資料比較 有PE 組中住院時(shí)間＞7 d 亞組ALB、Ca 低于住院時(shí)間≤7 d 亞組，GLU、48 h Ranson 評(píng)分高于住院時(shí)間≤7 d 亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有PE 組兩亞組WBC、NEU、CRP、MCTSI 評(píng)分、BISAP 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表4）。

2.5 無(wú)PE 組兩亞組部分實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及其他資料比較 無(wú)PE 組中住院時(shí)間＞7 d 亞組CRP、MCTSI 評(píng)分高于住院時(shí)間≤7 d 亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。無(wú)PE 組兩亞組WBC、NEU、48 h Ranson 評(píng)分、BISAP評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表5）。

表1 AP 并發(fā)PE 影響因素的單因素分析Table 1 Single factor analysis of influencing factors of AP complicated with PE

表2 AP 并發(fā)PE 影響因素的多因素Logistic 回歸分析賦值表Table 2 Assignment table of multi variate Logistic analysis for AP complicated with PE

3 討論

3.1 PE 與AP 病情嚴(yán)重程度密切相關(guān) MARINGHINI等［5］報(bào)道，PE 與SAP 存在相關(guān)性，特別是入院24 h內(nèi)發(fā)生左側(cè)或雙側(cè)PE 的患者，其病死率、SAP 發(fā)生率明顯增高。RAGHU 等［6］提出，SAP 患者中PE 的發(fā)生率高達(dá)84.2%，而且病情越重越容易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，而洪鐘時(shí)等［4］報(bào)道，SAP 患者PE 發(fā)生率為74.8%，本研究中SAP 患者PE 發(fā)生率為72.8%（75/103），與文獻(xiàn)報(bào)道大致相符。

本研究結(jié)果顯示：有PE 組SAP 發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率、住院費(fèi)用明顯高于無(wú)PE 組，提示PE 與AP 病情嚴(yán)重程度可能有關(guān)。本研究有PE 組48 h Ranson 評(píng)分明顯高于無(wú)PE 組，羅建華［7］研究發(fā)現(xiàn)Ranson 評(píng)分與AP病死率、多器官功能障礙（MODS）發(fā)生率呈正相關(guān)，進(jìn)一步驗(yàn)證了PE 對(duì)AP 患者預(yù)后有評(píng)估價(jià)值。

3.2 AP 并發(fā)PE 的影響因素分析 楊涓等［8］研究表明：高APACHE-Ⅱ評(píng)分、高CT 嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）評(píng)分、低氧血癥、低蛋白血癥是AP 并發(fā)PE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。汪俏妹等［9］研究表明：凝血酶原時(shí)間（PT）、WBC、CRP、ALB 是AP 并發(fā)PE 的影響因素。李道偉等［10］研究結(jié)果顯示：AP 患者PE 的發(fā)生與性別、年齡相關(guān)性不大，但與Ranson 評(píng)分、CTSI 評(píng)分、AMY 水平等均有關(guān)。本研究通過(guò)對(duì)AP 患者的臨床資料進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示：胰腺炎病史、ALB、FIB、CRP、MCTSI評(píng)分及BISAP 評(píng)分是AP 并發(fā)PE 的影響因素。

表3 AP 并發(fā)PE 影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic analysis of AP complicated with PE

3.2.1 胰腺炎病史 復(fù)發(fā)性急性胰腺炎（RAP）時(shí)胰液更容易向縱隔引流進(jìn)而形成PE［11］。但本研究顯示無(wú)胰腺炎病史患者更容易發(fā)生PE，原因可能是曾經(jīng)發(fā)作的AP 引起的炎性病變導(dǎo)致常見(jiàn)引流通道發(fā)生繼發(fā)性纖維化改變，致使胰液向常見(jiàn)通道引流的阻力加大［12］，也有可能因部分RAP 患者未完善胸部影像學(xué)檢查而未入組本研究導(dǎo)致結(jié)果偏倚，故需要加大樣本量進(jìn)一步證實(shí)該結(jié)論。

3.2.2 ALB AP 患者低蛋白血癥的發(fā)病機(jī)制如下［13］：（1）應(yīng)激狀態(tài)下基礎(chǔ)代謝顯著增加，且患者禁食、對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)底物反應(yīng)較差，氨基酸原料相對(duì)缺乏。（2）部分患者合并腹腔感染，內(nèi)毒素可作用在肝細(xì)胞從而抑制ALB mRNA 表達(dá)。（3）多種炎性遞質(zhì)可致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血管通透性增加，導(dǎo)致全身毛細(xì)血管滲漏綜合征（SCLS），血管內(nèi)ALB 滲漏至組織間隙，可致低蛋白血癥及PE、腹腔積液。汪俏妹等［9］研究結(jié)果表明：ALB 是AP 并發(fā)PE 的影響因素，本研究結(jié)果與之一致。

3.2.3 FIB 血漿FIB 在炎癥修復(fù)過(guò)程中有炎癥屏障的功能，是檢測(cè)急性炎癥嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一。發(fā)生AP 時(shí)，由于炎性遞質(zhì)和細(xì)胞因子等多種炎性介質(zhì)釋放，造成毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、組織損傷，可啟動(dòng)內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致凝血、纖溶系統(tǒng)功能障礙。張敏等［14］研究表明：相對(duì)于無(wú)PE 組，有PE 組FIB、CRP 水平明顯升高，本研究結(jié)果與之相符。

3.2.4 CRP CRP 是臨床應(yīng)用最廣泛的炎性標(biāo)志物，項(xiàng)和平等［15］研究發(fā)現(xiàn)：CRP 與AP 嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，CRP ≥150 mg/L 時(shí)預(yù)測(cè)SAP 的特異度高達(dá)97%。汪俏妹等［9］研究報(bào)道：CRP 升高是AP 并發(fā)PE 的危險(xiǎn)因素。本研究與既往報(bào)道相符，但CRP 升高多少才易并發(fā)PE仍需進(jìn)一步研究。

表4 有PE 組兩亞組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及其他資料比較（±s）Table 4 Comparison of laboratory indexes and other data in two subgroups of PE group

表4 有PE 組兩亞組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及其他資料比較（±s）Table 4 Comparison of laboratory indexes and other data in two subgroups of PE group

組別例數(shù)WBC（×109/L）NEU（%）ALB（g/L）Ca（mmol/L）GLU（mmol/L）CRP（mg/L）48 h Ranson評(píng)分（分）MCTSI評(píng)分（分）BISAP評(píng)分（分）住院時(shí)間≤7 d 亞組2413.55±4.5682.03±7.3136.43±5.402.23±0.167.03±3.07110.25±39.281.00±0.024.17±1.011.75±0.61住院時(shí)間＞7 d 亞組11315.04±5.4984.69±6.8032.76±5.292.10±0.229.21±4.83142.65±43.581.73±0.314.48±0.941.92±0.55 t 值-1.24-1.7213.0232.905-2.114-1.498-2.995-1.459-1.346 P 值0.2170.0870.0030.0040.0360.1370.0050.1470.180

表5 無(wú)PE 組兩亞組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及其他資料比較（±s）Table 5 Comparison of laboratory indexes and other data in two subgroups of non-PE group

表5 無(wú)PE 組兩亞組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及其他資料比較（±s）Table 5 Comparison of laboratory indexes and other data in two subgroups of non-PE group

組別例數(shù)WBC（×109/L）NEUCRP（mg/L）48 h Ranson評(píng)分（分）MCTSI 評(píng)分（分）BISAP 評(píng)分（分）住院時(shí)間≤7 d 亞組 9011.96±4.410.782±0.11049.56±18.231.00±0.082.31±0.940.59±0.62住院時(shí)間＞7 d 亞組9913.21±4.430.812±0.98984.50±8.491.29±0.302.73±0.090.75±0.68 t 值-1.945-1.951-2.968-1.693-2.817-1.681 P 值0.0530.0530.0030.0920.0050.094

3.2.5 MCTSI 評(píng)分 MCTSI 評(píng)分是目前常用的影像學(xué)檢查評(píng)分方法，在預(yù)測(cè)胰腺壞死及局部并發(fā)癥方面有較大優(yōu)勢(shì)。MCTSI 評(píng)分在CTSI 評(píng)分的基礎(chǔ)上精簡(jiǎn)了胰周積液數(shù)量和胰腺壞死范圍的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并提高了對(duì)胰腺外并發(fā)癥的評(píng)估準(zhǔn)確性。楊涓等［8］已證實(shí)：高CTSI 評(píng)分是AP 并發(fā)PE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PAPACHRISTOU 等［16］認(rèn)為：MCTSI 評(píng)分比CTSI 評(píng)分能更加準(zhǔn)確地反映AP病情嚴(yán)重程度。本研究提示高M(jìn)CTSI 評(píng)分是AP 并發(fā)PE 的危險(xiǎn)因素。

3.2.6 BISAP 評(píng)分 BISAP 評(píng)分是常用的評(píng)估AP 嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，可通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)分來(lái)判斷病情變化。CHEN 等［17］研究證實(shí)：BISAP 評(píng)分在預(yù)測(cè)AP 嚴(yán)重程度和SAP 患者預(yù)后方面有較好的優(yōu)勢(shì)。但BISAP 評(píng)分中參數(shù)之一即為PE，故PE 與高BISAP 評(píng)分互為因果，BISAP 評(píng)分是否為AP 并發(fā)PE 上午獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.2.7 其他 已有研究表明：AP 患者發(fā)生PE 與性別、年齡相關(guān)性不大，且年齡、性別、病因?qū)W、Ca 在胰腺炎相關(guān)肺損傷（PALI）中并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［10，18］。汪俏妹等［9］研究表明：WBC 是AP 并發(fā)PE 的影響因素，本課題中PE 組WBC、NEU 明顯高于無(wú)PE 組，但多因素Logistic 回歸分析未證實(shí)WBC、NEU 是AP 并發(fā)PE的影響因素，可能是因?yàn)閃BC、NEU 在炎癥的發(fā)展中不斷變化，而部分患者未及時(shí)復(fù)查血常規(guī)。李道偉等［10］研究顯示：AP 患者發(fā)生PE 與Ranson 評(píng)分有關(guān)。本研究多因素Logistic 回歸分析未證實(shí)48 h Ranson 評(píng)分是并發(fā)PE 的影響因素，可能因?yàn)镽anson 評(píng)分中的體液丟失量較難正確估計(jì)，且完善評(píng)分需要48 h，影響準(zhǔn)確性。盧秀英等［19］研究報(bào)道，發(fā)生PE 的AP 患者AMY 明顯高于未發(fā)生PE 者。但本研究顯示有PE 組患者AMY、LIP 低于無(wú)PE 組，與既往報(bào)道不同，可能因?yàn)椴糠衷\斷明確患者48 h 內(nèi)未再次復(fù)查AMY、LIP，還需進(jìn)行多項(xiàng)研究加大樣本量來(lái)證實(shí)該結(jié)果。

3.3 并發(fā)PE 的AP 患者住院時(shí)間的影響因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)，ALB、Ca、GLU、48 h Ranson 評(píng)分可能是并發(fā)PE 的AP 患者住院時(shí)間的影響因素。低蛋白血癥時(shí)，大量液體聚集于第三間隙，有效血容量下降，微循環(huán)障礙影響組織血供，且機(jī)體抵抗能力下降，易發(fā)生或加重感染。李力等［20］研究顯示：Ca、胰周液體積聚與AP 病情嚴(yán)重程度相關(guān)。AP 患者多處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮，同時(shí)胰腺炎癥影響胰島功能，使GLU 升高，增加感染機(jī)會(huì)，潘濤等［18］研究已證實(shí)：GLU ≥11.1 mmol/L 是SAP 并發(fā)PALI 的危險(xiǎn)因素。Ranson 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估AP 嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性和有效性已經(jīng)得到證實(shí)［21］。

3.4 未并發(fā)PE 的AP 患者住院時(shí)間的影響因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)，CRP、MCTSI 評(píng)分可能是未并發(fā)PE的AP 患者住院時(shí)間的影響因素。CRP 水平與AP 嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，對(duì)早期判斷病情、評(píng)估預(yù)后有重要價(jià)值［22］。韓煒等［23］研究表明：隨著CTSI 評(píng)分增加，患者的住院時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，器官衰竭的發(fā)生率和病死率逐漸上升。而MCTSI 評(píng)分比CTSI 評(píng)分能更加準(zhǔn)確地反映AP 病情嚴(yán)重程度［16］。

3.5 本研究的局限性 （1）部分患者缺乏胸部影像學(xué)檢查而沒(méi)有納入本研究，導(dǎo)致存在選擇偏倚和信息偏倚；（2）收集的患者時(shí)間跨度大，不排除治療方法、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法的改進(jìn)對(duì)數(shù)據(jù)的影響。

綜上所述，SAP 患者中PE 的發(fā)生率為72.8%，AP并發(fā)PE 易發(fā)展為SAP，有PE 的AP 患者并發(fā)癥的發(fā)生率為97.8%，PE 與AP 病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。胰腺炎病史、ALB、FIB、CRP、MCTSI 評(píng)分、BISAP 評(píng)分是AP 并發(fā)PE 的影響因素。ALB、Ca、GLU、48 h Ranson評(píng)分可能是并發(fā)PE 的AP 患者住院時(shí)間的影響因素。CRP、MCTSI 評(píng)分可能是未并發(fā)PE 的AP 患者住院時(shí)間的影響因素。入院患者應(yīng)常規(guī)完善胸部影像學(xué)檢查，必要時(shí)動(dòng)態(tài)復(fù)查，對(duì)AP 并發(fā)或者未并發(fā)PE 的患者的可控因素進(jìn)行早期干預(yù)，降低其發(fā)展為中度重癥急性胰腺炎（MSAP）或SAP 的概率，減少住院時(shí)間，改善預(yù)后。