王真，潘江其，屠榮祥，丁潔，石煒祺，Karl-Heinz Ladwig，馬文林

急性心肌梗死（AMI）作為心血管疾病中的急危重癥，盡早有效的再灌注治療可顯著降低患者的病死率，指南推薦AMI 患者缺血時(shí)間應(yīng)控制在120 min 內(nèi)［1］。且再灌注延誤時(shí)間每超過30 min，患者病死率增加7.5%［2］。然而，AMI 患者的救治普遍存在延遲，研究顯示患者從癥狀發(fā)生到尋求醫(yī)療幫助的時(shí)間為1.6～12.9 h， 中位數(shù)為3.4 h［3］，其中院前延誤時(shí)間（PHT）占據(jù)總延誤時(shí)間的60%～70%［4］。現(xiàn)關(guān)于PHT 的研究越來越多，但多集中在社會人口學(xué)因素、AMI 臨床癥狀、發(fā)病情景、認(rèn)知等層面［5-7］，而缺乏對社會心理因素的系統(tǒng)研究。焦慮是AMI 患者常見的心理問題，目前普遍認(rèn)為焦慮與AMI 的發(fā)生發(fā)展有著不可忽視的聯(lián)系［8-11］。德國一項(xiàng)研究表明，焦慮對AMI 發(fā)作有保護(hù)作用，尤其是女性焦慮患者的PHT 更短［12］。而在我國尚未見相關(guān)報(bào)道，故本研究探究焦慮對AMI 患者PHT 的影響，以期為AMI 伴焦慮患者院前延誤干預(yù)策略的制訂提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為多中心橫斷面研究，連續(xù)選取2016年4月—2017年2月于上海市4 家醫(yī)院（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院、同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院、上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院和解放軍第411 醫(yī)院）就診的AMI住院患者265 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2018心肌梗死通用定義（第四版）》中1型AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)歷院外心肺復(fù)蘇的患者；（2）院內(nèi)AMI 患者；（3）拒絕參加研究者；（4）認(rèn)知障礙者；（5）語言障礙者；（6）病情嚴(yán)重?zé)o法配合者；（7）資料缺失者。本研究開始前所有患者被告知本研究目的和程序，確保本研究對治療沒有任何影響，且入組患者均簽署保密協(xié)議及知情同意書。本研究通過同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 收集一般資料 從醫(yī)院病歷系統(tǒng)中提取患者性別、年齡、既往病史（高血壓、高血脂、糖尿?。?、AMI 家族史。采用床邊訪談法收集患者受教育程度、居住情況、工作狀態(tài)、吸煙情況（連續(xù)或累積吸煙6 個(gè)月或以上定義為吸煙）、抑郁情況、心臟否認(rèn)（心臟否認(rèn)是自我防御的一種心理機(jī)制，是對無法接受的威脅或潛在危險(xiǎn)環(huán)境的防御反應(yīng)）情況、怕死程度得分（患者根據(jù)發(fā)病時(shí)的怕死程度進(jìn)行自主打分，范圍0～10 分，0 分代表一點(diǎn)也不怕死，10 分代表非常怕死）。其中抑郁情況、心臟否認(rèn)情況分別采用重度抑郁量表（MDI）、心臟否認(rèn)量表（CDIS）評估；MDI 包含10 個(gè)條目，每個(gè)條目評分0～5 分，0 分表示完全不會，5 分表示幾乎每天，總分范圍0～50 分，得分≥21 分為抑郁［14］；CDIS 包含8 個(gè)條目，每個(gè)條目從完全不符到非常符合分為5 個(gè)程度，分別記1～5 分，總分范圍8～40 分，得分越高說明否認(rèn)心理越強(qiáng)烈，得分＞24 分為存在心臟否認(rèn)［15］。床邊訪談均由經(jīng)過專門研究人員統(tǒng)一培訓(xùn)合格的調(diào)查員在患者入院48 h 內(nèi)完成，自評問卷在無監(jiān)督情況下由患者獨(dú)立完成，僅在視力障礙時(shí)予以協(xié)助。

1.2.2 收集AMI 發(fā)病時(shí)癥狀 采用床邊訪談法收集患者AMI 發(fā)病時(shí)癥狀，包括胸痛、呼吸困難、心動(dòng)過速、出汗、嘔吐、惡心、瀕死感、頭暈、乏力、暈厥、胃痛。

1.2.3 收集決定時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、PHT 收集患者發(fā)病時(shí)間（要求患者回憶AMI 癥狀開始的具體時(shí)間）、做出就醫(yī)決定的時(shí)間、開始運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間、到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間（為掛號單時(shí)間，統(tǒng)一在醫(yī)院急門診系統(tǒng)中提?。?，計(jì)算決定時(shí)間（發(fā)病至做出就醫(yī)決定的時(shí)間）、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間（開始運(yùn)轉(zhuǎn)至到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間）、PHT（發(fā)病至到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間）。

1.2.4 焦慮評估 采用廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）評估患者過去2 周焦慮情況，該量表包含7 個(gè)條目，每個(gè)條目從“完全不會”到“幾乎每天”分為4 個(gè)等級，評分為0～3 分，總分0～21 分，其中0～4 分為無焦慮，5～10 分為輕度焦慮，11～14 分為中度焦慮，15～21 分為重度焦慮［16］。本研究GAD-7 的Chronbach's α 系數(shù)為0.91。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用雙人背靠背方式錄入所收集數(shù)據(jù)，使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 265 例患者中，男216 例（81.5%），女49 例（18.5%）；年齡30～90 歲，平均（62.9±13.2）歲；PHT 為150.0（70.0，501.0）min；焦慮評估結(jié)果：無焦慮161 例，有焦慮104 例（其中輕度焦慮81 例，中度焦慮16 例，重度焦慮7 例）。

2.2 無焦慮與有焦慮患者一般資料比較 無焦慮與有焦慮患者性別、年齡、既往病史、AMI 家族史、受教育程度、居住情況、工作狀態(tài)、吸煙率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；有焦慮患者抑郁、心臟否認(rèn)發(fā)生率及怕死程度得分高于無焦慮患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 無焦慮與有焦慮患者AMI 發(fā)病時(shí)癥狀比較 無焦慮與有焦慮患者胸痛、呼吸困難、心動(dòng)過速、出汗、嘔吐、惡心、乏力、暈厥、胃痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；有焦慮患者瀕死感、頭暈發(fā)生率高于無焦慮患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.4 無焦慮與有焦慮、不同焦慮程度患者決定時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、PHT 比較

2.4.1 無焦慮與有焦慮患者決定時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、PHT比較 無焦慮與有焦慮患者決定時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、PHT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.4.2 不同焦慮程度患者決定時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、PHT 比較 不同焦慮程度患者決定時(shí)間、PHT 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同焦慮程度患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。重度焦慮患者決定時(shí)間、PHT 長于輕度焦慮患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表2 無焦慮與有焦慮患者AMI 發(fā)病時(shí)癥狀比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of AMI onset symptoms between patients with and without anxiety

3 討論

PHT 的延長是影響AMI 救治效果的主要因素，國外研究顯示焦慮也是PHT 的影響因素之一［12］，而目前國內(nèi)尚未見有關(guān)報(bào)道，故本研究首次探究了焦慮對AMI患者PHT 的影響。

表3 無焦慮與有焦慮患者決定時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、PHT 比較〔M（P25，P75），min〕Table 3 Comparison of decision time，transit time and PHT between AMI patients with and without anxiety

表4 不同焦慮程度患者決定時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、PHT 比較〔M（P25，P75），min〕Table 4 Comparison of decision time，transit time and PHT among patients with different degree of anxiety

本研究結(jié)果顯示，無焦慮與有焦慮患者決定時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、PHT 無差異；重度焦慮患者決定時(shí)間、PHT長于輕度焦慮患者，不同焦慮程度患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間無差異。G?RTNER 等［17］曾對73 篇有關(guān)PHT 的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，決定就醫(yī)的時(shí)間占PHT 的75%，故有理由認(rèn)為重度焦慮患者PHT延長可能是決定時(shí)間長導(dǎo)致的。既往有證據(jù)表明，高度焦慮者更可能高估潛在的風(fēng)險(xiǎn)，對有威脅的信息更加敏感，傾向于回避風(fēng)險(xiǎn)，從而做出保守的決策［18］。LUCA 等［19］也發(fā)現(xiàn)，高度焦慮的受試者在被要求完成推理任務(wù)時(shí)，耗時(shí)更長、正確率更低。因此，推測重度焦慮患者發(fā)生AMI 后，可能傾向選擇逃避自己是AMI 的事實(shí)，害怕面對糟糕的結(jié)果，過分緊張、擔(dān)心，做出誤判，從而導(dǎo)致決定時(shí)間延長。本研究結(jié)果顯示，有焦慮患者抑郁、心臟否認(rèn)發(fā)生率高于無焦慮患者。既往有研究顯示，住院前2 周內(nèi)有抑郁的AMI 患者其PHT 更長［20］；有心臟否認(rèn)心理的AMI患者PHT 在3～24 h 的時(shí)間窗口內(nèi)較無心臟否認(rèn)心理患者的PHT 更長，延遲約40 min［21］。因此，抑郁、心臟否認(rèn)也可能是促進(jìn)重度焦慮患者PHT延長的因素之一，進(jìn)而有可能導(dǎo)致救治延誤，從而影響預(yù)后。

截至目前，有關(guān)焦慮對PHT 影響的文獻(xiàn)報(bào)道僅1篇，德國FANG 等［12］納入619 例ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，發(fā)現(xiàn)女性焦慮患者較女性無焦慮患者的PHT 短，而在男性中無此差異；多元Logistic 回歸分析顯示焦慮與較短的PHT 相關(guān)〔OR=0.58，95%CI（0.35，0.96）〕，認(rèn)為焦慮是PHT 的保護(hù)因素；其分析焦慮患者可能在AMI 發(fā)病前的警覺性更高，使得自我感知患AMI 的風(fēng)險(xiǎn)更高，更愿意尋求醫(yī)療幫助，PHT更短［12］。既往研究也顯示，焦慮者更愿意接受更多的檢查，也更傾向于頻繁地參加AMI 后康復(fù)項(xiàng)目［22］。本研究之所以與FANG 等［12］的研究結(jié)果不同，可能原因有：（1）研究對象不同，本研究對象為AMI 患者，包括STEMI 和非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，而FANG 等［12］的研究對象僅為STEMI 患者；（2）研究使用的焦慮評估量表的界值不同；（3）兩國存在種族、文化及醫(yī)療模式的差異。

另外，本研究結(jié)果顯示，有焦慮患者怕死程度得分高于無焦慮患者，與FANG 等［12］的結(jié)果一致。有焦慮患者瀕死感、頭暈發(fā)生率高于無焦慮患者。眾所周知，急性焦慮障礙發(fā)作時(shí)多伴有強(qiáng)烈的瀕死感，常與AMI發(fā)病癥狀相似，臨床上不易區(qū)分。目前現(xiàn)有證據(jù)尚不足以解釋以上現(xiàn)象產(chǎn)生的具體機(jī)制，值得進(jìn)一步深入探究。

本研究尚存在一定局限性：（1）存在回憶偏倚。盡管所有床邊訪談保證在患者入院48 h 內(nèi)進(jìn)行，然而無法避免患者對發(fā)病時(shí)間、做出決定時(shí)間的回憶偏倚。（2）本研究納入的AMI伴重度焦慮患者的樣本量較小，其結(jié)果有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量再次驗(yàn)證。（3）PHT 還應(yīng)包括做出就醫(yī)的決定到離開的時(shí)間，如打電話通知家屬、收拾東西、等待救護(hù)車到來等，因該段時(shí)間相對較短、影響較小，故本研究未納入分析。

綜上所述，AMI 伴焦慮患者更易發(fā)生抑郁、心臟否認(rèn)，重度焦慮患者較輕度焦慮患者決定時(shí)間、PHT 更長，從而更可能錯(cuò)過最佳再灌注治療時(shí)間，影響預(yù)后。今后應(yīng)關(guān)注心理問題對AMI 患者PHT 造成的影響，進(jìn)而早期評估、早期干預(yù)，幫助縮短PHT。