龔繼川

（中國人民解放軍第6905工廠職工醫(yī)院，重慶 400712）

三踝骨折是指外踝、內(nèi)踝、后踝同時(shí)出現(xiàn)不同程度骨裂或骨折的狀況，是踝關(guān)節(jié)骨折中的嚴(yán)重類型，常引起患者踝關(guān)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量低下。三踝骨折治療不當(dāng)可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，影響患者預(yù)后。目前臨床多通過手術(shù)方案治療三踝骨折，內(nèi)固定是最為常用的治療方案[1]。但三踝骨折中患者小腿后方軟組織及肌肉較為豐富，且鄰近神經(jīng)及血管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，導(dǎo)致患者骨折復(fù)位及固定難度較大，需為患者選擇有效的入路方式，在減輕患者創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上保證治療效果。后外側(cè)入路是目前治療三踝骨折的進(jìn)行入路方式，為明確該入路方式的運(yùn)用效果，該研究對骨科30例三踝骨折患者（2013年1月—2018年6月間）實(shí)施了后外側(cè)入路橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鋼板內(nèi)固定治療，現(xiàn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選骨科60例三踝骨折患者進(jìn)行研究，采取隨機(jī)數(shù)表法將患者分為常規(guī)組（n=30）和后外側(cè)組（n=30），常規(guī)組年齡 22～65 歲，平均年齡（43.3±11.5）歲；性別分布：男/女為19/11；致傷原因：交通事故致傷15例，高處墜落致傷12例，重物砸傷3例；踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型：旋前-外旋型10例，旋前-外展型8例，旋后-外旋型12例；后外側(cè)組年齡21～65歲，平均年齡（43.4±11.6）歲；性別分布：男/女為 18/12；致傷原因：交通事故致傷16例，高處墜落致傷12例，重物砸傷2例；骨折Lauge-Hansen分型：旋前-外旋型9例，旋前-外展型8例，旋后-外旋型13例。常規(guī)組、后外側(cè)組一般基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），符合對比研究原則。

納入病例：經(jīng)X線、CT、MRI等相關(guān)檢查確診為三踝骨折者；閉合性骨折者；實(shí)施內(nèi)固定治療者；受傷至手術(shù)時(shí)間≤2周者；意識清晰者；自愿配合治療且簽署知情同意書者。排除病例：存在其他骨科疾病者；原發(fā)性踝骨功能異常者；其他系統(tǒng)及組織嚴(yán)重病變者；手術(shù)禁忌者；中途退出研究者；孕期及哺乳者；糖尿病等相關(guān)影響切口愈合疾病者；治療配合度較差者。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均實(shí)施患肢跟骨牽引，實(shí)施甘露醇脫水消腫治療，并在患者患肢腫脹消退，出現(xiàn)皮紋征后再實(shí)施手術(shù)。

對常規(guī)組進(jìn)行常規(guī)入路方式內(nèi)固定治療，對患者進(jìn)行用腰硬聯(lián)合麻醉，使用氣囊止血帶止血。使患者采取仰臥位，對外踝骨折者實(shí)施腓骨外側(cè)縱切口，使用鋼板固定，內(nèi)踝骨折采取后側(cè)或前側(cè)弧形切口，使用拉力螺釘，后踝骨折實(shí)施踝關(guān)節(jié)前側(cè)小切口，并進(jìn)行間接復(fù)位，復(fù)位后使用鋼板固定，固定后C臂機(jī)下確定骨折復(fù)位、固定狀況，滿意后實(shí)施常規(guī)沖洗，關(guān)閉切口。

對后外側(cè)組實(shí)施后外側(cè)入路橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鋼板內(nèi)固定治療，硬聯(lián)合麻醉，用氣囊止血帶止血，使患者處于漂浮體位，先指導(dǎo)患者采取側(cè)俯臥位，使患側(cè)處于上方，對腓骨長短肌肌腱后部行縱切口，根據(jù)實(shí)際骨折狀況確定切口長度，將皮膚逐層切開，操作中注意保護(hù)腓腸神經(jīng)、伴行小隱靜脈，沿經(jīng)腓骨長短肌顯露外踝骨折，實(shí)施常規(guī)復(fù)位，使用解剖鋼板進(jìn)行固定，再鈍性分離腓骨短肌、拇長屈肌間隙，將患者后踝骨折斷端顯露，對斷端進(jìn)行常規(guī)清理、復(fù)位，實(shí)施橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鋼板固定，若患者存在下脛腓聯(lián)合分離狀況，則在踝關(guān)節(jié)近端3～4 cm位置使用1枚全螺紋螺釘實(shí)施平行固定，保證螺釘穿過3面皮質(zhì)骨，沖洗，切口縫合。隨后采取仰臥位，根據(jù)實(shí)際內(nèi)踝骨折狀況實(shí)施后內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)弧形切口，實(shí)施骨折復(fù)位，使用拉力螺釘固定。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分析兩種術(shù)式的手術(shù)狀況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）及恢復(fù)狀況（術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后骨折愈合時(shí)間）。

（2）分析患者術(shù)后并發(fā)癥狀況。包括感染、關(guān)節(jié)疼痛、神經(jīng)損傷、畸形愈合等。

（3）分析患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況，在患者術(shù)前及術(shù)后6個月評定，使用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分評價(jià)，總分100分，評分越高患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩種術(shù)式的手術(shù)狀況及恢復(fù)狀況分析

后外側(cè)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后骨折愈合時(shí)間顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 患者的手術(shù)狀況及恢復(fù)狀況分析（±s）

表1 患者的手術(shù)狀況及恢復(fù)狀況分析（±s）

注：較治療前對比：*P＜0.05。

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2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥狀況分析

后外側(cè)組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 患者術(shù)后并發(fā)癥狀況分析[n（%）]

2.3 患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況分析

后外側(cè)組術(shù)后6個月踝關(guān)節(jié)功能評分與常規(guī)組組間對比更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見下表3。

表3 患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況分析[（±s），分]

表3 患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況分析[（±s），分]

注：較術(shù)前對比：*P＜0.05。

組別術(shù)前 術(shù)后6個月常規(guī)組（n=3 0）后外側(cè)組（n=3 0）t值P值3 5.3±3.5 3 5.2±3.8 0.1 0 6 0.9 1 6（8 7.7±2.4）*（9 2.2±2.1）*7.7 2 9 0.0 0 0

3 討論

三踝骨折患者骨折狀況較為嚴(yán)重，且其中后踝骨折是最難處理的類型，處理不當(dāng)時(shí)可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，直接影響患者預(yù)后[3]。因此，為患者選擇合適的治療手段，改善踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果是臨床研究的重點(diǎn)問題。

以往臨床多通過腓骨外切口入路治療三踝骨折，通過該手段治療時(shí)主要將外踝骨折塊復(fù)位，隨后通過脛腓后韌帶牽拉作用對后踝骨折實(shí)施間接復(fù)位，再實(shí)施內(nèi)固定，但實(shí)施該手段治療時(shí)復(fù)位難度較大，部分后踝粉碎性骨折、骨折移位較明顯患者、斷端存在軟組織卡壓者難以達(dá)到良好的復(fù)位效果，且固定后極易出現(xiàn)松動狀況，影響患者術(shù)后恢復(fù)[4]。該研究對患者實(shí)施后外側(cè)入路時(shí)，沿腓骨短肌、拇長屈肌間隙入路，可直接顯露患者后踝骨折斷端，在直視下進(jìn)行復(fù)位和固定，可有效保證固定穩(wěn)定性，且該入路方式下還可同時(shí)顯露外踝骨折，實(shí)施外踝復(fù)位和固定[5-7]。研究結(jié)果顯示后外側(cè)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后骨折愈合時(shí)間顯著低于常規(guī)組，說明實(shí)施后外側(cè)入路創(chuàng)傷更小，操作更為簡單，更利于患者術(shù)后恢復(fù)。后外側(cè)組并發(fā)癥總發(fā)生率3.3%顯著低于常規(guī)組20.0%，后外側(cè)組術(shù)后6個月踝關(guān)節(jié)功能評分顯著高于常規(guī)組，原因是后外側(cè)入路時(shí)切口部位軟組織覆蓋良好，便于切口縫合、愈合，且該術(shù)式對骨折部分顯露效果更好，可減少神經(jīng)損傷；此外，實(shí)施橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鋼板內(nèi)固定時(shí)鋼板與后踝骨折貼合良好，可保證固定穩(wěn)定性，預(yù)防內(nèi)固定移位引起的疼痛、骨折畸形愈合，進(jìn)一步保證患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果[8-9]。

綜上所述，在三踝骨折治療中應(yīng)用后外側(cè)入路橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鋼板內(nèi)固定治療創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)較快，且踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，值得運(yùn)用。