李崢嶸 陸周翔 孫 哲

急性胰腺炎病機(jī)復(fù)雜，目前認(rèn)為高脂血癥、酒精中毒、膽源性因素、腸道梗阻等均與該病相關(guān)[1]。依據(jù)臨床分型，急性胰腺炎可分為輕癥及重癥胰腺炎，一旦發(fā)展為重癥，預(yù)后極差。近年來(lái)微生態(tài)失衡與急性胰腺炎的關(guān)系已得到證實(shí)，隨著病情發(fā)展可引起菌群紊亂，進(jìn)而影響腸黏膜屏障功能，增大嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前治療以抑制胰腺分泌、胃腸減壓、抗炎、禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療為主。本研究觀察柴芩承氣湯對(duì)腑實(shí)熱結(jié)型急性胰腺炎患者中腸道屏障及微生態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016 年12 月—2018 年4 月在浙江省湖州市中醫(yī)院急診科就診，確診為急性胰腺炎中醫(yī)辨證屬腑實(shí)熱結(jié)型，采用隨機(jī)數(shù)據(jù)表法分為對(duì)照組和觀察組，各46 例。所有患者均簽署知情同意書本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《急性胰腺炎診治指南（2014）》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：患者突發(fā)上腹痛、腹脹，腹部觸診壓痛陽(yáng)性，腸鳴音聽(tīng)診減弱，輔助檢查提示白細(xì)胞、CRP 升高，其中以血淀粉酶或脂肪酶升高至3 倍以上有重要診斷價(jià)值，所有患者均經(jīng)上腹部CT 檢查。中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]腑實(shí)熱結(jié)型標(biāo)準(zhǔn)：腹痛，腹脹，發(fā)熱，大便秘結(jié)；次癥：口干，惡心嘔吐，舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈滑數(shù)等。確診腑實(shí)熱結(jié)型時(shí)應(yīng)符合舌脈像，滿足主癥，并至少滿足1 項(xiàng)次證即可。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）中醫(yī)辨證屬腑實(shí)熱結(jié)型；（3）均為初次治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者入院前已存在谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高至2 倍以上者；（2）入院時(shí)已確診為重癥胰腺炎者；（3）預(yù)計(jì)存活時(shí)間不足1 周者；（4）過(guò)敏體質(zhì)者。

1.4 治療方法 對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，予胃腸減壓、禁食、抗感染、抑制胰腺液及胃液分泌，治療過(guò)程中檢測(cè)電解質(zhì)、血常規(guī)、血尿淀粉酶等生化指標(biāo)，評(píng)估病情變化并采取相應(yīng)措施。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合柴芩承氣湯口服（方由黃芩、大黃各20g，厚樸、枳實(shí)、柴胡各15g 組成，浙江中醫(yī)藥大學(xué)中藥飲片公司生產(chǎn)，由我院中藥房統(tǒng)一提供），每天1 劑，每劑藥標(biāo)準(zhǔn)煎煮法取汁300mL，分上午、下午2 次服用，每次150mL，兩組均治療1 周。

1.5 觀察指標(biāo) （1）腸黏膜屏障功能：比較兩組治療前后血漿內(nèi)毒素、D-乳酸水平改善情況，內(nèi)毒素用鱟試劑比濁法測(cè)定，D-乳酸則用酶學(xué)分光光度法檢測(cè)，同批次試劑盒由上海酶聯(lián)生物公司提供，由我院檢驗(yàn)科高年資醫(yī)師統(tǒng)一檢測(cè)；（2）腸道菌群：比較兩組治療前后腸道雙歧桿菌、乳酸桿菌、大腸埃希菌含量，指導(dǎo)患者空腹?fàn)顟B(tài)下留取大便標(biāo)本，分離上述菌群并培養(yǎng)；（3）比較兩組肛門排氣時(shí)間、血清淀粉酶正常所需時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常所需時(shí)間、腹痛消失時(shí)間，淀粉酶由全自動(dòng)生化分析儀（型號(hào)AU480）檢測(cè)，由美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司制造；（4）比較兩組臨床療效。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]治愈：治療后患者腹痛、腹脹、惡心嘔吐等主要癥狀消失，血淀粉酶、白細(xì)胞水平恢復(fù)正常；有效：治療后上述主要癥狀改善，血淀粉酶、白細(xì)胞水平降低；無(wú)效：治療后患者癥狀及輔助檢查未改善?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組急性胰腺炎患者一般資料比較 對(duì)照組46 例，男29 例，女17 例，年齡34～38 歲，平均（45.72±5.91）歲；病程（7～67）h，平均（34.85±4.71）h；改良Marshall 評(píng)分（18.61±3.75）分。發(fā)病原因：飲食不節(jié)11 例，酒精性9 例，高脂血癥5 例，膽源性21例。觀察組46 例，男27 例，女19 例，年齡29～68 歲，平均（45.14±5.68）歲；病程（9～72）h，平均（35.12±4.93）h；改良Marshall 評(píng)分（19.02±3.83）分；發(fā)病原因：飲食不節(jié)13 例，酒精性8 例，高脂血癥5 例，膽源性20 例。兩組患者年齡、病程、性別、改良Marshall評(píng)分、發(fā)病原因等一般資料比較，具可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組急性胰腺炎患者腸道菌群比較 兩組治療前腸道菌群水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組腸道雙歧桿菌、乳酸桿菌水平較治療前提高，大腸埃希菌降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組腸道雙歧桿菌、乳酸桿菌水平高于對(duì)照組，大腸埃希菌水平低對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組急性胰腺炎患者腸道菌群水平比較（lg10n/mL，x±s）

2.3 兩組急性胰腺炎患者內(nèi)毒素、D-乳酸水平比較

兩組治療前內(nèi)毒素、D-乳酸水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組內(nèi)毒素、D-乳酸水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組內(nèi)毒素、D-乳酸水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組急性胰腺炎患者內(nèi)毒素、D-乳酸比較（x±s）

2.4 兩組急性胰腺炎患者癥狀體征消失時(shí)間比較與對(duì)照組比較，觀察組患者肛門排氣時(shí)間、腹痛消失時(shí)間縮短，血清淀粉酶正常及白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常所需時(shí)間均更少（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組急性胰腺炎患者臨床療效比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.256，P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 兩組急性胰腺炎患者癥狀體征消失時(shí)間比較（d，x±s）

表4 兩組急性胰腺炎患者臨床療效比較[例（%）]

3 討 論

急性胰腺炎時(shí)患者腸道微生態(tài)發(fā)生急劇變化，革蘭陰性菌水平顯著升高，內(nèi)厭氧菌數(shù)量大幅降低[6-7]。內(nèi)毒素、D-乳酸等是反應(yīng)腸道屏障功能的較敏感指標(biāo)，D-乳酸是由細(xì)菌發(fā)酵而來(lái)，當(dāng)腸道黏膜受到損傷時(shí)D-乳酸可進(jìn)入血，血液中D-乳酸水平是評(píng)估腸黏膜屏障功能的重要指標(biāo)[8]。內(nèi)毒素也是評(píng)價(jià)腸黏膜通透性重要指標(biāo)，腸黏膜屏障功能降低時(shí)血液中內(nèi)毒素水平顯著升高，隨著病情改善可逐漸降低。

急性胰腺炎歸屬中醫(yī)“腹痛”范疇，中醫(yī)認(rèn)為，飲食不節(jié)、大量飲酒、蛔蟲(chóng)上擾、膽道梗阻等因素影響肝膽功能為發(fā)病主要病因。早在《靈樞》中就有急性胰腺炎發(fā)作的相關(guān)描述：“腹脹胸滿，痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也?！薄督饏T要略》強(qiáng)調(diào)治療應(yīng)首先區(qū)分虛實(shí)，認(rèn)為“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之”，提出攻下是治療的主要治療思路。疾病初期及進(jìn)展期即可出現(xiàn)陽(yáng)明病變，熱邪內(nèi)盛，耗傷津液，產(chǎn)生腑實(shí)熱結(jié)證，表現(xiàn)為大便秘結(jié)。少陽(yáng)經(jīng)為六經(jīng)樞紐，急性胰腺炎患者?？衫奂吧訇?yáng)經(jīng)病變，對(duì)于陽(yáng)明經(jīng)病變患者而言兼顧調(diào)節(jié)少陽(yáng)可避免邪熱進(jìn)一步入里，又可促使病邪從少陽(yáng)而解[9]。柴芩承氣湯方中黃芩清熱燥濕解毒，柴胡疏肝解郁，兩者合用共奏和解少陽(yáng)功效；大黃通腑泄熱，釜底抽薪。促進(jìn)陽(yáng)明經(jīng)熱邪清除；厚樸燥濕行氣，枳實(shí)化痰，兩者合用起協(xié)同作用，并可加強(qiáng)大黃通腑之力。

觀察組西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合柴芩承氣湯,治療后兩組雙歧桿菌、乳酸桿菌含量均較治療前提高，大腸埃希菌則降低，腸道菌群紊亂得到糾正，腸黏膜屏障功能得到改善；觀察組肛門排氣時(shí)間、血清淀粉酶正常所需時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常所需時(shí)間、腹痛消失時(shí)間均少于對(duì)照組，總有效率則高達(dá)95.65%，明顯高于對(duì)照組。