張曉琳 劉春芳 高娜

【摘要】 目的 探討支氣管鏡下覆膜支架封堵治療氣管支氣管瘺的療效及安全性。方法 7例氣管支氣管瘺患者， 所有患者均行覆膜支架封堵治療， 探討其治療效果及安全性。結(jié)果 7例患者中， 瘺口共9個(gè);瘺口口徑最小0.10 cm， 最大2.50 cm， 平均瘺口口徑（0.90±0.88）cm， 共置入氣管覆膜金屬支架8枚。7例患者術(shù)后支架均張開(kāi)良好， 完全覆蓋瘺口。臨床完全緩解（cCR）有5例;臨床部分緩解（cPR）有2例。氣管覆膜支架封堵治療術(shù)后臨床癥狀緩解率為100%。7例患者術(shù)后氣促評(píng)分為（1.57±0.98）分， 低于術(shù)前的（3.14±1.07）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.86， P<0.05）。7例患者術(shù)后卡氏功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（KPS）評(píng)分為（82.86±17.99）分， 高于術(shù)前的（58.57±17.72）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.55， P<0.05）。 7例患者術(shù)后72 h內(nèi)支架均張開(kāi)良好， 無(wú)大咯血。1例（14.29%）因大咯血死亡， 發(fā)生時(shí)間為術(shù)后4 d;其余6例（85.71%）1個(gè)月內(nèi)均無(wú)吸入性肺炎新發(fā)， 飲水進(jìn)食嗆咳消失， 可進(jìn)半流食或軟食， 體重有所增加。結(jié)論 支氣管鏡下置入覆膜支架能夠有效封堵氣管支氣管瘺， 改善臨床癥狀。

【關(guān)鍵詞】 氣管支氣管瘺;食管氣管瘺;金屬覆膜支架

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.06.009

【Abstract】 Objective To discuss the efficacy and safety of bronchoscopic covered stent occlusion in the treatment of tracheobronchial fistula. Methods 7patients with tracheobronchial fistula were treated with covered stent occlusion， and the treatment effect and safety were discussed. Results Among the 7 patients， there were 9 fistulas; the smallest caliber of the fistula was 0.10 cm， the maximum was 2.50 cm， and the average caliber was （0.90±0.88） cm. A total of 8 tracheal-coated metal stents were placed. The postoperative stents were well-opened in 7 patients and completely covered the fistula. There were 5 cases of clinical complete response （cCR） and 2 cases of clinical partial response （cPR）. The remission rate of clinical symptoms after tracheal covered stent occlusion was 100%. 7 patients had lower dyspnea score after operation as （1.57±0.98） points than （3.14± 1.07） points before operation， nad the difference was statistically significant （t=2.86， P<0.05）. 7 patients had higher Karnofsky performance status （KPS） score as （82.86±17.99） points after operation than （58.57±17.72） points before operation， and the difference was statistically significant （t=2.55， P<0.05）. The stents were well opened within 72 hours after operation in 7 patients without massive hemoptysis. 1 patient （14.29%） died of massive hemoptysis 4 days after operation. The remaining 6 cases （85.71%） had no new aspiration pneumonia within 1 month. Drinking water and eating cough disappeared. They could eat semi-liquid or soft food and their body weight increased. Conclusion Bronchoscopic covered stent placement can effectively block tracheobronchial fistula and improve clinical symptoms.

【Key words】 Tracheobronchial fistula; Esophageotracheal fistula; Metal covered stent

氣管支氣管瘺是指氣道與其他器官或間隙間出現(xiàn)的異常通道， 由此引發(fā)的氣道內(nèi)氣體及分泌物外漏或腔隙中的體液或感染性液體進(jìn)入氣道或肺部、瘺口周圍組織（包括血管）侵襲潰爛等而導(dǎo)致的一系列臨床問(wèn)題， 常見(jiàn)的癥狀及并發(fā)癥包括肺部感染、大咯血、膿胸、吞咽困難、飲水嗆咳、縱隔氣腫或感染等。氣管支氣管瘺可按器官分為食管氣管瘺（esophagorespiratory fistula， ERF）、支氣管胸膜瘺（bronchopleural fistula， BPF）和氣管縱隔瘺（tracheo-mediastinal fistula， TMF）。一直以來(lái)， 氣管支氣管瘺是臨床面臨的難題， 對(duì)身體狀況不能耐受外科手術(shù)、不能放置食管支架或放置食管支架失敗的患者， 選擇放置氣管支架亦可獲得較好療效[1， 2]。本文旨在探討覆膜支架封堵治療氣管支氣管瘺的療效及安全性。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年2月～2018年5月在本院住院行覆膜支架封堵治療的7例氣管支氣管瘺患者， 其中ERF 6例、TMF 1例;男6例， 女1例;年齡47～77歲， 平均年齡（66.78±9.07）歲。原發(fā)病食管腫瘤6例， 肺癌1例。

1. 2 適應(yīng)證 不適合外科手術(shù)、不適合放置食管支架或已放置食管支架失敗的患者， 尤其近隆突附近的ERF、合并氣管支氣管狹窄均適宜放置氣管支架。所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖、心臟多普勒超聲等常規(guī)檢查， 未行治療禁忌， 經(jīng)麻醉師評(píng)估無(wú)行全身麻醉禁忌證;排除血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重心肺功能不全、不能耐受全身麻醉及治療者;伴有一側(cè)支氣管閉塞或肺不張者。

1. 3 支架材料及置入方法 所有支架均采用覆膜支架;所有支架均于靜脈麻醉下支氣管鏡直視下置入。術(shù)前均對(duì)患者瘺口位置、瘺口大小、氣管支氣管狹窄程度進(jìn)行評(píng)估。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分析瘺口封堵療效、術(shù)前術(shù)后氣促評(píng)分、KPS評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生情況等。氣促評(píng)分按照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)的氣促評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)級(jí)[3]。0級(jí)：正常;1級(jí)：快步走時(shí)出現(xiàn)氣促;2級(jí)：平常速度步行時(shí)出現(xiàn)氣促;3級(jí)：平常速度步行時(shí)因出現(xiàn)氣促而停止步行;4級(jí)：輕微活動(dòng)后出現(xiàn)氣促。各分級(jí)級(jí)數(shù)即為評(píng)分。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 瘺口大小 7例患者中， 瘺口共9個(gè)， 其中1例患者2個(gè) 瘺口， 間距約4 cm;1例患者先后2次置入覆膜支架;均為癌性瘺口;瘺口口徑最小0.10 cm， 最大2.50 cm， 平均瘺口口徑（0.90±0.88）cm， 共置入氣管覆膜金屬支架8枚。

2. 2 瘺口位置 7例患者中， 瘺口位于氣管上段3例， 氣管中下段3例， 右中間段支氣管1例。有5例合并氣管、支氣管狹窄， 2例無(wú)氣管、支氣管狹窄。

2. 3 瘺口封堵療效 術(shù)后支架均張開(kāi)良好， 完全覆蓋瘺口。瘺口未愈合， 但被支架完全封堵， 臨床癥狀（飲水嗆咳、發(fā)熱等）完全緩解， 持續(xù)1個(gè)月及以上cCR有5例;瘺口未閉合， 部分被支架封堵， 臨床癥狀部分緩解， 術(shù)后持續(xù)3 d及以上cPR有2例;瘺口未閉合， 未被支架封堵， 臨床癥狀無(wú)緩解 0例。氣管覆膜支架封堵治療術(shù)后臨床癥狀緩解率為100%。

2. 4 術(shù)前術(shù)后氣促評(píng)分 7例患者術(shù)后氣促評(píng)分為（1.57± 0.98）分， 低于術(shù)前的（3.14±1.07）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.86， P<0.05）。

2. 5 KPS評(píng)分 7例患者術(shù)后KPS評(píng)分為（82.86±17.99）分， 高于術(shù)前的（58.57±17.72）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.55， P<0.05）。

2. 6 并發(fā)癥發(fā)生情況 7例患者術(shù)后72 h內(nèi)支架均張開(kāi)良好， 無(wú)大咯血。2例（28.57%）支架置入術(shù)后1周內(nèi)痰液粘附在支架上， 經(jīng)氣管鏡下吸痰及予以祛痰藥物治療后痰液減少。1例（14.29%）因大咯血死亡， 發(fā)生時(shí)間為術(shù)后4 d， 患者就診時(shí)一般狀態(tài)差， 入院后予以氣管插管及機(jī)械通氣;其余6例（85.71%）1個(gè)月內(nèi)均無(wú)吸入性肺炎新發(fā)， 飲水進(jìn)食嗆咳消失， 可進(jìn)半流食或軟食， 體重有所增加。

2. 7 隨訪復(fù)發(fā)情況 1例（14.29%）1個(gè)月后支架后部見(jiàn)瘺口， 再次行覆膜支架置入術(shù)。7例患者隨診1個(gè)月后復(fù)查氣管鏡未再出現(xiàn)瘺口， 無(wú)嗆咳， 體重增加;1例患者隨訪9個(gè)月病情穩(wěn)定， 無(wú)嗆咳， 進(jìn)食可， 體重增加;1例患者3個(gè)月內(nèi)無(wú)嗆咳， 進(jìn)食可， 3個(gè)月后因腫瘤多器官功能衰竭死亡;1例患者 2個(gè)月后因惡性腫瘤多器官功能衰竭死亡;2例患者隨診 1個(gè)月穩(wěn)定后失訪。術(shù)后患者可有短暫胸痛， 均可耐受， 無(wú)患者因胸痛將支架取出， 癥狀于3～7 d自行緩解， 所放置支架無(wú)移位、無(wú)咳出。

3 討論

氣管支氣管瘺治療包括外科手術(shù)治療、消化內(nèi)鏡下介入治療、支氣管鏡下介入治療等。外科手術(shù)治療為經(jīng)典治療手段， 而隨著內(nèi)鏡介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展， 支氣管鏡下介入治療成為氣管支氣管瘺可選擇的新的治療方法之一。支氣管鏡下介入治療具有創(chuàng)傷小、安全性、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)低等特點(diǎn)。氣管支架選擇中需選擇覆膜金屬支架或硅酮支架。當(dāng)氣管狹窄位于氣管時(shí)， 建議可選擇氣管內(nèi)放置支架。本次研究的患者中， 有5例氣管支氣管瘺患者合并氣管、支氣管狹窄， 且評(píng)估患者一般狀況不耐受手術(shù)， 故首選支氣管鏡下介入治療， 且均選擇覆膜支架封堵治療。

食管氣管瘺可分為良性和惡性， 大約5%～15%屬于食管惡性腫瘤， 而1%屬于支氣管肺癌[4-6]。本次研究患者中氣管支氣管瘺的病因中食管腫瘤6例（85.7%）， 肺癌1例（14.3%）。食管氣管瘺與食道和肺部惡性腫瘤一起， 除了癌本身外， 食管氣管瘺本身可能是致命的。這很大程度上是由于大多數(shù)患者由于整體狀況不佳而無(wú)法接受外科手術(shù)。在這些情況下， 氣管鏡下介入治療提供了外科手術(shù)的替代方案， 有效地緩解了臨床癥狀， 減輕了患者痛苦， 并改善了其生活質(zhì)量[6]。

氣管支氣管瘺主要危害是難以控制的肺部、胸腔感染和禁食所致的營(yíng)養(yǎng)不良。本次研究的患者術(shù)前均有上述并發(fā)癥， 經(jīng)支氣管鏡下介入治療后， 飲水進(jìn)食嗆咳癥狀消失， 體重增加， 可進(jìn)食半流汁飲食或軟食， 5例患者臨床癥狀達(dá)cCR， 2例患者臨床癥狀達(dá)cPR， 臨床癥狀緩解率為100%。支架置入對(duì)封堵瘺口快速、有效， 可迅速改善患者的癥狀， 延長(zhǎng)患者生命。本次研究患者中均為腫瘤晚期患者， 生存期短， 就診時(shí)一般狀況較差， 置入支架后KPS評(píng)分和氣促評(píng)分均較術(shù)前有明顯改善， 30 d內(nèi)有6例患者病情穩(wěn)定， 最長(zhǎng)隨診9個(gè)月 病情穩(wěn)定， 有文獻(xiàn)報(bào)道中位生存期2.8個(gè)月和65.5 d[7]。本研究中， 有1例患者術(shù)后4 d 死亡， 該患者就診時(shí)需要?dú)夤懿骞埽?一般狀態(tài)差， 故建議腫瘤患者有呼吸困難、飲水嗆咳癥狀時(shí)應(yīng)盡早行內(nèi)鏡檢查， 明確是否為氣管支氣管瘺， 必要時(shí)盡早行氣管鏡下介入治療。ERF的患者均伴有嚴(yán)重呼吸道感染， 氣管內(nèi)分泌物較多， 建議氣管支架置入后第3、7天應(yīng)及時(shí)行氣管鏡檢查， 氣管鏡下吸出分泌物。

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[收稿日期：2018-11-28]