韋征 何崇偉 羅小娟 黃高明

【摘要】 目的 分析高額住院費(fèi)用的特征，找出其影響因素，為降低高額住院費(fèi)用提供依據(jù)。方法 以95%分位數(shù)為依據(jù)，設(shè)定28 000元為高額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，收集了2016年廣西某市縣級及以上綜合醫(yī)院出院病例，篩選高額住院費(fèi)用病例，按年齡、性別、疾病類別、醫(yī)院等級等分析人均住院費(fèi)用。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0進(jìn)行。結(jié)果 最終共納入高額住院費(fèi)用病例9999例。高額住院費(fèi)用構(gòu)成中，藥費(fèi)占32.92%，男性多于女性。不同年齡組、付費(fèi)方式、疾病類型、住院天數(shù)、醫(yī)院級別的住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。醫(yī)保類型住院費(fèi)用由高到低依次為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合。費(fèi)用前三位疾病依次為呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、腫瘤病例。三級醫(yī)院的高額住院費(fèi)用高于二級及以下醫(yī)院。住院天數(shù)在120天以內(nèi)，住院時(shí)間越長費(fèi)用越高。結(jié)論 高額住院費(fèi)用發(fā)生與性別、年齡、付費(fèi)方式、疾病類型、住院天數(shù)、醫(yī)院級別有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 高額住院費(fèi)用;費(fèi)用構(gòu)成;住院費(fèi)用分析

中圖分類號：R197.32 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.05.014

【Abstract】 Objective To analyze the characteristics of high hospitalization costs and find out the influencing factors，so as to provide basis for reducing high hospitalization costs.Methods Based on 95% quartile，28 000 yuan was set as the high cost standard，discharged patients from general hospitals at the county level or above in a city of Guangxi in 2016 were collected，the cases with high hospitalization expenses were screened，and per capita hospitalization expenses were analyzed according to age，sex，disease category，hospital grade，etc.In addition，SPSS 17.0 was used for statistical analysis.Results A total of 9999 cases with high hospitalization costs were eventually included.Among the components of high hospitalization expenses，the cost of drugs accounted for 32.92%，and the costs of men were higher than those of women.There was statistically significant difference in hospitalization expenses among different age groups，payment methods，disease types，hospitalization days and hospital levels（P<0.001）.The hospitalization expenses of medical insurance types from high to low were medical insurance for urban employees，basic medical insurance for urban residents and new rural cooperative medical system.The top three diseases of high hospitalization costs were respiratory diseases，circulatory system diseases and tumor cases.Hospitalization costs in tertiary hospitals were higher than those in secondary and lower hospitals.Within 120 days of hospitalization，the longer the hospitalization，the higher the cost.Conclusion The occurrence of high hospitalization costs is related to sex，age，payment method，type of disease，length of hospitalization and hospital level.

【Key words】 high hospitalization cost;cost composition;analysis of hospitalization cost

隨著時(shí)代的發(fā)展，生活水平的不斷提高，人們越來越關(guān)注健康問題。醫(yī)療服務(wù)需求的增加促進(jìn)新藥的推出、新醫(yī)療技術(shù)的開展和昂貴醫(yī)療設(shè)備的使用，同時(shí)也增加了醫(yī)療成本，導(dǎo)致醫(yī)院的高額住院費(fèi)用病例越來越多。高額住院費(fèi)的病例消耗的醫(yī)療資源多、住院時(shí)間長，給患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給社會的發(fā)展帶來負(fù)面影響[1～3]。如何降低醫(yī)療保健成本、公平分配醫(yī)療費(fèi)用、確保人們公平獲得醫(yī)療保健資源、提高衛(wèi)生服務(wù)的利用效率已引起社會各界的高度重視[4～6]。本研究通過分析2016年廣西梧州市高額住院費(fèi)用病例的分布特征，探討導(dǎo)致高額住院費(fèi)用的主要原因，為衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制高額住院費(fèi)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 病人資料采集于國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)。2016年廣西某市縣級及以上綜合醫(yī)院全部出院病例共198 549例，剔除住院費(fèi)用低于1000元，住院天數(shù)少于2天，以及費(fèi)用與住院天數(shù)不符合邏輯關(guān)系的病例（例如住院2天以內(nèi)但費(fèi)用超過10萬元等）。本研究的高額住院費(fèi)用定義為在全部出院病例住院費(fèi)用中，住院費(fèi)用大于第95個(gè)百分位數(shù)（P95）者為高額住院費(fèi)用，本次結(jié)果為總住院費(fèi)用超過28 000元，最終共9999例納入分析。采用國際疾病分類（ICD-10）進(jìn)行疾病分類， 根據(jù)出院第一診斷分為：循環(huán)系統(tǒng)疾病、腫瘤、損傷及某些傳染病、寄生蟲病、消化系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、其他疾病等八大類。新版病案首頁費(fèi)用項(xiàng)目分類將住院費(fèi)用分為10種類型，由于康復(fù)類、中醫(yī)類、血液和血制品類占比較小，故歸類到其他費(fèi)用中。最終分為綜合醫(yī)療服務(wù)類、藥品類、診斷類、治療類、耗材類、其他類（含康復(fù)類、中醫(yī)類、血液和血液制品類）等六類。

1.2 研究方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，描述指標(biāo)符合正態(tài)分布的資料用均數(shù)，偏態(tài)分布資料用中位數(shù)表示;住院費(fèi)用組間差異比較采用Mann-Whitney秩檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié) ?果2.1 研究對象基本特征 2016年出院病例198 549例，其總住院費(fèi)用中位數(shù)為5565.52元。高額住院費(fèi)用病例9999例，其中男性6447人，占64.5%，女性3552人，占35.5%;年齡最小為0歲，最大為101歲，平均年齡57.08歲。高額住院費(fèi)用病例的費(fèi)用中位數(shù)為43 222.13元，最高住院費(fèi)用為610 564.04元。高額費(fèi)用患者總住院費(fèi)金額53 749.57萬元，占當(dāng)年全部住院患者的29.58%。全部出院病例的住院日中位數(shù)為7天，高額住院費(fèi)用病例住院日中位數(shù)為24天，最長為586天。

2.2 住院費(fèi)用構(gòu)成 在住院費(fèi)用構(gòu)成中，藥品類占的比例最高（32.92%），其次為綜合醫(yī)療服務(wù)類（2184%），治療類（17.29%）和耗材類（13.66%），而診斷類和其他類所占比例較低。結(jié)果見表1。

2.3 不同年齡住院費(fèi)用比較 根據(jù)病例的年齡范圍分成少兒、青年、中年、老年四個(gè)年齡組，結(jié)果顯示，不同年齡組病例的住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;男性病例不同年齡組住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），女性病例不同年齡組住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）。見表2。經(jīng)兩兩比較，男性少兒組的住院費(fèi)用均低于青年、中年、老年組（P<0.001），中年組的住院費(fèi)用高于老年組（P=0.018），其余差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。從年齡層面看，住院病例主要分布在中、老年組，老年組占比最大（占48.8%）。從人均費(fèi)用上看，少兒組的人均住院費(fèi)用最少，青年組和中年組的人均住院費(fèi)用相差不大。比較各年齡組內(nèi)不同性別住院費(fèi)用的分布情況，結(jié)果顯示，中年組和老年組男性病例的住院費(fèi)用高于女性病例（P<0.001），其余兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 不同付費(fèi)方式費(fèi)用比較 男女及合計(jì)不同付費(fèi)方式病例的住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0001），經(jīng)兩兩比較，自費(fèi)患者的人均住院費(fèi)用分別大于其余三組，城鎮(zhèn)職工患者的人均住院費(fèi)用大于新農(nóng)合患者，城鎮(zhèn)居民患者的住院費(fèi)用與城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合患者的住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各付費(fèi)方式患者人數(shù)分布情況為：新農(nóng)合>城鎮(zhèn)職工>自費(fèi)>城鎮(zhèn)居民。詳見表3。

2.5 疾病類型費(fèi)用比較 不同疾病類型病例住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。呼吸系統(tǒng)疾病人均費(fèi)用最高（6.06萬元），其次為循環(huán)系統(tǒng)疾?。?93萬元），腫瘤位列第三（5.45萬元）。從住院人數(shù)上看，腫瘤住院人數(shù)最多，其次為循環(huán)系統(tǒng)疾病。男性高于女性。見表4。

2.6 不同住院天數(shù)費(fèi)用比較 不同住院天數(shù)費(fèi)用比較，結(jié)果顯示住院天數(shù)在120天以內(nèi)者，其住院時(shí)間越長費(fèi)用越高（P<0.001）。見表5。

2.7 不同級別醫(yī)院的費(fèi)用比較 不同級別醫(yī)院住院費(fèi)用間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），三級醫(yī)院的人均住院費(fèi)用高于二級醫(yī)院19.20%。見表6。

3 討 ?論

3.1 關(guān)于高額住院費(fèi)用 到目前為止，尚沒有高額住院費(fèi)用的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[7]。由于各地的醫(yī)療水平發(fā)展不平衡，費(fèi)用水平不一致，不宜采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究采用P95位數(shù)以上作為大額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，病例占全部病例的5%，住院費(fèi)用占比約為30%，這部分病人的住院費(fèi)用對當(dāng)?shù)氐尼t(yī)?；鹩绊懕容^大，能降低這部分病人的費(fèi)用，對醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行有著重要意義。各地大病保險(xiǎn)的起付額度多以當(dāng)?shù)剞r(nóng)民純收入為參照。該市2016年農(nóng)民純收入為10 142元，城鎮(zhèn)居民可支配收入為27 260元。本次研究根據(jù)P95確定的高額住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為28 000元，略高于城鎮(zhèn)居民可支配收入。

3.2 加強(qiáng)藥品的管理，控制藥費(fèi)的增長 研究結(jié)果顯示，住院費(fèi)用構(gòu)成比藥費(fèi)占第一位，占總費(fèi)用的32.92%，人均費(fèi)用17 694.55元，藥費(fèi)總支出17 692.78萬元。欲降低高額住院費(fèi)用，藥費(fèi)的控制是首要環(huán)節(jié)。我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得了一定成效，取消藥品加成這一舉措對醫(yī)藥費(fèi)用的增長起到了一定的抑制作用。監(jiān)管部門還可從實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購制度、實(shí)行單病種質(zhì)量管理控制、開展臨床用藥考核公示制度、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的宣傳與教育[8]等這幾個(gè)方面來降低醫(yī)藥費(fèi)用，最終達(dá)到降低住院費(fèi)用的目的。

3.3 加強(qiáng)高危人群防治 研究結(jié)果顯示，男性高額住院費(fèi)用病例的住院費(fèi)用較女性病例高，中年組和老年組男性病例的住院費(fèi)用高于女性病例。付費(fèi)方式為自費(fèi)患者的高額住院病例的住院費(fèi)用較其他付費(fèi)方式高。有研究表明，肥胖和吸煙是主要的健康危險(xiǎn)因素，消耗了大量的醫(yī)療保健資源[9]，而男性吸煙、喝酒等不良行為習(xí)慣較女性多，更易成為肥胖的高危人群。衛(wèi)生行政部門可定期開展社區(qū)健康宣教，做好男性及中老年人常見病、高發(fā)病的防治知識宣傳和健康教育，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，保持良好的生活方式，加強(qiáng)身體鍛煉，降低男性及中老年人常見病、高發(fā)病的發(fā)病率從而降低高額住院費(fèi)用。

從醫(yī)療付費(fèi)方式看，新農(nóng)合的高額住院人數(shù)占比最多，其次是城鎮(zhèn)職工高額住院人數(shù);但其住院費(fèi)用則是自費(fèi)高額住院病例的住院費(fèi)用最高，其次為城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)高額住院病例，新農(nóng)合高額費(fèi)用住院病例的住院費(fèi)用最低。這可能與新農(nóng)合病例主要就診地點(diǎn)在縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，費(fèi)用相對較低有關(guān)。自費(fèi)病人費(fèi)用最高主要是自費(fèi)病人大多數(shù)是新農(nóng)合病人，異地就診沒能及時(shí)結(jié)報(bào)，費(fèi)用沒有納入醫(yī)院的醫(yī)?？傤~控費(fèi)的額度，導(dǎo)致醫(yī)生多用藥和多檢查有關(guān)。另一方面，也與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例較城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合高有關(guān)，城鎮(zhèn)職工住院病例相對其他兩種保險(xiǎn)類型病例的住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)較輕，傾向于進(jìn)行更詳細(xì)的檢查和觀察。相關(guān)研究也表明，職工醫(yī)保固定報(bào)銷比例相對居民醫(yī)保要高，人均總費(fèi)用相對要高[10]。

3.4 加強(qiáng)重點(diǎn)疾病的防治 從疾病分類上分析，人均費(fèi)用前三位分別為呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、腫瘤。呼吸系統(tǒng)疾病病例數(shù)僅占5.6%，而循環(huán)系統(tǒng)疾病和腫瘤占全部高額費(fèi)用病例的60%。這兩類疾病費(fèi)用高且人數(shù)多，是消耗醫(yī)療費(fèi)用的大戶。世界銀行發(fā)出警示：慢性病在中國已進(jìn)入高增長狀態(tài)。前衛(wèi)生部部長陳竺曾表示，中國人慢性病正處于井噴狀[11]。國外一些關(guān)于慢性病醫(yī)療費(fèi)用的研究也顯示，慢性病患者在住院治療中的護(hù)理成本要比健康的人要高得多[12]。針對這些類型的疾病，除了嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用外，應(yīng)重視疾病的預(yù)防，加強(qiáng)健康教育和預(yù)防保健宣傳工作，降低疾病的發(fā)生率。

3.5 完善分級診療制度 本研究結(jié)果顯示三級醫(yī)院的住院費(fèi)用高于二級醫(yī)院。李彥霖等[13]的研究表明，醫(yī)院級別已經(jīng)成為影響醫(yī)療費(fèi)用的重要因素，同一種疾病在不同級別醫(yī)院住院費(fèi)用之間存在很大差距，醫(yī)院級別越高收費(fèi)越高，其原因可能與高級別醫(yī)院采用高新醫(yī)療技術(shù)比例較高有關(guān)。要加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，逐步形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式，做到小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，控制高額住院費(fèi)用病例數(shù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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