馬 娜,孫由靜,任俊紅,李孟璞,王思宇,郭發(fā)金

(北京醫(yī)院超聲科,國家老年醫(yī)學(xué)中心,北京 100730;*通訊作者,E-mail:renjunhong2002@hotmail.com)

腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體(TNF-related apoptosis-inducing ligand,TRAIL),可選擇性誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞和各種炎性細(xì)胞的凋亡[1]。研究發(fā)現(xiàn),炎性細(xì)胞凋亡參與了動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展,TRAIL及其受體骨保護(hù)素(osteoprotegerin,OPG)與動脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性相關(guān)[2]。頸動脈斑塊的穩(wěn)定性影響腦血管疾病患者的預(yù)后[3]。而血清TRAIL水平與斑塊不穩(wěn)定性和預(yù)后相關(guān)[4]。而超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)技術(shù)可評估頸動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性[5]。然而,較少研究分析聯(lián)用TRAIL和CEUS預(yù)測腦血管微栓塞風(fēng)險的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

選取2017-09～2019-03在北京醫(yī)院行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy,CEA)且資料完備的患者47例。男性29例,女性18例,年齡60-80歲,平均年齡(70.7 ±6.4)歲。入院后檢測血清TRAIL和OPG水平,術(shù)前行頸動脈常規(guī)超聲與超聲造影檢查(SAMSUNG,韓國),術(shù)前及術(shù)后隨訪30 d內(nèi)分別行頭MRI檢查,對比術(shù)前、術(shù)后30 d內(nèi)的腦MRI檢查結(jié)果,根據(jù)有無新發(fā)病灶將患者分為術(shù)后腦微栓塞和對照組(無腦微栓塞)兩組。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心肺功能患者;對六氟化硫過敏;斑塊嚴(yán)重鈣化病例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求,經(jīng)北京醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 血清TRAIL和OPG測定

抽取清晨空腹肘靜脈血3.0 ml,離心留取血清。應(yīng)用ELISA法檢測血清TRAIL和OPG水平(R&D公司,美國),操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 病理檢查

取剝脫的頸動脈斑塊,行病理HE染色及CD31、CD34免疫組化染色檢查。若斑塊病理切片中可見內(nèi)皮細(xì)胞呈毛細(xì)血管的管樣結(jié)構(gòu)或大量紅細(xì)胞浸潤,周圍漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤,伴多核巨細(xì)胞反應(yīng);免疫組化染色發(fā)現(xiàn)CD31陽性、CD34陽性,提示斑塊有新生血管或斑塊出血,為不穩(wěn)定斑塊;無上述病理改變?yōu)榉€(wěn)定斑塊。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 微栓塞組和對照組患者的基線資料比較

微栓塞組的雙側(cè)頸動脈狹窄率和不穩(wěn)定斑塊率明顯高于對照組(均P<0.05),而血清TRAIL和OPG水平明顯低于對照組(均P<0.05,見表1)。

表1 微栓塞組和對照組患者的基線資料Table 1 Comparison of baseline characteristics between microembolization group and control group

2.2 超聲造影和病理切片判斷斑塊性質(zhì)

微栓塞組患者的頸動脈斑塊多為不穩(wěn)定斑塊,并表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞呈毛細(xì)血管的管樣結(jié)構(gòu)或大量紅細(xì)胞浸潤,周圍漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤,伴多核巨細(xì)胞反應(yīng)(見圖1A);且CD31陽性和CD34陽性(見圖1B、1C),提示斑塊有新生血管或斑塊出血。

A. HE染色可見內(nèi)皮細(xì)胞呈毛細(xì)血管的管樣結(jié)構(gòu)或大量紅細(xì)胞浸潤,周圍漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤,伴多核巨細(xì)胞反應(yīng);B,C.免疫組化染色發(fā)現(xiàn)CD31陽性、CD34陽性圖1 1例72歲男性腦微栓塞患者的頸動脈斑塊病理表現(xiàn) (×200)Figure 1 Pathological change of the carotid plaque from a 72-year man with microembolization (×200)

47例患者中,CEUS評估不穩(wěn)定頸動脈斑塊26例,穩(wěn)定斑塊21例;術(shù)后病理證實切片中28例為不穩(wěn)定斑塊,19例為穩(wěn)定斑塊;CEUS判斷不穩(wěn)定斑塊的敏感度為85.7%(24/28),特異度為89.5%(17/19),準(zhǔn)確率為87.2%(41/47,見表2)。

2.3 危險因素分析

建立非條件Logistic回歸模型,以微栓塞發(fā)生情況為應(yīng)變量,賦值1=有微栓塞,0=無微栓塞。以前述單因素分析中P<0.10的指標(biāo)/因素為自變量,共選擇年齡等13個指標(biāo)(見表1)。回歸過程采用后退法以進(jìn)行自變量的選擇和剔除,設(shè)定α剔除=0.10,α入選=0.05。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),低TRAIL水平(≤2.76 ng/ml)(P=0.020)、雙側(cè)頸動脈狹窄(P<0.001)和不穩(wěn)定斑塊(P=0.020)是微栓塞的危險因素(見表3)。

表2 超聲造影和病理切片判斷斑塊性質(zhì)的比較 (例)Table 2 Diagnostic value of CEUS and histology for caro-tid plaque (cases)

表3 微栓塞的危險因素分析Table 3 Risk factor for microembolization

*自變量均按兩組總均值進(jìn)行分類變量轉(zhuǎn)化

2.4 ROC曲線分析結(jié)果

ROC曲線發(fā)現(xiàn),TRAIL=2.76 ng/ml、雙側(cè)頸動脈狹窄和不穩(wěn)定斑塊預(yù)測微栓塞的敏感度分別為78.7%,85.7%和85.7%,特異度分別為62.5%,62.5%和55.0%,曲線下面積分別為0.704,0.741和0.720。聯(lián)用TRAIL水平和不穩(wěn)定斑塊預(yù)測微栓塞的敏感度為88.2%,特異度為64.5%,曲線下面積為0.782。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn),低TRAIL水平(≤2.76 ng/ml)是微栓塞的危險因素,低TRAIL水平(≤2.76 ng/ml)、雙側(cè)頸動脈狹窄和不穩(wěn)定斑塊預(yù)測微栓塞的曲線下面積分別為0.704,0.741和0.720。聯(lián)用TRAIL水平和CEUS能明顯提高預(yù)測微栓塞的價值。

血清TRAIL水平與與動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),動脈粥樣硬化與細(xì)胞凋亡和血管損傷相關(guān),而TRAIL可能通過死亡受體,參與T細(xì)胞、肥大細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞的凋亡,參與動脈粥樣硬化過程[6]。一些研究證實,血漿TRAIL水平與頸動脈粥樣硬化斑塊的出現(xiàn)和嚴(yán)重程度相關(guān),特別是在大動脈粥樣硬化性缺血性腦梗死患者中。Pan等[7]根據(jù)病變嚴(yán)重程度對132例大動脈粥樣硬化性缺血性卒中分組,發(fā)現(xiàn)血清TRAIL水平升高患者的病變嚴(yán)重程度危險更高(OR=2.7,P<0.001),血TRAIL水平與患者的病變嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.372)。因此,TRAIL及其受體參與動脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展。

血清TRAIL水平與卒中患者不良預(yù)后明顯相關(guān)。TRAIL與缺血后神經(jīng)元凋亡有關(guān)。此外,TRAIL受體存在于神經(jīng)元和星形膠質(zhì)細(xì)胞中,在正常腦組織不表達(dá),在病理狀態(tài)下表達(dá)上調(diào),TRAIL可介導(dǎo)廣泛的非選擇性腦細(xì)胞凋亡[8,9]。劉利寧等[10]應(yīng)用ELISA法檢測急性腦梗死患者血清可溶性TRAIL和OPG的濃度,發(fā)現(xiàn)血清可溶性TRAIL和OPG的濃度均顯著高于對照組。研究發(fā)現(xiàn),大面積腦梗死患者的血清TRIAL濃度低于一般面積腦梗死患者,一般面積腦梗死患者血清TRAIL濃度低于腔隙性腦梗死,因此腦梗死患者血清的可溶性TRAIL濃度與梗死面積負(fù)相關(guān)[11]。此外,在蛛網(wǎng)膜下隙出血的家兔模型中,模型組的血清TRAIL水平和血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡均與正常對照組有明顯差異[12]。TRAIL及其受體(OPG)廣泛表達(dá)于內(nèi)皮細(xì)胞中,因此TRAIL介導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡可能影響預(yù)后。在大動脈粥樣硬化性缺血性卒中患者中,血清TRAIL=848.63 pg/ml時預(yù)測大動脈粥樣硬化性缺血性卒中患者不良預(yù)后的敏感性為86.2%,特異性為63.1%,曲線下面積為0.785[7]。本研究中,低TRAIL水平(≤2.76 ng/ml)是微栓塞的危險因素,其預(yù)測圍術(shù)期微栓塞的曲線下面積為0.738,因此具有較高的預(yù)測價值。而聯(lián)用檢測血TRAIL和CEUS時預(yù)測預(yù)后的曲線下面積為0.782。故聯(lián)合應(yīng)用二者能顯著提高預(yù)測不良預(yù)后的價值。

本研究有一定局限性。本研究未檢測術(shù)后的血清TRAIL水平,且僅觀察圍術(shù)期的新發(fā)微栓塞情況,需更多研究證實聯(lián)用TRAIL和CEUS判斷長期預(yù)后的價值。總之,聯(lián)用TRAIL檢測和CEUS可評估腦血管微栓塞的風(fēng)險。