虎小毅,李立峰,史婧怡,屠軍波,侯成群

(1 陜西省顱頜面精準醫(yī)學(xué)研究重點實驗室,西安 710004;2 陜西省牙頜疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心;3 西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院顱頜面整形創(chuàng)傷外科;*通訊作者,E-mail:doctorhu@mail.xjtu.edu.cn)

頜骨囊性病變是一類常見良性病變。發(fā)生在下頜骨的頜骨囊性病變多為各類牙源性或非牙源性囊腫如始基囊腫、角化囊腫、含牙囊腫以及成釉細胞瘤等。下頜第三磨牙區(qū)是各類囊性病變的好發(fā)部位。這類病變進展緩慢,早期不易發(fā)現(xiàn),常在牙科治療時行X線檢查或因伴發(fā)感染甚至發(fā)生病理性骨折時才被發(fā)現(xiàn)[1,2]。由于這類病變早期毫無癥狀,被發(fā)現(xiàn)時往往已造成較多的頜骨吸收,因此給治療帶來了不同程度的困難。

發(fā)生在下頜骨的小范圍的囊腫或單囊型成釉細胞瘤的治療并不復(fù)雜,往往經(jīng)過一次手術(shù)即可完成治療,手術(shù)入路常為口內(nèi)黏膜切口,術(shù)后并發(fā)癥少,治療效果好。然而,骨吸收范圍較大的頜骨囊腫或單囊型成釉細胞瘤多引起下頜神經(jīng)管(mandibular canal,MC)周圍骨質(zhì)吸收,手術(shù)摘除囊腫時往往容易損傷下牙槽神經(jīng),導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)下唇麻木以及半側(cè)牙列伸長感,影響患者日常生活質(zhì)量。為了降低手術(shù)治療對下牙槽神經(jīng)損傷的風(fēng)險,目前對于大范圍骨質(zhì)吸收的囊性病變多采用兩次手術(shù)治療的方式,即一期手術(shù)開窗減壓加二期手術(shù)根治病變[3-11]。兩次手術(shù)的方式降低了下牙槽神經(jīng)損傷風(fēng)險以及頜骨病理性骨折風(fēng)險,但是延長了治療周期并增加了治療費用。

目前,雖然解剖學(xué)研究基本明確了正常情況下的下頜神經(jīng)管走行規(guī)律,但對于下頜骨囊性病變區(qū)下頜神經(jīng)管的位移規(guī)律研究不多,下頜骨囊性病變開窗減壓術(shù)后下頜神經(jīng)管的轉(zhuǎn)歸規(guī)律也未見報道。雖然CBCT等影像有助于定位下頜神經(jīng)管的位置,但對于下頜神經(jīng)管骨密度過低或者骨質(zhì)因囊性病變壓迫而完全吸收的患者尚缺乏有效的手段判斷下牙槽神經(jīng)的位置。

本研究通過回顧性分析下頜骨囊性病變開窗減壓治療患者的臨床資料,并測量分析開窗減壓前后下頜神經(jīng)管的位置變化特點,探討下頜骨囊性病變術(shù)前術(shù)后下頜神經(jīng)管的移位規(guī)律,以期為臨床判斷下頜神經(jīng)管的位置提供參考,進而降低手術(shù)治療損傷下牙槽神經(jīng)的風(fēng)險。

1 病例與方法

1.1 臨床資料

從2014-01～2017-12期間在我院住院的患者中篩選出符合標準的下頜骨囊性病變病例30例,其中男性10例,女性20例,年齡14-55歲,平均年齡29.40歲。納入標準:①下頜骨囊性病變發(fā)生在單側(cè)下頜磨牙區(qū),病變范圍累及下頜第三磨牙區(qū),對側(cè)下頜骨骨性結(jié)構(gòu)健康;②病變活檢病理結(jié)果證實為頜骨囊腫或單囊型成釉細胞瘤;③頜骨吸收范圍大,不宜一次手術(shù)完成治療者;④除囊性病變局部外,患者頜面部不存在其他骨性結(jié)構(gòu)異常或畸形。排除標準:①下頜骨病變?yōu)閷嵸|(zhì)性成釉細胞瘤或其他非開窗減壓治療適應(yīng)證者;②病變區(qū)下頜第一、第二磨牙缺失或有明顯傾斜移位者;③CBCT影像中下頜神經(jīng)管密度過低或骨質(zhì)完全吸收無法判斷其位置者。所有患者術(shù)前對治療方式充分知情,同意接受開窗減壓兩次治療的手術(shù)方案并簽署知情同意書。

1.2 影像學(xué)測量設(shè)計

1.2.1 CBCT檢查 30個研究對象均由同一個CT室技師常規(guī)拍攝CBCT,該設(shè)備為Vatech(韓國)錐形束CT,拍攝參數(shù)設(shè)定為:7 mA,90 kV,掃描層距為0.3 mm,曝光時間30 s,掃描范圍包含整個下頜骨,重建圖像間距0.1 mm,受檢者放松直立,固定頭位,面部中線與地面垂直,保持眶耳平面與地面平行。

1.2.2 數(shù)據(jù)測量方法 將獲得的CBCT影像資料導(dǎo)入Mimics軟件系統(tǒng)(Materialise公司),進一步將健側(cè)下頜骨鏡像至患側(cè),設(shè)定鏡像體為頜骨囊性病變發(fā)生前的“健康”形態(tài),以經(jīng)過下頜第二磨牙遠中面的假想平面作為測量平面,在該平面上觀察下頜骨截面上的下頜神經(jīng)管的位置,并測量“健康”下頜神經(jīng)管輪廓與實際下頜神經(jīng)管之間的距離(L1)以及二者連線與水平線的夾角(∠α);將下頜骨截面截圖后進一步在ImageJ軟件中計算出“健康”及病變的下頜骨輪廓幾何中心(Centroid),以幾何中心大致判斷頜骨膨隆的方向,測量兩個幾何中心之間的距離(L2)以及二者之間連線與水平線之間的夾角(∠β)。各測量指標的示意圖見圖1A。

1.2.3 測量時間點 在一期囊性病變開窗減壓術(shù)前的CBCT影像資料中測量下頜神經(jīng)管的位置及下頜骨截面輪廓幾何中心,在囊性病變開窗減壓術(shù)后二期根治病變術(shù)前的CBCT影像學(xué)資料上僅測量下頜神經(jīng)管的位置。本研究的所有數(shù)據(jù)均由同一人對研究對象進行3次測量取平均值,并且每次測量時間間隔1周,以減少測量誤差。

A.各測量標志定義 B.各坐標系的定義圖1 下頜骨截面上原始及病變后的下頜神經(jīng)管和幾何中心位置Figure 1 Illustration of the location of the mandibular nerve canal and the centroid of mandibular cross-section on pathological mandible and its original contour

1.2.4 相對坐標系的轉(zhuǎn)換 本研究引入了相對坐標系來評估下頜骨膨隆方向及下頜神經(jīng)管位移規(guī)律。我們以“健康”的下頜神經(jīng)管的中心作為原點建立坐標系用來描述下頜神經(jīng)管的位移,水平方向為橫坐標,垂直方向為縱坐標。橫坐標的正向定義為解剖體位概念的外側(cè),負向定義為解剖體位的內(nèi)側(cè),縱坐標的正向定義為解剖體位概念的上,負向定義為解剖體位概念的下。同樣,以“健康”頜骨截面輪廓的幾何中心為原點建立坐標系用來描述幾何中心的相對位移,坐標方向定義同下頜神經(jīng)管的坐標定義,坐標系的定義示意圖見圖1B。為了顯示幾何中心位移與下頜神經(jīng)管位移之間的關(guān)系,我們選擇在一個坐標系中同時表示移位的幾何中心和下頜神經(jīng)管,見圖2。

1.3 手術(shù)治療

術(shù)前檢查考慮符合頜骨囊性病變開窗減壓適應(yīng)證時,在手術(shù)開窗減壓同期取病變組織活檢,確保病變?yōu)轭M骨囊腫或單囊型成釉細胞瘤。一期手術(shù)常規(guī)經(jīng)下頜第二磨牙遠中區(qū)入路開窗,若下頜第三磨牙妨礙開窗減壓則同期拔除。一期術(shù)后6月至18月定期行影像學(xué)檢查,當新骨形成量足以維持下頜骨的強度時行二期手術(shù)根治病變。

1.4 統(tǒng)計分析

采用配對t檢驗的方式對比分析一期開窗減壓術(shù)前和二期根治術(shù)前下頜神經(jīng)管相對“原始”位置的位移距離。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

A.將下頜骨截面和下頜神經(jīng)管坐標原點重疊,圓點標識移位后的幾何中心的坐標,三角形標識移位后的下頜神經(jīng)管的坐標 B.將每一個患者移位后的的幾何中心和下頜神經(jīng)管用箭頭標識連接起來,箭頭的尾部為幾何中心坐標,頭部為下頜神經(jīng)管的坐標

圖2 下頜骨截面幾何中心位移與下頜神經(jīng)管位移之間的關(guān)系
Figure 2 The relationship between the displacement of the geometric center(Centroid) and the displacement of the mandibular canal(MC) on the mandibular cross-section

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)開窗減壓治療后未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥,二期手術(shù)均順利實施。一期開窗減壓和二期根治病變手術(shù)之間的平均時間間隔為11.6月。測量結(jié)果顯示,頜骨囊性病變可引起下頜神經(jīng)管顯著移位,幾乎每例均發(fā)生了顯著移位,平均移位距離(7.48 ±2.49)mm。就移位方向而言,上下方向上全部發(fā)生了向下及下頜骨下緣方向的移位;內(nèi)外方向上的移位與頜骨膨隆方向有關(guān),頜骨向外(頰側(cè))膨隆者下頜神經(jīng)管多傾向于向內(nèi)(舌側(cè)移位),頜骨向內(nèi)(舌側(cè))膨隆者下頜神經(jīng)管多向外(頰側(cè))移位。

二期手術(shù)前下頜神經(jīng)管周圍已被大量新生骨質(zhì)包繞。對比分析一期開窗減壓術(shù)前和二期根治病變術(shù)前下頜神經(jīng)管的位置,測量結(jié)果顯示開窗減壓術(shù)后下頜神經(jīng)管有一定的向原始位置恢復(fù)的趨勢,平均位移距離約(6.07 ±2.10)mm,與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但恢復(fù)的距離有限,平均縮短距離為(1.55 ±1.48)mm,縮短距離約占一期開窗減壓術(shù)前總移位距離的20.72%。

3 討論

頜骨囊性病變是頜面部十分常見的一類病變的泛稱,多為良性,通常在X線片上表現(xiàn)為邊界清晰的X線透射影。常見的病變包括各類牙源性或非牙源性囊腫以及成釉細胞瘤。頜骨各個部位均可發(fā)生,發(fā)生在下頜者以下頜第三磨牙區(qū)最為常見。頜骨囊腫屬于良性病變,除角化囊腫外,手術(shù)摘除后不易復(fù)發(fā)。成釉細胞瘤有很多分型,其中單囊型成釉細胞瘤與頜骨囊腫類似,手術(shù)摘除后復(fù)發(fā)率低。無論是頜骨囊腫還是單囊型成釉細胞瘤,由于病變進展緩慢,不伴有其他主觀不適癥狀,往往難以早期發(fā)現(xiàn),產(chǎn)生癥狀時病變多已引起較為廣泛的骨質(zhì)吸收[12-14]。

目前對于大范圍的囊性病變多采用開窗減壓+二期手術(shù)根治的治療方式。選擇這種方式的目的在于降低病理性骨折的風(fēng)險以及下牙槽神經(jīng)損傷的風(fēng)險[15-18]。對下頜神經(jīng)管位置的準確判斷有助于降低下牙槽神經(jīng)損傷的幾率。臨床上可見下頜神經(jīng)管周圍骨質(zhì)密度存在個體間差異,過低的下頜神經(jīng)管密度影響醫(yī)生對下頜神經(jīng)管位置的判斷;下頜骨囊性病變導(dǎo)致下頜神經(jīng)管周圍骨質(zhì)大量吸收也給下牙槽神經(jīng)的位置判斷帶來了困難。為了探索下頜神經(jīng)管的位移規(guī)律,本研究選擇了可明確判斷下頜神經(jīng)管位置的病例,通過測量分析發(fā)現(xiàn)下頜神經(jīng)管總體上向下頜骨下緣方向移位,并且有與頜骨膨隆方向相反的趨勢。我們推測這可能是一種力學(xué)上的作用力與反作用力的結(jié)果,因為臨床上所見的小范圍囊性病變好發(fā)于根尖下至下頜神經(jīng)管上方區(qū)域,隨著病變的進展便可產(chǎn)生向四周的推壓作用,進而引起下頜神經(jīng)管的移位。

目前,尚無準確量化頜骨膨隆程度及方向的方法。對于均質(zhì)物體來說,它的幾何中心就是其重心位置所在,同樣,在一個平面上一定形狀的幾何中心就代表了它的基本位置。我們通過ImageJ軟件描繪了下頜骨的截面輪廓后即可求出其幾何中心坐標,標記后可用于后續(xù)測量。由于頜骨病變引起的骨質(zhì)膨隆方向多變,特別是雙側(cè)膨隆時頜骨截面的幾何中心可能并無明顯變化。因此本研究結(jié)果中的幾何中心位移程度小者并不意味著頜骨膨隆程度輕。

雖然,下頜神經(jīng)管受壓后移位明顯,但開窗減壓后其位置的轉(zhuǎn)歸結(jié)果并不清楚。我們通過對比兩次手術(shù)前下頜神經(jīng)管的位置,發(fā)現(xiàn)下牙槽神經(jīng)并沒有回歸到“原位”,甚至回歸的距離也不大。也就是說下牙槽神經(jīng)更多地是適應(yīng)了新的位置,下頜神經(jīng)管在新的位置上重新形成,從臨床角度來看應(yīng)該注意這種位置變化對疾病治療的影響,例如牙齒種植治療可能具有更多的操作空間。

由于本研究的病例數(shù)量有限,所得出的結(jié)果可能無法代表所有下頜神經(jīng)管的位移規(guī)律,仍有待后續(xù)大樣本多中心研究以得出更為可靠的結(jié)論。

綜上所述,下頜骨囊性病變會導(dǎo)致下頜神經(jīng)管的位置向下頜骨下緣方向移位,同時,在頰舌方向上,下頜神經(jīng)管的位移方向多與頜骨膨隆方向相反;下頜骨囊性病變開窗減壓術(shù)后移位下頜神經(jīng)管有復(fù)位的趨勢,但與其原始位置的距離仍較遠。下牙槽神經(jīng)多適應(yīng)了新的位置,并在局部重新形成下頜神經(jīng)管,臨床治療需注意這種位置變化特點。