陳燕萍

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

食管癌是消化道惡性腫瘤，近年來發(fā)病率有上升趨勢。手術(shù)是食管癌的首選治療方法，食管癌術(shù)后常需留置鼻胃管行胃腸減壓。非計(jì)劃拔管是指在護(hù)理工作中，由于操作不當(dāng)或患者配合依從性不佳，未經(jīng)同意擅自拔出導(dǎo)管[1-2]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)最早多應(yīng)用于工業(yè)品質(zhì)量控制，其通過對過程管理及環(huán)節(jié)控制方式實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)性提升。本文分析了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低食管癌術(shù)后意外拔管率的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

將2016年1月至12月我院胸外科收治的26例食管癌作為對照組；2017年1月至12月收治的30例食管癌患者作為觀察組。納入① 均為食管癌經(jīng)手術(shù)治療留置鼻胃管患者；② 具備語言、理解及聽力。排除① 精神疾?。虎?嚴(yán)重心、肝、腎臟器官功能不全。對照組患者中男17例，女9例，年齡38-76歲，平均年齡58.60±6.24歲。觀察組患者中男20例，女10例，年齡40-77歲，平均年齡58.90±6.36歲。兩組患者在年齡、性別比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。

1.2 方法拔管

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施有① 加強(qiáng)宣教 留置鼻胃管導(dǎo)管前，責(zé)任護(hù)士向患者詳細(xì)介紹鼻胃管留置的目的、方法及注意事項(xiàng)，發(fā)放鼻胃管維護(hù)及管理手冊，指導(dǎo)其鼻胃管留置期間正確的穿衣、活動方法；置管成功后評估患者及家屬對鼻胃管留置及維護(hù)知識掌握情況，對認(rèn)知不足的再次宣教，全面提升患者對鼻胃管的認(rèn)知程度。② 簡易提醒 制作溫馨提示卡，如：“保護(hù)管道，促進(jìn)康復(fù)”，“若您的管道出現(xiàn)異常，及時(shí)按床鈴?fù)ㄖo(hù)理人員”。③ 適當(dāng)約束 食管癌患者術(shù)后疼痛程度較為明顯，除了常規(guī)遵醫(yī)囑泵入止痛劑鎮(zhèn)痛處理外，采用約束帶適當(dāng)固定患者肢體，固定松緊度以可容納2橫指為宜，約束帶系于距頭部較遠(yuǎn)的床緣位置時(shí)，應(yīng)保持約束帶死結(jié)；當(dāng)患者由于疼痛或情緒煩躁出現(xiàn)不適感或不配合時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜級，預(yù)防自行拔管。④ 增強(qiáng)舒適性 臥床期間保持床頭抬高30-45°，若患者長期處于某一體位下，存在不適感，應(yīng)積極協(xié)助患者更換體位及肢體活動，囑咐患者家屬勤更換衣服，避免汗浸引發(fā)瘙癢。指導(dǎo)患者每日采用含漱液清潔口腔2-3次，避免口腔干燥引發(fā)患者不適。加強(qiáng)病房環(huán)境管理，控制病房溫度為20-24攝氏度，濕度為50-60%，加強(qiáng)通風(fēng)，保持病房安靜，減少患者不適感。⑤ 加強(qiáng)巡視 除了每日清晨的查房巡視外，責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)病房巡視，了解鼻胃管留置是否出現(xiàn)不適，了解其情緒狀態(tài)，對情緒狀態(tài)煩躁的患者，指導(dǎo)家屬加強(qiáng)監(jiān)督，若有異常情況，以立即按床鈴或至護(hù)士站尋求協(xié)助。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

① 意外拔管率=住院期間食管癌患者術(shù)后非計(jì)劃拔管人次/住院期間食管癌留置鼻胃管總?cè)舜巍?00.0%。② 滿意度 出院前匿名調(diào)查患者滿意度狀況，滿意度評分滿分100分，＞90分為滿意，80-90分為中等，＜80分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料采用%表示，采用x2檢驗(yàn)，等級資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 意外拔管率

對照組意外拔管率為19.20%（5/26），觀察組意外拔管率為3.33%（1/30）。觀察組意外拔管率顯著低于對照組，x2=3.768，P=0.037。

2.2 滿意度

觀察組患者出院前護(hù)理滿意29例，一般1例；對照組滿意21例，一般5例，觀察組滿意度顯著優(yōu)于對照組,P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者出院時(shí)護(hù)理滿意度比較（n）

3 討 論

調(diào)查指出管路滑脫排在各種護(hù)理不良事件的首位。食管癌手術(shù)后患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管會導(dǎo)致胃液潴留，可致胃擴(kuò)張膨脹，胃液重力牽拉可致吻合口張力加大。更為嚴(yán)重的是，如果食管癌術(shù)后患者脫管之后盲目置胃管，如果插管深度掌握不好很可能會導(dǎo)致吻合口破裂出血，甚至發(fā)生吻合口瘺，而吻合口瘺又是食管癌術(shù)后患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響患者的安全和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

調(diào)查顯示，意外拔管的主要原因?yàn)闊┰昙白d妄。有研究發(fā)現(xiàn)，10%-51%的心胸外科術(shù)后患者出現(xiàn)譫妄，譫妄患者意外拔管風(fēng)險(xiǎn)為30.0%-70.0%?？梢姵掷m(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)重點(diǎn)減少譫妄引發(fā)的意外拔管。加強(qiáng)宣教，提升患者對鼻胃管留置的認(rèn)知程度，制作溫馨提示卡，加強(qiáng)鼻胃管自護(hù)意識， 可減少由于認(rèn)知不足引發(fā)的意外拔管；適當(dāng)約束患者肢體，避免睡眠狀態(tài)下，譫妄引起的無意識的肢體亂動導(dǎo)致的意外拔管；盡可能的讓留置鼻胃管的食管癌患者感覺舒適，避免煩躁或皮膚刺激引起休息、睡眠不佳，可減少意外拔管率。經(jīng)本次實(shí)踐后，觀察組的意外拔管率顯著低于對照組，觀察組患者出院前護(hù)理滿意度顯著優(yōu)于對照組。說明持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在預(yù)防意外拔管的效果是滿意的。

綜上，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可降低食管癌術(shù)后意外拔管發(fā)生率，提升護(hù)理滿意度。