李文蕊，查全萍*，彭臘娜，掲園琴，江愛萍

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院，福建 福州 350025）

膿毒血癥（Pyemia）細菌由原發(fā)病灶進入血流系統(tǒng)后，大量繁殖，并由血液擴散到機體的其它器官或組織，且出現(xiàn)化膿性新病灶。膿毒癥雖是感染引發(fā)啟動，但在其后的發(fā)生發(fā)展又符合一定的病理生理規(guī)律，從根源上膿毒癥是機體對感染作出一種全身性的保護反應的結(jié)果。

1 病例介紹

患者：男，52歲，因“飲酒后上腹部持續(xù)性疼痛1小時。”于2015-1-07就診當?shù)蒯t(yī)院，予對癥治療（具體不詳），癥狀無緩解，腹痛進行性加重，范圍擴大為全腹，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、呼吸急促。于2015-1-08轉(zhuǎn)入我院急診科，血壓：84/40mmHg心率：120次/分，急查：白細胞計數(shù)5.82*10^9/L，腹部平片見膈下游離氣體，予積極補液抗休克等處理。經(jīng)普通外科醫(yī)生會診后，擬“1.消化道穿孔；2.膿毒血癥；3.感染性休克”收入科。

2 治 療

2.1 入院輔助檢查（2015-01-08 我院）血常規(guī)：

白細胞計數(shù) 5.82*10^9/L、粒細胞百分比 79.54%、C-反應蛋白：160.0mg/L；血生化：肌酐 129μmol/L、總蛋白 53g/L、白蛋白 25g/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 363U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶(干化學)93U/L、肌酸磷酸激酶 591U/L、乳酸脫氫酶 765U/L；胸部CT：雙下肺炎癥；腹部平片：膈下游離氣體。

2.2 ?？魄闆r患者全腹膨隆，無腹壁靜脈曲張，被動蜷曲體位，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，拒按，腹部無包塊。肝、脾未觸及，無移動性濁音。腸鳴音弱。

2.3 最后診斷

1、乙狀結(jié)腸穿孔；2、急性化膿性腹膜炎；3、感染性休克；4、多器官功能衰竭；5、雙肺炎癥。

2.4 治療情況患者2015-01-08 16:08入科，完善術(shù)前準備后于17：00手術(shù)治療，術(shù)中可見距腹膜返折15cm處乙狀結(jié)腸系膜明顯水腫，部分呈壞死樣，系膜緣腸管色晦暗。行乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)（端端吻合術(shù)），術(shù)后于19：30返回病房，測血壓74/45mmHg，心率：120次/分，中心靜脈壓：-2cmH2O。術(shù)后給予心電監(jiān)護，記24小時出入量，呼吸機輔助呼吸及抗炎補液升壓等治療。術(shù)中帶回深靜脈置管、造口、胃管、氣管插管、盆腔雙套管、腹腔雙套管、導尿管均引流通暢，無脫落。2015-1-9 10:05用鹽酸去甲腎上腺素聯(lián)合多巴胺給予升壓，患者血壓平11日撤除多巴胺，于13日撤除鹽酸去甲腎上腺素；2015-1-9：患者因膿毒血癥行床邊血濾治療，1-17 停床邊血濾；1-9：患者術(shù)后躁動，使用丙泊酚鎮(zhèn)靜，1-15暫停，患者安靜； 1-12：發(fā)現(xiàn)患者雙足背部瘀青，面積約10cm*20cm。

1-12：血常規(guī)：紅細胞 2.38*10^12/L、血紅蛋白濃度 80.0g/L、總蛋白 54g/L、白蛋白 29g/L；1-13：發(fā)現(xiàn)患者雙下肢肢端血運差，動脈搏動微弱，末梢涼，雙足背大面積淤紫，報告醫(yī)生，給予抬高雙下肢和保曖并密切觀察；1-15：拔除氣管插管，患者下唇部破潰較明顯并結(jié)痂（面積約5*3cm）；1-16：胃管拔除；1-19：患者造口處皮膚出現(xiàn)破潰，經(jīng)過造口處理，破潰處明顯好轉(zhuǎn)。

（拔除患者氣管插管，下唇部破潰且結(jié)痂）

2.5 床邊血液濾過療法及轉(zhuǎn)歸

采用費森尤斯人工合成模血液透濾器 AV600S（濾器+管路體外容量約為200ml），采用靜脈—靜脈透析+濾過連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾（ContinuousVeni-Venous Hemodiafiltration），CVVHDF方式進行CRRT（Continuous Renal Replacement Therapy）治療，血流動力學穩(wěn)定。第四天肺部濕啰音減少，第七天雙肺聽診濕啰音大致消失，予拔除呼吸機，行鼻導管吸氧（2～3L/分），患者呼吸運動穩(wěn)定，血氧飽和度98%～100%之間波動。術(shù)后二十二天轉(zhuǎn)回普通病房。

3 護 理

3.1 床邊血濾治療過程中護理

3.1.1 做好體溫管理

血液加溫管路通常應用于血濾治療過程，但管路溫度如果高于38℃，可能會造成加溫段管路內(nèi)的血液紅細胞被破壞，因此要將體外血液加溫器控制在37.5～38℃。該患者在使用持續(xù)床邊腎臟替代療法，使用的管路長，以至在管路中的血液為200ml左右，早期易引起患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，在進行CRRT治療就可能存在體溫偏低的表現(xiàn)。針對該患者，我們將其放置于單間病房，提高室內(nèi)溫度并增加棉被進行保暖，熱水袋、電熱毯備用。早期使用熱水袋以及電熱毯時，時刻關(guān)注其體溫以及皮膚，防止燙傷，肛溫進行持續(xù)監(jiān)測，維持肛溫波動在36.8～37.2℃之間。在護理過程中采用集中操作，盡量減少過多暴露，避免體溫波動，保證回到體內(nèi)血液的溫度，以保證CRRT過程中該患者體溫的穩(wěn)定?；颊咴诖似陂g體位波動于36.5～37.538℃

3.1.2 做好導管護理

有文獻報道，常用深靜脈導管細菌定植率或相關(guān)局部感染（Catheter-related Localinfection . CRLI）與深靜脈管的部位相關(guān)，而在所有的置管中，細菌定植率最低的是鎖骨下靜脈，因此我們優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈穿刺置管[3]。在護理該患者的時候，我們針對深靜脈置管及雙腔血透導管均選用透明性敷料，以便于及時觀察。因患者神志清楚，所以未給予鎮(zhèn)靜，下肢輕微活動股靜脈穿刺置管（ARROW）雙腔血透導管時有發(fā)現(xiàn)貼壁或移位，應及時調(diào)整置管位置，同時仔細觀察導管外露長度，防止因患者的活動引起的導管移位和外滑。

3.1.3 抗凝護理

床邊血濾治療過程中，采用特定抗凝的方法，保證一定的抗凝效果，每日從

從血透管進出口處各抽取血液檢查血氣分析及生化（早、晚各一次）、監(jiān)測ACT（英文全稱）等情況，觀察全身均無出血傾向，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，血透管進出口處不需要加壓止血，減少工作量，動靜脈抽血后在穿刺處加壓迫5～10min，不會有出血的可能，給患者減少痛苦、又可了解血流動力學的變化。

3.1.4 床邊血濾治療容量管理

該患者在行床邊血濾治療之前血容量的相對穩(wěn)定，心率、血壓趨于正常范圍內(nèi)，因此將患者血流速度定在800～1000ml/h，50ml/h的超濾量，同時于晶膠體液續(xù)貫補充血容量，觀察生命中體征仍在正常范圍內(nèi)，血流速度及超濾由小量逐漸加大血流量到1200～1500ml/h，超濾量逐漸增到80ml/h，同時給予進口呼吸機輔助呼吸。

3.2 造口的護理

責任護士每天評估后與醫(yī)生溝通，在醫(yī)生指導下清除周圍壞死組織，用生理鹽水清洗，用銀離子敷料填塞；用造口底板覆蓋，造口袋底板涂防漏膏后粘貼造口袋，將破潰處覆蓋在造口底板下；傷口愈合后評估造口有無狹窄，敷料每日更換。鼓勵患者參與各種社交活動，有學者研究發(fā)現(xiàn)，加強康復期患者的健康教育，指導患者穿著全棉寬松舊的衣褲，避免腰帶過緊，保證造口不受壓鼓勵患者參加造口聯(lián)誼會并參與有組織的各種集體活動，可改善患者的生活質(zhì)量。

3.3 雙下肢壞死的護理

護理措施嚴密交接班，密切觀察雙足背、雙足底及各足趾的顏色與溫度的變化及雙足背動脈搏動；遵醫(yī)囑給予擴張微循環(huán)類藥物；勿抬高床尾，增加其血流量；保持破潰處干燥，給予足部病變處碘伏濕敷,保持創(chuàng)面清潔干燥，防止感染；保持肢端溫度，加蓋被子等方法，防止血管收縮；注意患者疼痛程度的主訴，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑對癥用藥。

3.4 飲食護理

患者腸道功能恢復到一定水平后，指導患者進食三高（高熱量、高蛋白、高維生素）且易消化飲食，在營養(yǎng)攝入保證的同時，機體抵抗力也得到一定保障，在保證攝入總量的前提下，可采用少量多餐的方法，高效消化吸收營養(yǎng)[2]，避免辛辣、刺激性、易產(chǎn)氣、易激 惹的食物與飲料。

3.5 心理護理

心理社會支持，耐心疏導；操作輕柔，盡量減少引起病人恐懼的醫(yī)源性因素護士要重視患者心理變化對疾病的影響，做好心理護理。建立良好的護患關(guān)系，對待患者積極熱情，給予肯定性的支持和鼓勵，盡量避免消極暗示，取得患者的信任。

4 小 結(jié)

持續(xù)床邊血濾，以其溫和、緩慢的獨特治療方式，有效清除各種炎癥介質(zhì)，已被公認為是膿毒血癥患者床邊血液濾過治療與護理的首選，該患者再原由疾病的基礎上又行乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)（端端吻合術(shù)），持續(xù)床邊血濾治療尤其對術(shù)后血流動力學不穩(wěn)定的患者是最安全最有效的方法之一?？鼓x擇合理，未發(fā)生抗凝過度導致出血等情況，在CRRT治療過程中進行了容量支持和監(jiān)測的管理，同時維持體溫穩(wěn)定，充分評估患者壓瘡風險并采取有效措施，避免壓瘡的發(fā)生，做好健康宣教，防止意外脫管及拔除的發(fā)生，取得很好的轉(zhuǎn)歸。