王青嬋，葉云娥

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.臺州市路橋區(qū)第二人民醫(yī)院，浙江 路橋 318050)

盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction, PFD)是由于患者盆底支持組織松弛而導(dǎo)致其盆腔器官解剖和功能異常，主要表現(xiàn)為子宮脫垂、壓力性尿失禁、糞失禁等[1]。妊娠和分娩是引起產(chǎn)后盆底功能障礙的重要原因，若不及時康復(fù)治療，將嚴重影響其生活質(zhì)量[2]。目前，治療PFD主要分手術(shù)和非手術(shù)治療，但對于產(chǎn)后PFD患者，多數(shù)需要康復(fù)治療。然而，不同的康復(fù)療法對改善PFD的康復(fù)效果差別較大。本研究嘗試通過綜合康復(fù)療法來提高PFD的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2018年5月路橋區(qū)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的160例PFD產(chǎn)婦為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合PFD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。(2)產(chǎn)后42d檢查有尿失禁、漏尿、陰道松弛等癥狀。(3)產(chǎn)婦年齡≥20歲。(4)均為順產(chǎn)產(chǎn)婦。(5)均簽訂了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在盆腔手術(shù)史者、妊娠期并發(fā)癥、精神異常者、認知障礙者等。本研究得到醫(yī)院倫理委員會的審批通過，按照入院先后順序編號，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各80例。2組年齡、孕周、產(chǎn)程、惡露持續(xù)時間和初產(chǎn)/經(jīng)產(chǎn)(χ2=0.242,P=0.623)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

對照組：指導(dǎo)患者進行盆底肌鍛煉操鍛煉[1]，行收緊或放松肛門、會陰、陰道等，增加陰道、尿道、肛門阻力、排尿控制力等鍛煉，每次收縮持續(xù)10s，然后放松，持續(xù)鍛煉15～30min，每天2次，連續(xù)訓(xùn)練8周；激素治療：鍛煉操結(jié)束后，采用雌三醇軟膏涂抹于陰道壁，用量0.5g/次，每天1次，持續(xù)用藥1周；然后用量改為0.25g/次，連續(xù)用藥至第8周。

觀察組：在鍛煉操基礎(chǔ)上，給予綜合康復(fù)干預(yù)措施：(1)桂附地黃丸治療。不用激素治療，改用口服桂附地黃丸(河南省宛西制藥股份有限公司，Z41021898)，每次8丸，每日3次；(2)盆底電刺激。采用盆底神經(jīng)肌肉刺激治療儀(南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司，MLDA2)對患者進行盆底功能康復(fù)訓(xùn)練，將肌電探頭置入陰道內(nèi)，根據(jù)患者盆底恢復(fù)情況，調(diào)整刺激頻率、頻寬等，每次30min，每周2次；(3)陰道啞鈴輔助治療[3]。根據(jù)患者陰道口大小及實際情況選擇重量合適的啞鈴(混合型材質(zhì)，規(guī)格分輕、中、重度版)，使用安全套和潤滑液對啞鈴進行處理，每次20～30min，每天1次。以上療程均為8周。

1.3 評價指標(biāo)

(1)盆底肌張力評估[3]。分為0～5分，5分為盆底肌強力收縮，持續(xù)正常對抗；4分為收縮正常，輕微對抗；3分為普通完全收縮，無對抗；2分為微弱收縮，為不完全收縮。1分為稍有顫動；0分為無收縮。(2)尿失禁評估[1]。根據(jù)每周漏尿次數(shù)，分為1～5分，1分為1次/周，2分為2～3次/周，3分為3～6次/周，4分為7次/周，5分為一直有漏尿。(3)性生活質(zhì)量評估。采用性生活質(zhì)量調(diào)查表[4]，包括性興奮、性欲望、陰道潤滑、性疼痛、性高潮、滿意度共6個維度，每個維度0～4分，分值越高表示性生活質(zhì)量越好，而性疼痛則相反。(4)療效標(biāo)準(zhǔn)[5]。痊愈：癥狀體征均消失，且半年內(nèi)未復(fù)發(fā)；顯效：癥狀體征明顯減輕或基本消失；有效：癥狀體征有所減輕；無效：癥狀體征改善不明顯甚至加重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0進行統(tǒng)計處理，組間的計量、計數(shù)資料比較分別采用t檢驗、χ2檢驗；等級資料比較采用Mann-Whitney U檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組盆底肌張力和尿失禁評分比較

觀察組治療后的盆底肌張力評分升高程度大于對照組(P<0.05)，而觀察組的尿失禁評分降低程度大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組盆底肌張力和尿失禁評分比較分)

d:治療后-治療前

2.2 2組性生活質(zhì)量評分比較

治療后，觀察組的性興奮、性欲望、陰道潤滑、性高潮及滿意度評分升高程度均大于對照組(P<0.05)，而觀察組的性疼痛評分降低程度大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組性生活質(zhì)量評分比較分)

性疼痛治療前治療后d性高潮治療前治療后d滿意度治療前治療后d對照組3.34±1.251.43±0.411.91±0.680.63±0.280.92±0.490.29±0.180.79±0.241.38±0.570.59±0.36觀察組3.26±1.180.77±0.262.49±0.710.59±0.271.74±0.781.15±0.250.75±0.291.81±0.631.06±0.44t0.41612.159 5.277 0.920 7.96224.970 0.950 4.527 7.394P0.678 < 0.001< 0.0010.359 < 0.001< 0.0010.343< 0.001< 0.001

d：治療后-治療前

2.3 2組治療效果比較

觀察組的總有效率為95.0%，高于對照組78.8%(χ2=9.263，P=0.002)，見表4。

表4 2組治療效果比較[n=80，n(%)]

3 討論

本研究顯示，觀察組的盆底肌張力評分升高程度、尿失禁評分降低程度均大于對照組，這說明綜合康復(fù)干預(yù)可提高產(chǎn)婦的盆底肌功能、減少尿失禁發(fā)生，白士玲等人[6]也證實了這點。由于盆底肌鍛煉操的效果容易受到患者主觀因素的影響，部分患者難于堅持鍛煉；而低頻電刺激治療，通過不同頻率電刺激盆底肌肉支配神經(jīng)，喚醒部分受壓迫、受損的神經(jīng)，促使這些神經(jīng)逐漸恢復(fù)，通過神經(jīng)反射引起尿道、陰道、肛周等肌肉群的被動收縮[7]，增強盆底肌肉群的收縮能力和張力，從而達到改善盆底肌力的效果；而陰道啞鈴操輔助治療可刺激陰道壁收縮，在一定程度上刺激尿道收縮，達到治療尿失禁的目的。本研究還顯示，觀察組的各項性生活質(zhì)量評分、總有效率均好于對照組，這與蔣維[4]、趙海霞[8]報道的結(jié)果相同。盆底康復(fù)治療主要包括盆底肌肉鍛煉和生物反饋電刺激療法，除了進行盆底操鍛煉，觀察組還進行了陰道啞鈴輔助治療、盆底電刺激，克服了單純進行盆底訓(xùn)練操依從性較差、效果不好等缺點，通過提升盆底肌張力，緩解陰道動態(tài)壓力和尿失禁，提高患者產(chǎn)后的性生活質(zhì)量。此外，由于雌激素可能會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜過度生長，增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險，本研究采用桂附地黃丸替代激素治療，可實現(xiàn)“溫補腎陽，陰中求陽”，對于腎陽虛所引起的壓力性尿失禁可固攝縮尿、升提陽氣，表現(xiàn)為盆底肌張力、尿失禁評分改善；同時腎主精，腎陽足則精氣盛，可提高性欲和性生活質(zhì)量。