向薇 楊華 趙濤 梅永添

(湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院，湖北 恩施 445000)

由于慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者呼吸肌疲勞，咳嗽反射衰弱，使痰液堆積于氣道，明顯加重患者呼吸困難癥狀，從而造成肺部感染，同時(shí)降低肺功能，嚴(yán)重影響患者正常生活，對社會及家庭造成一定負(fù)擔(dān)〔1～3〕。臨床上常采取抗感染藥物進(jìn)行治療，雖然能夠有效緩解病情，但治療時(shí)間較長，對患者傷害較大，無法獲得滿意療效。隨著醫(yī)療水平不斷完善，臨床利用有創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行治療，可快速改善相關(guān)癥狀，取得了一定治療價(jià)值，但專業(yè)人士對其治療效果的爭議較大，部分學(xué)者認(rèn)為其創(chuàng)傷較大，極易給患者帶來較大傷害，同時(shí)提高不良反應(yīng)發(fā)生率，導(dǎo)致預(yù)后較差。本研究擬探討支氣管肺泡灌洗(BAL)與無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 入選湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院2015年5月至2017年9月收治的94例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：①均符合COPD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)定期均超過6個(gè)月。②同時(shí)符合Ⅱ型呼吸衰竭的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)檢查顯示PaCO2超過55 mmHg，pH7.0～7.5。③患者及家屬同意并自愿加入。④資料齊全，精神或者意識狀態(tài)較好者，能夠聽從醫(yī)護(hù)人員安排進(jìn)行治療。⑤經(jīng)過湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①合并嚴(yán)重肝腎功能不全者。②合并面部畸形者。③合并嚴(yán)重全身性疾病者。④合并嚴(yán)重心律失常者。⑤資料不全或者精神障礙者，無法配合研究。隨機(jī)分為研究組與對照組各47例。其中研究組男22例，女25例，年齡65～81歲，平均(68.1±2.3)歲，病程2～8年，平均(4.1±1.3)年；對照組男24例，女23例，年齡56～82歲，平均(68.7±2.2)歲，病程3～9年，平均(4.6±1.5)年。兩組基本資料差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 根據(jù)所有患者具體病情采取常規(guī)治療，給予抗生素、祛痰、支氣管擴(kuò)張、糖皮質(zhì)激素及營養(yǎng)支持等，并調(diào)整患者水電解質(zhì)紊亂。研究組：采取BAL與無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)，首先保證患者氧合，根據(jù)耐受程度間隔30 min調(diào)整吸氣壓，提高2 cmH2O/次，并將呼氣壓作為呼氣末正壓，初始劑量為4 cmH2O，隨后根據(jù)具體狀況調(diào)整。選擇電子支氣管鏡及配套附件進(jìn)行BAL治療，治療前采取2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，將25～30℃生理鹽水作為灌洗液，每段灌洗不超過5 ml，總量控制在100 ml，灌洗結(jié)束后吸出灌洗液，治療過程中密切關(guān)注患者血氧飽和度，當(dāng)其水平>90%可進(jìn)行治療，若<70%應(yīng)停止灌洗。同時(shí)聯(lián)合NIPPV治療，等待血氧飽和度恢復(fù)，根據(jù)患者具體需求進(jìn)行再次治療。從初次調(diào)整呼吸機(jī)后，密切關(guān)注患者血?dú)庵笜?biāo)及體征變化。對照組：僅采取NIPPV治療，治療方式與研究組一致。

1.3觀察指標(biāo) 觀察所有患者治療后病情變化，并分別記錄治療前后炎性因子、血?dú)鈪?shù)及肺功能水平，對比兩組臨床治療結(jié)果及安全性。急性生理與慢性健康評分(APACHE)Ⅱ的標(biāo)準(zhǔn)：總分71分，分值與患者病死率均呈正相關(guān)關(guān)系，分值越高，病情越重，病死率越高。

1.4統(tǒng)計(jì)處理 采用SPSS18.0軟件行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組炎性因子水平比較 治療前兩組白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后研究組IL-6、IL-8、TNF-α及CRP均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組炎性因子水平比較

2.2兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)水平比較 治療前兩組氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及酸堿度(pH)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后研究組PaO2、pH水平顯著高于對照組，但PaCO2水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組治療前后肺功能比較 治療前兩組1 s用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)及FEV1占預(yù)計(jì)值百分比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后研究組FEV1、FVC及FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比均顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)水平比較

表3 兩組肺功能比較

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 隨訪中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)有口鼻干燥、腹脹及心律失常等，其中研究組不良反應(yīng)發(fā)生率(8.51%，口鼻干燥2例，腹脹2例)明顯低于對照組(19.15%，口鼻干燥4例，腹脹3例，心律失常2例，χ2=4.750,P=0.029)。

2.5兩組治療前后心率、平均動脈壓、APACHE Ⅱ評分比較 治療前兩組心率、平均動脈壓及APACHE Ⅱ評分相比無明顯差別(P>0.05)，治療后兩組心率、平均動脈壓水平相比無明顯差別(P>0.05)，但研究組APACHE Ⅱ評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組心率、平均動脈壓、APACHE Ⅱ評分情況比較

3 討 論

COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭時(shí)患者通氣能力降低，極易引起低氧血癥，并造成CO2潴留，若處理不當(dāng)極易牽連機(jī)體其他臟器功能受損，甚至危及生命安全〔6，7〕。COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者搶救過程中通常需要利用機(jī)械通氣進(jìn)行治療，其中有創(chuàng)機(jī)械通氣效果較好，但需要建立人工氣道，極易增加治療后并發(fā)癥，提高對患者傷害，同時(shí)可能產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，因此在臨床治療中具有一定局限性〔8〕。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷更新，李筱姝〔9〕、悅云〔10〕認(rèn)為采取NIPPV治療效果顯著，其具有無創(chuàng)、傷害小等特點(diǎn)，有效防止并發(fā)癥產(chǎn)生，安全性較高，被廣泛應(yīng)用于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者治療中。結(jié)合本文研究結(jié)果，說明研究組能夠有效緩解炎癥，改善血?dú)鈪?shù)，促進(jìn)病情快速穩(wěn)定。NIPPV治療中，主要在患者吸氣時(shí)為患者提供壓力支持，從而改善氣道內(nèi)高阻力現(xiàn)象，減少CO2產(chǎn)生量；同時(shí)在呼氣時(shí)給予抵抗性的呼氣末正壓，促進(jìn)小氣道壓點(diǎn)前移部位變化，發(fā)揮出擴(kuò)張支氣管的作用，避免呼吸做功，最終改善通氣狀況，為病情穩(wěn)定提供保障。另外NIPPV治療過程中無須建立人工氣道，因此臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注呼吸道內(nèi)分泌物的引流情況，避免造成痰痂而堵塞氣道，降低治療效果；另外治療過程中可能牽連患者上呼吸道的防御能力受累，甚至消失，從而提高呼吸道受損的危險(xiǎn)性，因此單純采取NIPPV治療具有一定局限性〔11，12〕。本研究結(jié)果說明研究組能夠快速提高肺功能，緩解相關(guān)癥狀，對患者心率、平均動脈壓影響較小，明顯降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性更高，為患者預(yù)后提供保障。由于COPD患者長期處于缺氧狀態(tài)，極易產(chǎn)生全身性疾病；隨著支氣管黏液腺不斷增生，對患者腺管進(jìn)行擴(kuò)張，造成氣道黏液分泌異常，急性期患者可能同時(shí)伴有支氣管黏膜水腫現(xiàn)象，從而產(chǎn)生氣道堵塞。加之患者一般年齡較大，基礎(chǔ)疾病較多，機(jī)體各功能及抵抗能力逐漸衰退，特別是合并Ⅱ型呼吸衰竭者，呼吸肌明顯疲勞，從而增加排痰難度，使氣道內(nèi)分泌物無法清除，若機(jī)械通氣時(shí)的氣體濕化不夠，分泌物可能停留在氣道內(nèi)，直接惡化病情。因此若能夠在NIPPV治療基礎(chǔ)上采取有效干預(yù)措施，可進(jìn)一步提高治療效果，保障患者身心健康，提高生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療水平不斷進(jìn)步與發(fā)展，臨床認(rèn)為NIPPV結(jié)合BAL治療效果顯著，快速緩解相關(guān)癥狀，改善病情，為預(yù)后提供保障〔13〕。BAL屬于無創(chuàng)性治療方式，主要是指采取適宜溫度的生理鹽水灌洗患者肺泡，可有效清除肺泡內(nèi)堆積的分泌物，不僅有效祛除感染源，保證氣道暢通；同時(shí)將藥物直接作用于病灶，增強(qiáng)藥物利用度，緩解炎癥反應(yīng)，提高肺功能，進(jìn)一步增強(qiáng)治療效果。因此BAL與NIPPV聯(lián)合治療效果顯著，有利于CO2排出，改善PaCO2水平，從而保障患者通氣情況，防止不良反應(yīng)產(chǎn)生，安全性較高〔14，15〕。綜上所述，BAL與NIPPV在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中具有重要意義，有效緩解炎癥反應(yīng)，改善血?dú)鈪?shù)，同時(shí)提高肺功能，促進(jìn)病情快速穩(wěn)定。