郭穎，梁田田，黃梅銀，殷曉月，譚巍

近年來，我國高度重視中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)發(fā)展工作。2016年2月，國務院印發(fā)《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030)》[1]，明確指出要繁榮發(fā)展中醫(yī)藥文化，大力倡導“大醫(yī)精誠”理念，強化職業(yè)道德建設，形成良好行業(yè)風尚，實施中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)提升工程。為積極推進全國中醫(yī)藥科普率及健康文化素養(yǎng)監(jiān)測工作，《中醫(yī)藥發(fā)展“十三五”規(guī)劃》[2]也將把提升中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)納入核心工作指標。目前，有關中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)的研究尚未見報道。在上述背景下，設計合理的中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)測評問卷，成為一項極為緊迫而重要的工作。本研究將課題組自行設計的問卷進行項目分析、信效度檢驗，以期為測評全國中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)水平提供有效的調(diào)查工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象

對某地區(qū)年齡在16～69歲居民開展問卷調(diào)查，在分析數(shù)據(jù)的時候，為使結果更有普遍代表性，本次調(diào)查只將無醫(yī)背景對象填寫的問卷作為有效問卷，對其作答情況進行分析。發(fā)放問卷1 200份，實際收回有效問卷1 019份，有效回收率為84.92%。方便選取了42名剛入學大學生進行間隔一周的重復測試，期間提醒被調(diào)查人員不要特意進行相關知識搜索。并邀請17名中醫(yī)藥臨床或科研專家填寫問卷的專家評價表對問卷的效度進行評估。

排除標準：在調(diào)查問卷最后的基本情況部分對被調(diào)查者是否有醫(yī)學背景進行調(diào)查。調(diào)查中設置了兩道問題：①您是否學過中醫(yī)藥學或醫(yī)學專業(yè)課程?②您是否從事中醫(yī)藥學或醫(yī)學相關工作? 兩道問題中只要有一道回答“是”則將調(diào)查對象歸為有醫(yī)學背景類；兩道均回答“否”歸為無醫(yī)學背景類。

1.2 調(diào)查工具

本課題組在2014年中醫(yī)藥養(yǎng)生保健素養(yǎng)框架研究的基礎上，通過文獻研究、比較研究和專家咨詢等方法，自行設計調(diào)查問卷，將中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)內(nèi)容分為5大類，分別為中醫(yī)藥基本理念、中醫(yī)藥公眾適宜方法、中醫(yī)藥健康生活方式、中醫(yī)藥文化常識、中醫(yī)藥信息理解能力(見表1)。素養(yǎng)測試題共分為4道大題、37道小題。第一大題為判斷題，共11小題，每題有“對”“錯”“不知道”3個選項；第二大題為單選題，共11道，每題4個選項；第三大題為多選題，共12道，每題5個選項；第四大題為材料分析題，共3道小題，分為2個單選題，1個多選題。

表1 五大類中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)指標

1.3 調(diào)查方法

采用現(xiàn)場隨機攔截投放紙質(zhì)問卷調(diào)查和網(wǎng)絡調(diào)查兩種方法，在問卷星網(wǎng)上調(diào)查平臺發(fā)布電子問卷，邀請某地區(qū)群眾參與調(diào)查。問卷采取自填式，為得到重測信度，方便性選取部分被調(diào)查者進行一周后填寫第2遍，在此期間不能查詢問卷中相關的知識。

1.4 問卷評價方法及指標

問卷質(zhì)量評價分為問卷的難易度分析和信度、效度分析。問卷的難易度通常用難度(P)和區(qū)分度(D)來衡量。在題目分析時，選用27%分組法[3]，問卷總得分前27%設為高分組，總得分后27%設為低分組。本次問卷的信度選擇重測信度作為外部信度，內(nèi)部一致性可信度用Cronbachα 系數(shù)測量；效度選用專家效度。

1.4.1 問卷難易度評價方法難度(P)是指被試完成題目或項目任務時所遇到的困難程度，經(jīng)驗與研究均表明，一份較好的問卷，問卷的平均難度控制在0.50左右[4]。由于大部分文獻都未提及難度具體劃分，本課題組擬將難度分為：低于0.3難度過大，0.3～0.4難度較大，0.4～0.6難度適中，0.6～0.7難度較小，高于0.7題目難度過小。

區(qū)分度(D)是指試題對調(diào)查對象的分辨能力的大小，研究表明，題目的區(qū)分度在0.4以上表明此題的區(qū)分度很好，0.3～0.39表明此題的區(qū)分度較好，0.2～0.29表明此題的區(qū)分度不太好，需修改，0.19以下表明此題的區(qū)分度不好，應淘汰[5]。

難度公式為：P=(PH+PL)÷2

區(qū)分度公式為：D=PH-PL

其中，PH為高分組某題答對率，PL為低分組某題答對率。

1.4.2 問卷信度評價方法內(nèi)部信度通常用Cronbach α 系數(shù)測量，一般而言，α 系數(shù)＞0.8表示內(nèi)部一致性極好，α 系數(shù)在0.6～0.8 表示較好，而低于0.6表示內(nèi)部一致性較差[6]。

1.4.3 問卷效度評價方法由專家填寫課題組設計的《中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)調(diào)查問卷專家評估表》對效度進行評價，評估表包括三部分，專家基本情況，采用5分制根據(jù)《中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)調(diào)查問卷》對每道小題反映對應知識元的恰當程度、語言表達的準確程度和通俗程度進行打分，對題目的具體改進建議。專家的積極性系數(shù)，采用征詢表的回收率來反映其大小。本次問卷效度評估共調(diào)查了17位專家，收回17份有效問卷，回收率100%。專家評價結果主要以專家意見集中程度、變異系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)以及問卷效度中的專家效度四項指標來確定。專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)，用W 值表示，在0～1之間，W 越大，表示專家意見協(xié)調(diào)程度越好[7]。而國內(nèi)關于衛(wèi)生系統(tǒng)應用研究大型德爾菲法的W 一般在0.5上下波動[8]。

1.5 統(tǒng)計方法

按照問卷設計內(nèi)容，回收的紙質(zhì)問卷應用Epidata 3.1軟件進行錄入，電子問卷直接導出為Excel進行調(diào)查數(shù)據(jù)合并后，使用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 問卷難易度、信度分析

2.1.1 被調(diào)查者基本情況在調(diào)查問卷符合條件的1 019人中，城市居民913 人(89.60%)，農(nóng)村居民103人(10.11%)；男性449人(44.06%)，女性570人(55.94%)，男女性別比為0.79∶1。調(diào)查人群平均年齡在32.47±12.48歲，15～24歲、25～34歲、35～44歲、45～54歲、55～64歲、65～69歲的調(diào)查對象分別為360 人(35.33%)、297 人(29.15%)、173人(16.98%)、118人(11.58%)、51人(5.00%)和20人(1.96%)；文化程度以大專/本科、高中/職高/中專和碩士及以上比例較多，分別為587 人(57.61%)、194 人(19.04%)和117 人(11.48%)；60%以上調(diào)查人員的職業(yè)為學生(29.05%)、其他事業(yè)單位人員(15.11%)和其他企業(yè)人員(21.10%)；76.25%被調(diào)查人員未患過慢性病，21.30%人員曾患過慢性??；就健康狀況而言，被調(diào)查人員自我評價“好”為136 人(13.35%)，“比較好”為396 人(38.86%)，“一般”為399人(39.16%)，“比較差”為55人(5.4%)，“差”為2人(0.20%)。

2.1.2 難易度分析根據(jù)預調(diào)查數(shù)據(jù)得出，本次調(diào)查問卷平均難度為0.55，問卷難度合適；平均區(qū)分度0.38，能較好地衡量公民的中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)水平。四類題型中，多選題難度系數(shù)最低，難度最大，這和多選題選項多、該題型本身難度較大有一定關系。材料分析題呈現(xiàn)難度系數(shù)最大，其難度最??；區(qū)分度0.37，區(qū)分度較好，說明公民關于常用中成藥說明書了解程度很好。而判斷題難度系數(shù)0.60，難度小，且區(qū)分度最低，表明該問卷判斷題問題難度偏簡單，可適當加大難度，便于區(qū)分公民之間素養(yǎng)差異。見表2。

表2 問卷整體難度和區(qū)分度

按照難度0.5區(qū)分度0.3為原點，將問卷題目進行分類：共分為4個象限，每一個象限對應一種分類。分類結果見圖1。

圖1 問卷題目分類

圖1中，⑴為難度較高區(qū)分度較差組(難度系數(shù)＜0.5，區(qū)分度＜0.3)，題號為：A03、A10、C05、C07。該組題目所占問卷總題目比例為10.81%，該類題目需要進行替換或者修改；(2)為難度較高區(qū)分度較好組(難度系數(shù)＜0.5，區(qū)分度≥0.3)，題號為：A09、B02、B10、B11、C02、C04、C06、C08、C09、C10，該組題目所占比例為27.03%，該類題目可保留；(3)為難度較低區(qū)分度較差組(難度系數(shù)≥0.5，區(qū)分度＜0.3)，題號為：A01、A02、A08、B04、B06、D02，該組題目所占問卷總題目比例為16.22%，該類題目沒有太大意義，可進行保留或者修改；(4)為難度較低區(qū)分度較好組(難度系數(shù)≥0.5，區(qū)分度≥0.3)，題號為：A04、A05、A06、A07、A11、B01、B03、B05、B07、B08、B09、C01、C03、C11、C12、D01、D03，該組題目所占比例為45.95%，該類題目可保留。

2.1.3 問卷信度分析依據(jù)重測調(diào)查數(shù)據(jù)，本問卷重測信度的相關系數(shù)為0.903(P＜0.05)，問卷的穩(wěn)定性高，再測信度佳。內(nèi)部效度Cronbachα 系數(shù)為0.809，大于0.8，信度較好；通過分析結果，得出題號A010剔除后，Cronbachα 系數(shù)會提高，提示該題需要剔除或者修改，最后Cronbachα 系數(shù)達到0.810，說明剩下的題目所測內(nèi)容具有很好的同源性。

2.2 問卷效度分析

2.2.1 專家基本情況介紹專家評價人數(shù)按目前較為一致的做法以15～50人為宜[9]。本次問卷專家效度評估共邀請17名中醫(yī)藥臨床或科研專家。見表3。

2.2.2 專家評價結果本次專家評價各指標的總協(xié)調(diào)系數(shù)(W)是0.180(χ2=336.087，P＜0.001)，說明本次專家評價結果一致性程度一般。各指標總體均值為4.40，均值在3.59～4.94之間波動，變異系數(shù)在0.05～0.33之間波動。專家效度值為0.786，說明問卷本身能充分測量、反映中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)水平。見表4。

根據(jù)相關文獻[9-12]和實際應用指導，本次題目刪改標準確定為均值＜4且變異系數(shù)≥0.30。根據(jù)專家評價結果需要刪改的題目分別有：判斷題A10題和單選題B03題。

判斷題第10題，關于“山藥、益母草都是藥食兩用的植物”的藥食同源問題，由于題目難度較大，而且相關專家認為藥食同源部分存在學術爭議，還有待建立較為完善的科普標準，故暫不作為測試內(nèi)容。語言調(diào)試階段，專家討論均認為，單選題中，“中醫(yī)認為疾病發(fā)生、發(fā)展的根本原因是：①外邪入侵；②寒熱往來；③陰陽失調(diào)；④不知道”中選項語言較難理解，不適合一般人群測試，替換為“中醫(yī)的健康理念以下哪些說法符合中醫(yī)的健康理念：①個體的健康僅僅取決于先天因素；②個體的健康僅僅與后天生活環(huán)境條件有關；③個體的健康或衰病、長壽或夭折，不僅僅取決于先天因素，還與后天生活，環(huán)境條件以及自我心身調(diào)養(yǎng)水平有關；④不知道”。

表4 專家評價集中程度和變異系數(shù)

3 討論

中醫(yī)藥是我國優(yōu)秀的傳統(tǒng)文化，也是我國的傳統(tǒng)醫(yī)學，在“治未病”、治慢性病、治療方式靈活和費用方面有著獨特優(yōu)勢。健康素養(yǎng)影響著健康產(chǎn)出，公民中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)高低不僅影響我國中醫(yī)藥發(fā)展傳承，也影響著公民健康意識、健康水平和所承受的疾病負擔。但現(xiàn)階段中醫(yī)藥素養(yǎng)相關文獻中，以定性研究居多，少數(shù)研究中使用的調(diào)查問卷多由研究側重點不一、涵蓋點不全且問卷的信度及效度未測定，缺乏普適性。因此，本研究納入中醫(yī)藥基本理念、中醫(yī)藥公眾適宜方法、中醫(yī)藥健康生活方式、中醫(yī)藥文化常識、中醫(yī)藥信息理解能力5維度框架體系，試圖制定有較好普適性和信效度的公民中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)調(diào)查工具，以期科學衡量公民中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)水平。

本問卷研究通過難易度分析，已知判斷題難度低，區(qū)分度較差，多選題難度較大。確定需要對判斷題前3題進行刪除，進行知識點內(nèi)題目替換：在“中醫(yī)認為，人的精神意識思維活動與五臟功能密切相關。”等低難度內(nèi)容替換為中醫(yī)“整體觀”“以德養(yǎng)生”等提高題目難度。有研究表明，試卷圖文并茂，有助于幫助考生理解情景和解決問題[13]，因此，考慮到問卷的簡明性和形象性，將穴位單選題增加對應穴位圖片，以便被調(diào)查人員理解。2014年中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)調(diào)查結果顯示，中醫(yī)常用養(yǎng)生保健內(nèi)容和方法是三層次中素養(yǎng)水平最低部分，該層次素養(yǎng)水平僅為3.90%[14]，并有學者專門針對中醫(yī)養(yǎng)生保健簡易方法地區(qū)民眾了解程度進行研究，結果表明了解程度并不高。因此，應加強對中醫(yī)養(yǎng)生保健方法的普及力度，引導群眾了解和學習正確的中醫(yī)養(yǎng)生保健方法，提高健康水平[15]。故對問卷知識點分布結構進行調(diào)整，減少古代名醫(yī)名著、中醫(yī)藥與社會等問題比例，增加家庭養(yǎng)生保健適宜方法維度比例。 編制《中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)調(diào)查問卷》是設計問卷的第一步，其次，還需對其信度和效度進行評價。本研究結果表明，調(diào)查問卷的重測信度為0.903，結果較理想。本調(diào)查問卷總分的Cronbachα 系數(shù)為0.809，眾多學者認為，當Cronbachα 系數(shù)＞0.8，重測信度＞0.7時，表明問卷信度較好，因此，本問卷較為可信、穩(wěn)定。選用表面專家效度進行問卷效度評價，專家咨詢分析結果顯示，專家效度值為0.786，說明問卷本身能充分測量、反映中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)水平。

本研究的局限在于理論上，問卷調(diào)查中城鄉(xiāng)、性別、職業(yè)等因素需要和我國人口學特征一致。但實際調(diào)查中，存在調(diào)查人群配合性和操作難度等問題，調(diào)查樣本存在一定偏性，且本調(diào)查樣本城市比例較高，其中學生比例較高，因此，調(diào)查結果存在一定局限性。如何做到更好的代表性和可行性，是后續(xù)研究需要進一步完善的問題。