常寶松，郭娜，陳麗，吳瓊，朱大偉

縣級公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制改革從2012年的第一批試點(diǎn)到現(xiàn)在的大范圍推開，已經(jīng)歷了接近五年的時(shí)間。該項(xiàng)改革通過剝離藥品與醫(yī)院之間的經(jīng)濟(jì)利益來達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的目的[1-2]?？刂瓶傎M(fèi)用的上漲是補(bǔ)償機(jī)制改革的直接目標(biāo)，而其長期目標(biāo)是通過改善患者對醫(yī)療服務(wù)的利用情況，提高醫(yī)院的服務(wù)績效。然而，目前補(bǔ)償機(jī)制改革對醫(yī)療服務(wù)利用情況的影響尚缺乏足夠的實(shí)證研究支持，已有研究數(shù)量有限，結(jié)論不一致，且多以描述性分析和政策討論為主，在研究設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)方法方面存在不足[3-7]。因此，本研究以患者的微觀數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，利用多元回歸模型以及間斷時(shí)間序列(interrupted time series，ITS)的分段回歸模型(segmented regression model)，以患者診療費(fèi)用和醫(yī)院的服務(wù)量為效果指標(biāo)，分析補(bǔ)償機(jī)制改革對醫(yī)療服務(wù)利用情況的影響，評價(jià)該地補(bǔ)償機(jī)制改革的效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究選取了山東省某縣的一家縣級公立醫(yī)院作為研究對象。該醫(yī)院所在縣于2014年10月1日開始實(shí)施補(bǔ)償機(jī)制改革，縣級醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，醫(yī)院由此減少的收入通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償。本研究利用醫(yī)院的電子信息系統(tǒng)收集了該院在改革前后各一年內(nèi)的門診和住院患者就診信息作為研究數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)庫包括患者的性別、年齡和醫(yī)療保險(xiǎn)信息以及就診的時(shí)間和費(fèi)用。本研究共收集了370 711名患者的信息，其中門診患者354 642 名，住院患者16 069名。由于當(dāng)?shù)?015年7月新農(nóng)合醫(yī)保支付發(fā)生異常，當(dāng)月住院數(shù)據(jù)存在異常波動(dòng)，故針對住院數(shù)據(jù)相關(guān)的所有分段回歸中，均未包括當(dāng)月數(shù)據(jù)。

1.2 研究變量的選擇與定義

本研究利用患者醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)院服務(wù)量兩個(gè)方面來衡量該縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的利用情況。效果變量包括了門診費(fèi)用、住院費(fèi)用、月門診人次數(shù)以及月入院人數(shù)。為了排除混雜因素對研究結(jié)果的影響，在統(tǒng)計(jì)分析模型中還納入了性別、年齡、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、季節(jié)等控制變量。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

1.3.1 單因素分析本研究采用t檢驗(yàn)對患者年齡進(jìn)行單因素分析(P＜0.05)，采用χ2檢驗(yàn)對患者年齡和醫(yī)療保險(xiǎn)類型進(jìn)行分析(P＜0.05)，用來描述改革前后門診和住院患者基本特征分布。

1.3.2 多元線性回歸模型本研究采用多元線性回歸模型對患者層面的微觀數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，用于結(jié)局變量為門診費(fèi)用和住院費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)，基于已有文獻(xiàn)，在該模型中納入患者的性別、年齡、醫(yī)療保險(xiǎn)類型作為控制變量。

1.3.3 間斷時(shí)間序列的分段回歸模型本研究利用間斷時(shí)間序列的分段回歸模型來分析補(bǔ)償機(jī)制改革對醫(yī)療服務(wù)利用情況的影響，該模型是評價(jià)干預(yù)效果的類實(shí)驗(yàn)研究中驗(yàn)證能力較強(qiáng)的一種研究設(shè)計(jì)[8-9]。本研究收集調(diào)研醫(yī)院在改革前后各12個(gè)月的數(shù)據(jù)，形成了為期2年間隔為1個(gè)月的隨訪數(shù)據(jù)。隨后將改革前的各指標(biāo)水平及變化趨勢作為參照，用改革后的數(shù)據(jù)與其進(jìn)行比較，可以得出改革對效果指標(biāo)作用的凈效果，包括了改革的即時(shí)效果和持續(xù)效果?；灸Ｐ驮O(shè)定為：

其中，因變量Y 為效果變量，如月平均費(fèi)用、月服務(wù)量。自變量M1為研究起始到某次隨訪的月份數(shù)，M2為改革開始到某次隨訪的月份數(shù)，J1為改革的實(shí)施，C 為其他控制變量。系數(shù)α1代表改革使效果變量發(fā)生的瞬間改變，β1代表改革前效果變量的變化趨勢，β2 代表改革后效果變量變化趨勢的改變。系數(shù)α1和β2 反映了改革的即時(shí)效果和持續(xù)效果，即此定量模型是需重點(diǎn)估計(jì)的內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 研究樣本的基本特征

門診患者和住院患者的年齡和醫(yī)療保險(xiǎn)基本特征在改革前后的分布均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.05)，門診患者的性別在改革前后的分布均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.012)，而住院患者的性別在改革前后的分布較均衡(P=0.138)。見表1。

2.2 補(bǔ)償機(jī)制改革對服務(wù)量的影響

在分段回歸模型中，月門診人次數(shù)在改革實(shí)施后下降了764.26人次(P=0.516)，變化趨勢下降了341.42人次/月(P=0.005)；月入院人數(shù)在改革實(shí)施后下降了22.81人(P=0.846)，變化趨勢下降了32.47人/月(P=0.038)。見表2。

表1 改革前后門診和住院患者基本特征的分布 n(%)

表2 月門診人次數(shù)和月入院人數(shù)的分段回歸模型

2.3 補(bǔ)償機(jī)制改革對醫(yī)療費(fèi)用的影響

2.3.1 多元線性回歸模型多元線性回歸結(jié)果顯示，在控制了患者的年齡、性別和醫(yī)療保險(xiǎn)特征的情況下，改革后的門診費(fèi)用相較于改革前提高了7.07元(P ＜0.001)；住院費(fèi)用減少了43.98 元(P=0.589)。見表3。

表3 門診費(fèi)用和住院費(fèi)用的多元線性回歸模型

表4 月均門診費(fèi)用和月均住院費(fèi)用的分段回歸模型

2.3.2 間斷時(shí)間序列的分段回歸模型在分段回歸模型中，門診費(fèi)用在改革實(shí)施后提高了15.97元(P=0.010)，變化趨勢下降了1.27 元/月(P=0.045)；住院費(fèi)用在改革實(shí)施后下降了1.73 元(P=0.994)，變化趨勢下降了53.03元/月(P=0.016)。見表4。

3 討論

3.1 補(bǔ)償機(jī)制改革減輕了患者的負(fù)擔(dān)

補(bǔ)償機(jī)制改革對患者的診療費(fèi)用產(chǎn)生了顯著的影響。患者改革后的門診費(fèi)用提高，住院費(fèi)用下降，但是變化趨勢均明顯下降。原因可能是實(shí)施補(bǔ)償機(jī)制改革并取消藥品加成后，當(dāng)?shù)鼐用袷芩巸r(jià)下降的影響門診開藥行為增多，所以門診費(fèi)用會(huì)立即提高。但總體來說，改革對減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有長期的作用。

3.2 補(bǔ)償機(jī)制改革后醫(yī)院服務(wù)量明顯減少

本研究結(jié)果顯示，該縣醫(yī)院的門診人次數(shù)和住院人數(shù)的變化趨勢在補(bǔ)償機(jī)制改革后明顯下降?？赡艿脑蛴校阂皇侨∠幤芳映山獬怂幬飳︶t(yī)生的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，而調(diào)高后的服務(wù)價(jià)格仍不足以調(diào)動(dòng)其工作積極性；二是部分調(diào)高的服務(wù)價(jià)格降低了患者的就診意愿，有醫(yī)生反映患者對服務(wù)價(jià)格提高表示不滿[10]。

綜上，補(bǔ)償機(jī)制改革對該縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)利用情況的作用是優(yōu)劣并存的。補(bǔ)償機(jī)制改革對醫(yī)療服務(wù)利用情況正向的影響是降低了診療費(fèi)用，改善了可負(fù)擔(dān)性；負(fù)向的影響是明顯減少了醫(yī)院的服務(wù)量，降低了醫(yī)療服務(wù)的利用率和效率。所以，對現(xiàn)階段補(bǔ)償機(jī)制改革的評價(jià)尚不能蓋棺定論，仍需要更多的實(shí)證研究來評估此項(xiàng)改革，為政策的調(diào)整和完善提供依據(jù)。另外，本研究運(yùn)用了間斷時(shí)間序列的分段回歸模型，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)償機(jī)制改革的實(shí)施對醫(yī)療服務(wù)的利用情況并未立即產(chǎn)生明顯的作用，而是影響了服務(wù)利用的變化趨勢，因此，無論是補(bǔ)償機(jī)制改革，還是其他的公立醫(yī)院改革，短期評價(jià)可能會(huì)存在缺陷，長期評價(jià)能夠更加客觀、真實(shí)、全面地反映改革效果。

縣級公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制改革在降低醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，也減少了醫(yī)院的服務(wù)量，對醫(yī)療服務(wù)利用的影響積極與消極并存，如何激勵(lì)醫(yī)院提供服務(wù)、激勵(lì)患者合理利用服務(wù)，是下一步改革需要解決的問題之一。