孫剛，張宇瑤，刁雪梅

臨床路徑指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法[1]。2016年6月國家衛(wèi)計委、人社部、財政部發(fā)布《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革的意見》，醫(yī)療檢查服務(wù)成為改革的重點(diǎn)，近年來醫(yī)療檢查存在著許多不規(guī)范、不合理的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為人們常說的“過度檢查”“防御性檢查”“不必要檢查”等形式[2]。臨床路徑的應(yīng)運(yùn)而生，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同的治療組或者不同醫(yī)師間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了醫(yī)療檢查的隨意性，提高了檢查準(zhǔn)確性，最終起到規(guī)范醫(yī)療檢查行為、減少變異、提高質(zhì)量的作用。居民的合理認(rèn)知程度影響著臨床路徑的實(shí)施和推廣，本文探討居民對臨床路徑規(guī)范醫(yī)療檢查行為的認(rèn)識，分析臨床路徑規(guī)范醫(yī)療檢查服務(wù)的最佳方法，為醫(yī)療檢查服務(wù)的改革提出有效的建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過自行設(shè)計調(diào)查問卷，對507名廣州市居民進(jìn)行調(diào)查，回收有效問卷504 份，有效應(yīng)答率是99.21%，其中男性46.12%，女性53.88%，100%的居民都做過醫(yī)療檢查。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)分析法檢索相關(guān)文獻(xiàn)，閱讀臨床路徑實(shí)施在規(guī)范醫(yī)療檢查行為和控制醫(yī)療檢查費(fèi)用的相關(guān)文獻(xiàn)，從臨床路徑管理的角度規(guī)范醫(yī)療檢查服務(wù)并探究其可行性。

1.2.2 問卷調(diào)查法在文獻(xiàn)分析與對醫(yī)護(hù)人員訪談的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計以居民為角度的臨床路徑對醫(yī)療檢查服務(wù)影響情況的調(diào)查問卷，并進(jìn)行調(diào)查，問卷主要包括調(diào)查者的人口學(xué)特征、居民對臨床路徑的了解程度、居民對臨床路徑規(guī)范醫(yī)療檢查服務(wù)的態(tài)度、居民對入徑治療疾病的意愿及影響因素四部分。經(jīng)過20份問卷的預(yù)調(diào)查，對問卷進(jìn)行修改和補(bǔ)充，最終形成可發(fā)放的調(diào)查問卷，采用網(wǎng)絡(luò)問卷和實(shí)地訪問兩種方式，匿名發(fā)放問卷。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析法使用Excel錄入數(shù)據(jù)，利用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用描述性統(tǒng)計分析居民對臨床路徑了解情況、對臨床路徑規(guī)范醫(yī)療檢查服務(wù)的態(tài)度及對入徑治療疾病的意愿，運(yùn)用多元線性回歸分析入徑意愿的相關(guān)因素，P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 居民對臨床路徑的了解情況

在調(diào)查居民對臨床路徑的了解度時，只有0.80%和13.09%的居民對此非常了解和比較了解，通過訪談得知，對臨床路徑非常了解的是專門從事醫(yī)療行業(yè)的工作人員，比較了解的大多是醫(yī)科院校的臨床學(xué)生。41.67%和44.44%的居民分別對此有一點(diǎn)了解和沒有了解，而有點(diǎn)了解只是限于對概念的了解，沒有作深入了解。見表1。

表1 居民對臨床路徑的了解程度 n，%

2.2 居民對臨床路徑規(guī)范醫(yī)療檢查服務(wù)的態(tài)度

向居民介紹臨床路徑的實(shí)施流程后，詢問對臨床路徑規(guī)范醫(yī)療檢查服務(wù)的態(tài)度，結(jié)果表明，居民對臨床路徑規(guī)范醫(yī)療檢查服務(wù)持認(rèn)可態(tài)度。在臨床路徑規(guī)范醫(yī)療檢查作用的調(diào)查中，有98.4%的居民認(rèn)為有作用，其中有51.6%的居民認(rèn)為比較有作用；在臨床路徑控制醫(yī)療檢查費(fèi)用的調(diào)查中，有96.4%的居民認(rèn)為有作用，其中有47.2%的居民認(rèn)為比較有作用；在臨床路徑控制過度醫(yī)療檢查的調(diào)查中，有96.4%的居民認(rèn)為有作用，其中有50.0%的居民認(rèn)為比較有作用；在臨床路徑是否提高醫(yī)療檢查結(jié)果使用效果的調(diào)查中，有84.1%的居民認(rèn)為有作用。見表2。

表2 居民對臨床路徑規(guī)范醫(yī)療檢查服務(wù)的態(tài)度 n(%)

2.3 居民對入徑治療疾病的意愿以及影響因素分析

在了解入徑的概念后且疾病若屬可以入徑的，有42.86%的居民表示愿意入徑，有39.29%的居民意愿聽醫(yī)生安排是否入徑。見表3。

表3 居民對入徑治療的意愿 n，%

通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)以及預(yù)調(diào)查情況，最后確定“對臨床路徑的了解度”、“醫(yī)護(hù)人員有無解釋臨床路徑”和“臨床路徑緩解醫(yī)患矛盾”3個因素是居民對入徑治療疾病意愿最關(guān)鍵的影響因素，把“對臨床路徑的了解度(非常了解、比較了解、有點(diǎn)了解、沒有了解依次賦分為4分、3分、2分、1分)”、“醫(yī)護(hù)人員有無解釋臨床路徑(解釋的很清楚、解釋的比較清楚、簡單解釋過、沒有解釋依次賦分為4分、3分、2分、1分)”和“臨床路徑緩解醫(yī)患矛盾(完全有作用、比較有作用、有點(diǎn)作用、沒有作用依次賦分為4分、3分、2分、1分)”作自變量，將入徑愿意作為因變量(愿意、聽醫(yī)生安排、看情況、不愿意依次賦分為4分、3分、2分、1分)，進(jìn)行多元線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)只有“對臨床路徑的了解度”對入徑有較大影響。見表4。

表4 入徑意愿相關(guān)因素的逐步回歸分析

3 討論與建議

3.1 居民對臨床路徑的了解度有待提高

經(jīng)調(diào)查居民對臨床路徑的了解情況，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)(約86%)居民對臨床路徑的了解度不夠深入，即使有了解的也僅限于概念上的理解，不了解臨床路徑管理辦法的具體操作流程，可見臨床路徑概念在社會中還未得到廣泛普及，居民是臨床路徑實(shí)施的潛在服務(wù)對象，因此，適當(dāng)?shù)男炭梢杂行У赝茝V臨床路徑的實(shí)施。

50%以上的居民對臨床路徑實(shí)施能夠規(guī)范醫(yī)療檢查服務(wù)仍有期待，在規(guī)范醫(yī)療檢查項目、控制醫(yī)療檢查費(fèi)用、防止過度醫(yī)療檢查行為、提高醫(yī)療檢查使用效果等方面都認(rèn)為臨床路徑會發(fā)揮作用，對于臨床路徑的有效實(shí)施持有信心，說明臨床路徑的管理方法有著一定的群眾基礎(chǔ)，且臨床路徑的實(shí)施主體是醫(yī)院，這需要醫(yī)院自身來提高對此的認(rèn)識，同時政府及有關(guān)部門給予充分的社會支持。隨著“醫(yī)療服務(wù)價格改革”相關(guān)通知的下發(fā)，廣東省要求對222項醫(yī)療檢查收費(fèi)降低[3]，以嚴(yán)控醫(yī)療器械流通，規(guī)范醫(yī)療檢查行為，臨床路徑治療正是規(guī)范醫(yī)療檢查的有效手段。雖然臨床路徑的切實(shí)落實(shí)對醫(yī)療檢查服務(wù)改革有很大的推動作用，但根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，我國不同地區(qū)不同級別醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生水平不同，臨床路徑開展的難度不一，經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)、醫(yī)院級別越高，臨床重復(fù)檢查率越高，各級醫(yī)院應(yīng)在臨床路徑規(guī)范的基礎(chǔ)上合理制定醫(yī)療檢查項目，杜絕不必要的檢查項目[4]。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，居民表示不愿入徑治療疾病的僅約8%，說明居民對臨床路徑的實(shí)施規(guī)范醫(yī)療檢查行為有很高的期待，大部分居民(40%)愿意相信醫(yī)生的專業(yè)性，有較好的依從性；通過多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，居民對臨床路徑的了解程度對入徑治療疾病有較大影響，居民對臨床路徑概念的理解越深入，入徑治療疾病的意愿就越強(qiáng)烈，也越有利于臨床路徑治療的推廣，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療檢查；“醫(yī)護(hù)人員有無解釋臨床路徑”對居民入徑治療意愿的影響不大，可能是居民對臨床路徑的了解不僅限于醫(yī)護(hù)人員的解釋或者居民對醫(yī)護(hù)人員信任度不夠；“臨床路徑對緩解醫(yī)患矛盾的作用”對居民入徑治療意愿的影響不大，可能因為居民更關(guān)心入徑治療對疾病治療效果、治療費(fèi)用等方面的作用，可見通過多種手段和途徑提高臨床路徑概念的普及程度可有效推動臨床路徑實(shí)施。

3.2 建議

3.2.1 有針對性地引導(dǎo)和宣傳，提高居民對臨床路徑的知曉醫(yī)療檢查常識的普及作為合理醫(yī)療的重要突破口，可從醫(yī)學(xué)知識普及、教育等方面著手[5-6]。醫(yī)護(hù)人員要讓患者知道臨床路徑是提高診療質(zhì)量和規(guī)范醫(yī)療費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)化治療流程[7]。

3.2.2 推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革，降低醫(yī)療檢查費(fèi)用國內(nèi)目前的技術(shù)服務(wù)費(fèi)用只占3%～5%，醫(yī)療檢查項目的規(guī)范并未使費(fèi)用降低，因為醫(yī)療檢查器械級別更高[8-9]。要規(guī)范檢查項目，合理引進(jìn)、使用檢查器械，提高技術(shù)服務(wù)費(fèi)用，達(dá)到醫(yī)療服務(wù)生態(tài)平衡。

3.2.3 加快臨床路徑信息化建設(shè)，保證政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政支持當(dāng)前實(shí)施電子化臨床路徑的醫(yī)院不足30%，大多采用紙質(zhì)版記錄[10]。信息化有利于記錄的保持完整，及時監(jiān)控，提高效率。醫(yī)療服務(wù)價格改革重點(diǎn)是降低大型醫(yī)用設(shè)備的檢查治療價格[11]，政府應(yīng)給予經(jīng)費(fèi)、政策以促進(jìn)改革，同時嚴(yán)控醫(yī)療器械購進(jìn)。

綜上所述，大多數(shù)居民對臨床路徑了解不多，認(rèn)為臨床路徑在規(guī)范醫(yī)療檢查項目、控制醫(yī)療檢查費(fèi)用、防止過度醫(yī)療檢查行為、提高醫(yī)療檢查使用效果等方面有積極作用，臨床路徑的了解度對入徑治療疾病有較大影響，臨床路徑的推廣有一定群眾基礎(chǔ)，應(yīng)采取多種方式提高居民對臨床路徑的了解程度。