王春立，王曉華，龍藝，甘代軍，王璐

瘢痕是皮膚燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)后最常見并發(fā)癥之一。皮膚損傷及外科手術(shù)后瘢痕總發(fā)病率約40%～70%，對燒傷患者發(fā)病率高達91%；發(fā)達國家每年新增瘢痕病例約400萬；在美國，每年用于瘢痕治療的費用高達40億美元[1]。整形美容縫合技術(shù)、瘢痕預(yù)防手段對瘢痕防治有所幫助，這兩方面措施落實于臨床中存在一定困難。傳統(tǒng)瘢痕患者管理方式存在缺陷，移動健康管理模式為瘢痕患者獲取防治提供了新途徑。國際醫(yī)療衛(wèi)生信息和管理協(xié)會(Healthcare Information and Management Systems Society，HIMSS)對移動健康(mobile health，也稱M-Health)定義為，通過使用移動通信技術(shù)(移動電話、患者監(jiān)測設(shè)備、個人數(shù)字輔助設(shè)備PDA、衛(wèi)星通信等)來提供醫(yī)療服務(wù)和信息[2]。2016年3月11日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見》發(fā)布，鼓勵移動健康發(fā)展，提出規(guī)范健康相關(guān)APP發(fā)展要求[3]。許多醫(yī)療或商業(yè)機構(gòu)為改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，在很多疾病領(lǐng)域使用此模式開展延續(xù)服務(wù)。構(gòu)建一種適合瘢痕患者管理的移動健康服務(wù)模式具有重要臨床意義。

1 瘢痕患者移動服務(wù)理念

目前研究表明，解決瘢痕問題，需要在創(chuàng)傷發(fā)生后盡早采取瘢痕預(yù)防措施及治療手段[4]。目前現(xiàn)有的瘢痕患者管理方式缺乏整形外科修復(fù)專家的盡早介入，如各種急性創(chuàng)傷、燒燙傷、擇期手術(shù)治療就診后通過分診進入不同?？?，其瘢痕預(yù)防的理念與手段不能得到有效貫徹[5]。移動健康服務(wù)作為輔助手段，使瘢痕的預(yù)防及治療措施全程跟蹤，解決系統(tǒng)管理問題，為瘢痕治療實現(xiàn)“無痕”提供支撐。該模式以瘢痕患者為中心，憑借移動終端，以移動服務(wù)技術(shù)作為支撐，建立方便快捷的移動管理體系，將瘢痕預(yù)治措施融入患者全程管理中，讓從事瘢痕修復(fù)的專家通過移動健康服務(wù)平臺全程為瘢痕患者提供高效、全面、專業(yè)的臨床服務(wù)。本研究試圖通過移動健康服務(wù)信息手段的構(gòu)建，優(yōu)化健康服務(wù)管理手段和環(huán)節(jié)，讓瘢痕修復(fù)專家可以盡早干預(yù)瘢痕患者的預(yù)防及治療。

2 傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式中瘢痕患者管理的弊端

我國現(xiàn)有就診流程無論在普通獨立醫(yī)院，還是在協(xié)同醫(yī)療醫(yī)院聯(lián)盟內(nèi)，都是病人自主選擇醫(yī)院就診，就診流程是患者根據(jù)意愿及對自身病情初步判斷而選擇一家醫(yī)院就診，患者進入醫(yī)院后遵循一般通用就診流程接受診療服務(wù)[6]。

2.1 創(chuàng)傷及手術(shù)患者就診階段應(yīng)激心理被忽視

近年來隨著我國工業(yè)、交通行業(yè)不斷發(fā)展，導(dǎo)致突發(fā)交通性創(chuàng)傷發(fā)生率呈上升趨勢[7]。創(chuàng)傷后患者通常伴有不同程度應(yīng)激心理障礙，往往表現(xiàn)為恐懼、害怕、焦慮，過分擔(dān)憂自身疾病預(yù)后[8]，此時忽略了日后瘢痕對生活的影響。外科領(lǐng)域中多數(shù)專家目前在手術(shù)切口及縫線選擇方面盡量考慮醫(yī)學(xué)美學(xué)原則[9]，但也有部分專家未及時獲取瘢痕防治的前沿知識，忽略醫(yī)學(xué)美學(xué)知識瘢痕防治的醫(yī)療技術(shù)和手段。

2.2 創(chuàng)傷及手術(shù)患者創(chuàng)面修復(fù)階段滿意度低、欠缺延續(xù)護理

創(chuàng)傷及手術(shù)患者術(shù)后分別收治ICU、外科系統(tǒng)科室，其修復(fù)通常采取外科換藥技術(shù)，處理過程缺乏手術(shù)切口減張、濕性愈合理念、功能體位指導(dǎo)、物理治療及皮膚護理的處理理念和技術(shù)。待傷口愈合后其缺乏瘢痕防治知識指導(dǎo)，缺乏獲得瘢痕防治途徑，因此未按時間節(jié)點追蹤患者。以人文關(guān)懷為基礎(chǔ)，實施延續(xù)性護理可顯著提高患者滿意度，防范醫(yī)患糾紛，緩解患者焦慮情緒[10]。

3 瘢痕患者移動健康服務(wù)模式

3.1 瘢痕患者移動服務(wù)模式框架

對瘢痕患者可以采用移動APP方式予以實施：移動醫(yī)護端APP、患者端APP通過移動網(wǎng)絡(luò)或是無線網(wǎng)絡(luò)進行連接。醫(yī)護后臺管理工作站管理患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，醫(yī)護APP和患者APP均接入后臺服務(wù)管理平臺，根據(jù)身份識別訪問不同功能界面。見圖1。

圖1 移動服務(wù)總體架構(gòu)

3.2 瘢痕患者移動服務(wù)模式

該設(shè)計充分考慮瘢痕患者的需求，為瘢痕患者管理的輔助手段。通過該APP答疑解惑、全程明確干預(yù)及治療效果，縮短治療時間，提升治療效果，具有良好的互動性、知識性、實用性、科研性。根據(jù)瘢痕患者需求該APP采取多端設(shè)計、溝通交互、系統(tǒng)匯總、以患者為中心個體化設(shè)計為主要需求存在方式。全程以就診為主線，其流程如圖2所示。從創(chuàng)傷發(fā)生開始展開系統(tǒng)追蹤及干預(yù)，形成數(shù)據(jù)庫，便于科學(xué)研究，并通過移動健康服務(wù)平臺處理數(shù)據(jù)，訪問認證，明確信息。信息專家完成信息采集、終端對接。構(gòu)建平臺為瘢痕防治提供理論研究數(shù)據(jù)。

4 瘢痕患者移動服務(wù)模式功能管理

瘢痕患者移動健康服務(wù)模式采用APP 形式提供服務(wù)，對個人健康數(shù)據(jù)分析存儲，及時更新信息。專業(yè)客服跟進模式運行持續(xù)完善該模式功能。

4.1 提供瘢痕遠程診斷服務(wù)、推送專業(yè)信息

創(chuàng)傷患者或需手術(shù)治療患者入院前進入該終端，其就診原因、損傷圖片傳入，就診醫(yī)院視信息進行分診。患者接診后瘢痕整形修復(fù)專家管理端抓取信息，行遠程會診，同時知識庫向患者及主管醫(yī)生推送瘢痕防治知識，第一時間推送預(yù)防瘢痕信息點。此平臺瘢痕患者可獲得健康專家全程參與，包括瘢痕診療及預(yù)防。該交互平臺匯總個人信息，提煉患者就醫(yī)咨詢記錄，形成圖片文檔，利于專家討論病情。用戶端知識庫按時間節(jié)點推送宣教內(nèi)容，傳遞新技術(shù)新方法，告知按時間節(jié)點預(yù)防瘢痕。專業(yè)團隊管理維護瘢痕知識信息。

圖2 全程跟蹤流程圖

4.2 提高工作時效

患者入院后醫(yī)生通過問診實時更新健康資料并電子簽名確認，可全程共享信息，避免病史反復(fù)詢問。床邊問診時相關(guān)信息通過語音存儲或語音轉(zhuǎn)文字方式存儲，當即記錄病情，按資料要求分類歸檔病史，醫(yī)患雙端共享。節(jié)省患者就診及醫(yī)生問診時間，為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供快捷途徑，提高醫(yī)生工作實效。

4.3 醫(yī)療數(shù)據(jù)信息實時共享

醫(yī)生修改后的門診及住院病歷信息，第一時間上傳至服務(wù)終端，云數(shù)據(jù)存儲端處理，將符合國家規(guī)定的病歷復(fù)印資料上傳并可打印。患者可隨時使用就診記錄進行醫(yī)保報銷、法律訴訟、會診等。對瘢痕患者整個治療提供幫助。

4.4 提供病案庫、專家?guī)煨畔⒎?wù)

移動健康管理服務(wù)平臺是基于3 G、4 G 等無線網(wǎng)絡(luò)的移動數(shù)據(jù)通信而構(gòu)建的強大的網(wǎng)絡(luò)空間，可以存儲病人大量的健康、疾病數(shù)據(jù)，并將之保存于云數(shù)據(jù)處理終端，主要功能是進行數(shù)據(jù)的采集、傳輸、存儲、處理與共享[11]。在患者服務(wù)終端中構(gòu)建成功案例及教訓(xùn)案例庫，醫(yī)護服務(wù)終端構(gòu)建瘢痕患者各時間節(jié)點案例庫，進行個性化推送。學(xué)術(shù)會議最能體現(xiàn)有關(guān)領(lǐng)域的最新科研成果，是分析研究熱點的重要依據(jù)，通過學(xué)術(shù)會議的交流，可以預(yù)測學(xué)科領(lǐng)域的未來發(fā)展方向[12]。

4.5 延續(xù)服務(wù)實時體現(xiàn)

相關(guān)研究表明，健康服務(wù)體系應(yīng)具有功能完善、防治結(jié)合、智能支持、監(jiān)管到位、優(yōu)質(zhì)高效等特點[13]。將溫哥華瘢痕量表[14]維護進隨訪模塊延續(xù)服務(wù)模式內(nèi)，各項觀察指標依時間節(jié)點錄入，瘢痕治療專家時時掌握情況，警戒值信息遠程指導(dǎo)，落實主動干預(yù)治療措施。醫(yī)護人員服務(wù)端具有求助按鈕功能，將移動健康服務(wù)數(shù)據(jù)分析中心歸類的就診信息以文字、圖片信息傳遞給上級專家，對不能給予解答的問題在線救助信息傳遞，在線查閱上級專家的指導(dǎo)意見。

4.6 體現(xiàn)就醫(yī)需求及服務(wù)評價

移動健康服務(wù)平臺具有服務(wù)評價功能。對患者的就醫(yī)需求在線調(diào)查，進行就醫(yī)后評價及體驗評述，為醫(yī)護人員作出在線評價，實現(xiàn)滿意度第三方在線評價，為提高醫(yī)療服務(wù)水平提供數(shù)據(jù)支持。系統(tǒng)的完善運作有效節(jié)約人力、物力、財力等資源，降低醫(yī)療服務(wù)整體成本[15]。就醫(yī)體驗滿意度評價的差異性研究，可以針對不同類型患者進行精準化的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改善提升，對優(yōu)化醫(yī)療健康服務(wù)、保障人民健康生活質(zhì)量、長足發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)均具有重要的理論與現(xiàn)實意義[16]。

5 瘢痕患者移動健康服務(wù)模式的健康倫理價值

瘢痕患者救治的最終目是身體健康、心理健康、回歸社會。健康倫理是指人類健康與自然、社會、心理等因素之間的道德關(guān)系，即調(diào)整人與人、人與自然、人與社會以及人類社會各種因素之間的關(guān)系，使之適用人類健康需要的行為準則和規(guī)范的總和[17]。心理、社會因素在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中的作用越來越受到重視，成為許多醫(yī)務(wù)工作者的臨床工作理念和實踐操作的指引[18]。

5.1 移動服務(wù)模式利于提高瘢痕患者的救治及健康水平，體現(xiàn)健康倫理人性價值

健康水平的提高，體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)護理人性價值-心理關(guān)懷上，其可個性化診療、突顯人性關(guān)懷。健康水平的提高體現(xiàn)了健康倫理價值要求。本模式構(gòu)建目標亦是整體提高瘢痕患者健康水平，符合健康中國的民眾健康需求導(dǎo)向，也是健康倫理意義的體現(xiàn)。該模式APP依托醫(yī)療機構(gòu)或商業(yè)機構(gòu)進行研發(fā)和實現(xiàn)，使從事該專業(yè)人員依據(jù)患者就診模式干預(yù)瘢痕預(yù)防及救治。

5.2 移動服務(wù)模式的信息共享體現(xiàn)健康倫理的社會公共價值

瘢痕修復(fù)專家以公共倫理道德價值主導(dǎo)職業(yè)方向，以社會責(zé)任重要角色解決瘢痕患者存在的生理、心理問題，通過現(xiàn)代化移動工具，公平公正地為每一位瘢痕患者解決疑難問題，使他們在經(jīng)歷創(chuàng)傷后可以盡早地投入到工作和學(xué)習(xí)中。其多端功能傳遞瘢痕防治信息是公共健康倫理道德的重要體現(xiàn)。隨著移動醫(yī)療的發(fā)展，該模式在實際運行中不斷優(yōu)化，為瘢痕患者提供更便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)體系，從多角度解決了瘢痕患者管理問題。

5.3 移動服務(wù)模式為健康教育、科學(xué)研究提供途徑，體現(xiàn)健康倫理的內(nèi)涵

瘢痕患者健康教育形式影響瘢痕患者康復(fù)，該模式在推行健康教育方面具有重要作用。移動健康服務(wù)模式健康教育方式迎合了以疾病為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變的趨勢[19]。該平臺產(chǎn)生的人群健康基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，除為普通人群提供個性化多樣化健康管理服務(wù)外，醫(yī)院、科研機構(gòu)、政府部門也可通過申請獲取所需數(shù)據(jù)用以科研研究，這在一定程度上推進了醫(yī)學(xué)研究進程[20]。

對瘢痕患者的管理具有健康倫理價值，通過剖析現(xiàn)有就診流程弊端，構(gòu)建移動健康服務(wù)管理模式，通過移動終端APP 使得醫(yī)護患三方共同參與瘢痕全程管理，進而提升瘢痕醫(yī)療救治質(zhì)量，落實“健康中國2030”規(guī)劃綱要。