李林，廖澍華，曾華堂，韓春艷，李創(chuàng)，嚴(yán)吉祥，周輝，李耀培，羅曉瓊，葉培

評價(jià)是判斷某個(gè)人、組織和機(jī)構(gòu)特點(diǎn)或需求的過程，是科學(xué)決策的基礎(chǔ)[1]。醫(yī)院評價(jià)則是評估醫(yī)院各方面特征的過程，其中醫(yī)院評審是指包括醫(yī)院質(zhì)量、績效、管理等多目標(biāo)在內(nèi)的綜合性的評價(jià)過程[2]?？茖W(xué)構(gòu)建醫(yī)院評價(jià)體系有助于提高醫(yī)院管理水平、規(guī)范醫(yī)療行為、促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)。目前，學(xué)界對于醫(yī)院評價(jià)體系的研究主要集中在評價(jià)指標(biāo)的對比和遴選上[3-4]，對于評價(jià)目的、主體、方式和機(jī)制等與評價(jià)體系構(gòu)建密切相關(guān)的部分較少涉及[5]。本文在回顧我國醫(yī)院評價(jià)活動(dòng)歷程的基礎(chǔ)上，全面分析適合我國實(shí)際的醫(yī)院評價(jià)體系構(gòu)建策略，為新時(shí)代加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提供政策建議。

1 我國醫(yī)院評價(jià)體系建設(shè)沿革和現(xiàn)狀

我國于20世紀(jì)80年代開始的醫(yī)院評價(jià)活動(dòng)經(jīng)歷了第一周期醫(yī)院評審的興起，第二周期醫(yī)院評審的試點(diǎn)，“醫(yī)院管理活動(dòng)年”的實(shí)施，新醫(yī)改時(shí)期醫(yī)院評價(jià)機(jī)制的建立，現(xiàn)在進(jìn)入新時(shí)代背景下轉(zhuǎn)變醫(yī)院評價(jià)模式的階段。

1.1 早期醫(yī)院評審活動(dòng)

早期的醫(yī)院評審活動(dòng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍硬件不配備、功能不完善、質(zhì)量低下的情況下，帶動(dòng)了我國醫(yī)院大規(guī)模的整修之風(fēng)。經(jīng)過第一周期評審，我國醫(yī)療服務(wù)體系的服務(wù)能力大為增強(qiáng)[6]。這段時(shí)期的醫(yī)院評審工作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的建立和完善作出了重要貢獻(xiàn)。不足之處是有些通過評審工作取得的良好效果，由于缺乏明確長效的監(jiān)督機(jī)制和獎(jiǎng)懲措施，不能持續(xù)性地堅(jiān)持和保留下來，造成了醫(yī)院評審活動(dòng)的“突擊現(xiàn)象”。

1.2 推行“醫(yī)院管理活動(dòng)年”

近年來開展的“醫(yī)院管理活動(dòng)年”和等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)制定等工作是我國醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)逐步與國際接軌的改革之舉，其評價(jià)內(nèi)容中，借鑒了美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員國際部(Joint Commission International，JCI)等國際醫(yī)院評審體系的成功經(jīng)驗(yàn)，為我國醫(yī)院評價(jià)體系的建立奠定了良好基礎(chǔ)[7]。但其中仍然存在制度上的不足：一是醫(yī)院評價(jià)體系缺乏法律的保障，影響權(quán)威性。國際上開展醫(yī)院評審的國家大部分都通過法律途徑，明確醫(yī)院評審的地位和作用，并賦予評審主體相應(yīng)的權(quán)利與義務(wù)。而我國的醫(yī)院評價(jià)活動(dòng)大多依靠行政力量推行，缺乏長效性。二是評價(jià)主體不清，尚未建立可持續(xù)發(fā)展機(jī)制。目前我國醫(yī)院評價(jià)主體不清，也沒有關(guān)于評價(jià)主體如何運(yùn)營的明確機(jī)制，這大大影響了評價(jià)工作的進(jìn)程和可持續(xù)發(fā)展性。三是評價(jià)結(jié)果的應(yīng)用缺乏制度化安排。醫(yī)院評價(jià)結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)院管理與決策的依據(jù)，與醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付、政府財(cái)政補(bǔ)貼金額等相掛鉤，激勵(lì)醫(yī)院向評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定的目標(biāo)發(fā)展。如果評價(jià)結(jié)果未建立起有效的激勵(lì)機(jī)制，很難使醫(yī)院有動(dòng)力遵守。

1.3 新醫(yī)改后的醫(yī)院評價(jià)體系建設(shè)

新醫(yī)改啟動(dòng)后，隨著公立醫(yī)院綜合改革在全國推開，醫(yī)院評價(jià)中越來越重視公益性等內(nèi)容。2011年《三級綜合醫(yī)院評審實(shí)施細(xì)則》的頒布，其中醫(yī)院公益性一章中，明確了公立醫(yī)院的功能定位、應(yīng)承擔(dān)的政府指令性任務(wù)等內(nèi)容[8]；但評審主體依然是衛(wèi)生行政部門，評價(jià)模式沿用原來運(yùn)動(dòng)式的、專家主觀判斷為主的方式，行政色彩過重，評價(jià)存在公平性、公正性和嚴(yán)謹(jǐn)性的問題[9]。更為關(guān)鍵的是，附著在等級評審制度上的資源分配機(jī)制仍未得到改善，更高的醫(yī)院級別意味著更高的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、能夠購置更加高端的設(shè)備、享有更多的科研項(xiàng)目資源，使各醫(yī)院依然存在強(qiáng)烈“爭級上等”的動(dòng)力，加劇各種優(yōu)質(zhì)資源進(jìn)一步向大醫(yī)院聚集，而恰恰與醫(yī)改的初衷背道而馳。

1.4 新時(shí)代背景下醫(yī)院評價(jià)模式的轉(zhuǎn)變

圖1 行業(yè)協(xié)會(huì)為主的評價(jià)模式

2017年9月29日，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于取消一批行政許可事項(xiàng)的決定》(國發(fā)〔2017〕46號)，要求“取消國家衛(wèi)生計(jì)生委三級醫(yī)院評審結(jié)果復(fù)核與評價(jià)”，明確“國家衛(wèi)生計(jì)生委通過以下措施加強(qiáng)事中事后監(jiān)管：制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法和評審標(biāo)準(zhǔn)；評審委員會(huì)要逐步去行政化，政府官員不得在評審委員會(huì)中兼職任職，政府部門不得干涉評審委員會(huì)工作；對評審委員會(huì)的評審實(shí)施監(jiān)督，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為”。這意味著在政府踐行“放管服”、轉(zhuǎn)變職能的時(shí)代背景下，衛(wèi)生行政部門將交出等級醫(yī)院評審的行政控制權(quán)轉(zhuǎn)為加強(qiáng)事中事后監(jiān)管，同時(shí)將評審評價(jià)推向更加專業(yè)化的運(yùn)作模式，使獨(dú)立第三方承接和開展醫(yī)院評價(jià)活動(dòng)成為可能性。

2 我國醫(yī)院評價(jià)體系構(gòu)建策略

2.1 依托行業(yè)協(xié)會(huì)，成立醫(yī)院評價(jià)中心

國際上醫(yī)院綜合評價(jià)制度一般由獨(dú)立的第三方來負(fù)責(zé)組織和主持，避免政府更迭帶來的不連續(xù)性，提高評價(jià)的客觀性[10]。黨的十八大以后，我國政府提出“持續(xù)推進(jìn)簡政放權(quán)、放管結(jié)合、優(yōu)化服務(wù)，不斷提高政府效能”，即“放管服”。在衛(wèi)生與健康領(lǐng)域，政府管理醫(yī)院的職能也逐步發(fā)生轉(zhuǎn)變，政府對醫(yī)院內(nèi)部具體的管理和運(yùn)行事務(wù)逐步放權(quán)，將主要職責(zé)轉(zhuǎn)移到對醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃和運(yùn)營績效的監(jiān)督和管理上。取消等級醫(yī)院評審的行政復(fù)核正是在這樣的背景和形勢下做出的改革。未來我國醫(yī)院評價(jià)的主體應(yīng)該更多地利用相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)的力量，運(yùn)用已有的組織架構(gòu)和人力資源，在較短時(shí)期內(nèi)成立負(fù)責(zé)評價(jià)工作的專門組織，承擔(dān)起原來由行政部門主導(dǎo)的醫(yī)院評價(jià)工作。政府從評價(jià)工作的具體事務(wù)中抽離出來，主要負(fù)責(zé)制定評價(jià)活動(dòng)的相關(guān)政策、建立醫(yī)院評價(jià)工作的激勵(lì)機(jī)制、為評價(jià)項(xiàng)目提供資金支持等，同時(shí)發(fā)布并利用評價(jià)結(jié)果，加強(qiáng)宏觀管理工作。見圖1。

2.2 應(yīng)體現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)、績效提升、公益性實(shí)現(xiàn)和健康維護(hù)等的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

縱觀發(fā)展中國家和發(fā)達(dá)國家的醫(yī)院評價(jià)目標(biāo)和內(nèi)容，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度由低到高，醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展由不成熟到成熟，評價(jià)內(nèi)容逐漸從以結(jié)構(gòu)規(guī)模、硬件設(shè)施為主，轉(zhuǎn)變到以質(zhì)量、績效、可及性和公平性為主的內(nèi)涵建設(shè)[11]。目前大多數(shù)國家和地區(qū)發(fā)展成熟的醫(yī)院綜合評價(jià)體系在評價(jià)目標(biāo)和內(nèi)容上具有共同特點(diǎn)，即關(guān)注質(zhì)量改進(jìn)、績效提高、健康維護(hù)、醫(yī)防整合、服務(wù)連續(xù)性和患者安全與權(quán)利。因此，我國醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容應(yīng)在充分考慮我國醫(yī)療體系地域發(fā)展不平衡的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)上，以目前迫切需要解決的公益性和健康維護(hù)等問題為依托，結(jié)合國際上主流的質(zhì)量持續(xù)改革和患者安全性的發(fā)展趨勢綜合制定。一是指標(biāo)體系應(yīng)納入相當(dāng)數(shù)量反映“以患者為中心”的相關(guān)指標(biāo)，并給予醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)同樣的權(quán)重。借鑒美國、加拿大及印度等國家經(jīng)驗(yàn)，可以將整體標(biāo)準(zhǔn)劃分為以患者為中心和以機(jī)構(gòu)為中心兩部分，提高從患者角度進(jìn)行評價(jià)的強(qiáng)度[12]。二是應(yīng)以質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)為核心。指標(biāo)體系應(yīng)從質(zhì)量改進(jìn)的全過程入手進(jìn)行多維度的評價(jià)，將持續(xù)改進(jìn)機(jī)制的建立作為評價(jià)的重點(diǎn)，并將其滲透進(jìn)醫(yī)療提供組織的各方面。三是評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)明確醫(yī)院在區(qū)域中的功能和作用。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)僅對醫(yī)院進(jìn)行孤立評價(jià)，還應(yīng)關(guān)注它在區(qū)域人群健康維護(hù)方面發(fā)揮的作用，所以除對醫(yī)院本身進(jìn)行評價(jià)外，也對其在區(qū)域中功能和作用進(jìn)行評價(jià)，明確醫(yī)院所應(yīng)該承擔(dān)的社會(huì)功能。四是評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)對醫(yī)療服務(wù)適宜性作出要求。在患者評估方面，指標(biāo)體系應(yīng)從患者角度設(shè)置評估程序，來確定其所提供的服務(wù)是否適合患者的醫(yī)療需求，即適宜性和有效性。適宜性是指在正確的場合提供正確的治療服務(wù)；有效性是指治療服務(wù)是基于最好的實(shí)證依據(jù)，過程是有效的。從機(jī)構(gòu)整體評價(jià)的角度，指標(biāo)體系應(yīng)從機(jī)構(gòu)管理上對適宜服務(wù)和適宜技術(shù)進(jìn)行評價(jià)，包括費(fèi)用控制水平、合理用藥水平和檢查合理性[13]。

2.3 應(yīng)按照醫(yī)院功能建立常態(tài)化、制度化的醫(yī)院評價(jià)機(jī)制

將醫(yī)院評價(jià)機(jī)制真正常態(tài)化和制度化，才能保證醫(yī)院評價(jià)價(jià)值觀的可延續(xù)性并維護(hù)評價(jià)效果的穩(wěn)健性。

2.3.1 將醫(yī)院評“級”和評“等”分開將以資源分配為導(dǎo)向的醫(yī)院等級評審制度，改為以功能定位為導(dǎo)向的醫(yī)院評審評價(jià)制度。建議將醫(yī)院評“級”和評“等”分開。評“級”對應(yīng)醫(yī)院評審，起到醫(yī)院級別認(rèn)證作用，是準(zhǔn)入和最低標(biāo)準(zhǔn)；是以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃為基礎(chǔ)，根據(jù)醫(yī)院功能定位設(shè)置應(yīng)達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)。評“等”對應(yīng)醫(yī)院評價(jià)，起到評優(yōu)評先作用。醫(yī)院的級別和等級并不存在必然聯(lián)系，即二級甲等醫(yī)院在醫(yī)院綜合評價(jià)的績效結(jié)果上應(yīng)優(yōu)于三級乙等和丙等醫(yī)院。在醫(yī)院資源分配上，應(yīng)綜合考量功能定位和醫(yī)院績效評價(jià)結(jié)果，避免引起醫(yī)院之間的升級競賽[14]。

2.3.2 利用信息化智能化技術(shù)使評價(jià)方式更加科學(xué)和客觀過分依賴專家主觀判斷的評價(jià)方式不利于評價(jià)結(jié)果的同質(zhì)化。建議在評價(jià)過程中，采用信息和智能化技術(shù)，將評價(jià)指標(biāo)生成到醫(yī)院的信息系統(tǒng)中，在醫(yī)療行為過程中即時(shí)產(chǎn)生各項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)，通過日常數(shù)據(jù)收集和指標(biāo)監(jiān)控就能完成大部分評價(jià)工作，再輔以周期性的專項(xiàng)現(xiàn)場評價(jià)，形成更加客觀、公平、公開的評價(jià)方式和評價(jià)結(jié)果。

2.3.3 評價(jià)結(jié)果應(yīng)有良好的運(yùn)用、發(fā)布和保持機(jī)制醫(yī)院評價(jià)結(jié)果應(yīng)有良好的運(yùn)用、發(fā)布和保持機(jī)制，起到促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量和績效改進(jìn)、增進(jìn)醫(yī)患之間信息溝通和支持政府相關(guān)醫(yī)院管理決策的作用。對于醫(yī)院，應(yīng)將醫(yī)院評價(jià)結(jié)果與政府財(cái)政投入、醫(yī)療保險(xiǎn)支付等結(jié)合起來，建立相應(yīng)的結(jié)果反饋、改進(jìn)和保持長效監(jiān)督機(jī)制；針對公眾，應(yīng)建立面向公眾的信息發(fā)布平臺，及時(shí)將部分指標(biāo)和比較信息傳遞給患者，減少信息不對稱；針對政府，應(yīng)建立與評價(jià)結(jié)果相結(jié)合的比較和評價(jià)機(jī)制。