陳瓊 顧建芳 郁嘉嫻

（常熟市第二人民醫(yī)院 江蘇 常熟 215500）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Hip Arthroplasty，THA）是目前治療髖部疾患的主要方法[1]，最終目的是重建關(guān)節(jié)活動(dòng)度，恢復(fù)患者行走功能。由此可見，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況是評(píng)價(jià)患者康復(fù)效果的重要內(nèi)容。為促進(jìn)THA患者的早期康復(fù)，國內(nèi)學(xué)者做了較多研究，由于城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)醫(yī)療資源、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平及觀念等原因，術(shù)后早期康復(fù)的效果在不同地區(qū)間存在著差異。本研究通過調(diào)查常熟市THA患者術(shù)后早期康復(fù)的現(xiàn)況，并分析其相關(guān)因素，旨在促進(jìn)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)后早期康復(fù)的整體認(rèn)識(shí)，并為制定個(gè)性化的早期康復(fù)策略提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法，于2018年1月—8月對(duì)常熟市某醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科行THA的患者進(jìn)行調(diào)查，共120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次行THA的患者；神志清楚，溝通無障礙，能理解問卷內(nèi)容；愿意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：非首次行THA的患者；合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；精神障礙、溝通障礙者。

1.2 研究工具

1.2.1 康復(fù)效果觀察指標(biāo) Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分表[2]，目前國內(nèi)外最常用的髖關(guān)節(jié)評(píng)分法。由疼痛程度、功能、畸形程度與活動(dòng)范圍 4部分組成，90～100為優(yōu)，80～89為良，70～79分為中，70分以下為差。

1.2.2 預(yù)測(cè)影響因素觀察指標(biāo)

①一般資料調(diào)查表

自行設(shè)計(jì)，包括人口學(xué)資料及疾病相關(guān)資料。人口學(xué)資料包括年齡、性別、體重指數(shù)、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入等；疾病相關(guān)資料包括入院診斷、基礎(chǔ)疾病、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)中出血量、VAS疼痛評(píng)分、功能鍛煉情況等。

②綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表

由Zigmond與Snaith創(chuàng)制，用于評(píng)價(jià)綜合性醫(yī)院住院病人的焦慮和抑郁狀態(tài)。由焦慮、抑郁2個(gè)亞量表組成，分值劃分：0～7分無癥狀，8～10分可疑存在，11～21分肯定存在。

1.3 調(diào)查時(shí)間

根據(jù)損傷愈合分期，骨科康復(fù)包括急性期（術(shù)后1～2周）、亞急性期（術(shù)后3～8周）、中后期（9～12周及以后），急性期和亞急性期稱為早期的康復(fù)[3]；根據(jù)康復(fù)地點(diǎn)，早期康復(fù)可分為院內(nèi)早期康復(fù)和院外早期康復(fù)。院內(nèi)早期康復(fù)是本研究所調(diào)查的階段，稱為術(shù)后早期康復(fù)，據(jù)此，所有資料收集時(shí)間為THA術(shù)后1周。

1.4 收集方法

調(diào)查前說明目的、內(nèi)容及意義，并取得同意。具體步驟：①一般資料由研究者本人填寫，通過與患者交談和查閱病歷獲??；②Harris評(píng)分由研究者本人及患者主管醫(yī)生測(cè)評(píng)填寫；③綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表由患者本人填寫，如因視力等原因影響時(shí)，調(diào)查者閱讀，患者理解題意、做出選擇后再代為填寫?；厥諘r(shí)及時(shí)檢查問卷完整性，若存在漏填條目經(jīng)患者同意后及時(shí)補(bǔ)填。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述，t檢驗(yàn)、單因素方差分析、多元逐步回歸進(jìn)行因素分析。

2.結(jié)果

2.1 THA患者術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能得分情況

見表1。

表1 THA患者術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分

2.2 THA患者術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能單因素分析及相關(guān)分析結(jié)果

見表2，3。

表2 THA患者術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能相關(guān)分級(jí)變量的單因素分析

表3 THA患者術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能相關(guān)性分析結(jié)果

2.3 THA患者術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能影響因素的多元逐步回歸分析結(jié)果

見表4。

表4 THA患者術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能影響因素的多元回歸分析結(jié)果

3.討論

3.1 THA患者術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能現(xiàn)狀

120例THA患者Harris得分64.20+9.63，處于較差水平，優(yōu)良率1.67%，低于國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道水平[4，5]。王文慧[4]等調(diào)查顯示THA患者術(shù)后1周時(shí)髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)到6.7%；蔣煜青[5]等研究顯示術(shù)后1周Harris得分72.2+5.0?？赡芘c城市醫(yī)療技術(shù)水平、圍術(shù)期管理質(zhì)量、康復(fù)理念等有關(guān)，我市尚未開展快速康復(fù)外科，仍實(shí)行傳統(tǒng)護(hù)理常規(guī)，且無康復(fù)科醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)的功能鍛煉指導(dǎo)。

3.2 影響因素探討

3.2.1 首次下床活動(dòng)術(shù)后天數(shù) 研究發(fā)現(xiàn)下床活動(dòng)越早的患者恢復(fù)越好。與路玉峰[6]等研究結(jié)果一致。早期下床活動(dòng)可促進(jìn)全身血液循環(huán)，發(fā)揮肌肉泵作用，有效地預(yù)防了并發(fā)癥，加強(qiáng)了肌肉力量，穩(wěn)定了關(guān)節(jié)；患者也從臥床到下地行走，增強(qiáng)了康復(fù)信心。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)術(shù)后3天內(nèi)下床的患者僅占13.33%，而趙志芳[7]的研究中，所有THA患者均在術(shù)后第1天下床；在髖膝關(guān)節(jié)置換專家共識(shí)中[8]推薦手術(shù)當(dāng)天即可下床功能鍛煉。說明針對(duì)早期下床活動(dòng)的管理上還需進(jìn)一步加強(qiáng)，可從建立標(biāo)準(zhǔn)化的下床活動(dòng)流程開始，加強(qiáng)早期下床活動(dòng)的健康宣教，上下床、助行器的指導(dǎo)等，醫(yī)患合作，促進(jìn)早期康復(fù)。

3.2.2 VAS疼痛評(píng)分 研究發(fā)現(xiàn)VAS疼痛評(píng)分是影響THA患者早期康復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。說明目前圍手術(shù)期疼痛管理效果不夠理想。目前關(guān)于THA患者疼痛管理的方案有很多，且各有優(yōu)缺點(diǎn)，值得注意的是，充分的術(shù)前教育能夠減輕患者術(shù)前緊張、焦慮等情緒，可減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者恢復(fù)。

3.2.3 功能鍛煉內(nèi)容 THA功能鍛煉主要包括肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練和負(fù)重行走訓(xùn)練，其中肌力訓(xùn)練是術(shù)后康復(fù)最重要的部分[9]。但有些患者體力與身體功能相對(duì)不足，或者因?yàn)樘弁茨[脹等原因只進(jìn)行單純肌肉靜力性收縮鍛煉，而缺乏抗阻力性訓(xùn)練。在沒有對(duì)抗性阻力的情況下，膠原蛋白會(huì)進(jìn)行性縮短，關(guān)節(jié)功能反而降低[10]。所以，提示我們未能進(jìn)行持續(xù)，完整的功能鍛煉是導(dǎo)致患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能較差的主要原因，在這方面需進(jìn)一步加強(qiáng)，可結(jié)合宣傳手冊(cè)、視頻教學(xué)等多種方法來達(dá)到有效功能鍛煉的目的。

4.結(jié)論

常熟市THA患者術(shù)后早期康復(fù)水平不夠理想；提示醫(yī)護(hù)人員在充分評(píng)估患者自身?xiàng)l件的情況下，加強(qiáng)疼痛管理，提供有針對(duì)性、專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練方法，實(shí)現(xiàn)早期下床，改善患者關(guān)節(jié)功能，實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)。由于時(shí)間和人力限制，本研究只探討了術(shù)后早期康復(fù)階段，未來可以以縱向研究的方法進(jìn)一步探討術(shù)后整個(gè)康復(fù)過程的變化，更好地促進(jìn)患者康復(fù)。