楊燕 葉姜蘭 謝育花

焦慮癥為臨床常見的一類神經(jīng)癥，焦慮是一種擔(dān)心發(fā)生威脅自身安全和其他不良后果的心境[1]。常見治療方式包括心理干預(yù)、藥物治療、自我治療及物理治療等。盡管焦慮癥治療的研究已經(jīng)取得了較大進(jìn)展，但仍有20%左右的焦慮癥患者對(duì)藥物、心理、行為治療等不敏感，從而轉(zhuǎn)化為難治性焦慮癥[2]。難治性焦慮癥嚴(yán)重威脅患者的身心健康及生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至產(chǎn)生認(rèn)知障礙及其他并發(fā)癥。難治性焦慮癥患者可繼續(xù)選擇其他未產(chǎn)生耐藥性的藥物進(jìn)行治療，但短期效果尚可，長(zhǎng)期效果不佳。若將藥物治療與其他療法相結(jié)合，或許能得到更加理想的治療效果。本研究將藥物治療與心理、行為干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用，探討文拉法辛聯(lián)合認(rèn)知行為治療的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象在2015年5月～2017年11月我中心收治的患者中選取67例難治性焦慮癥患者，所有患者均符合世界衛(wèi)生組織的疾病國(guó)際分類第10版（ICD-10）診斷[3]以及《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3 版）》中焦慮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；采取隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（33例）與觀察組（34例），治療前患者HAMA 評(píng)分均為26～34 分。對(duì)照組中男15例，女18例，年齡26～47歲，平均（34.52±5.37）歲。觀察組中男14例，女20例，年齡27～48歲，平均（33.95±5.41）歲。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合焦慮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，HAMA 評(píng)分≥14 分；②均為足量、足療程兩種以上藥物治療不敏感的難治性焦慮癥患者；③愿意配合研究，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型神經(jīng)癥及合并嚴(yán)重軀體疾病患者；②妊娠及哺乳期婦女；③酒精或藥物依賴患者；④對(duì)文拉法辛不敏感的患者。

1.2 方法兩組患者入院時(shí)均給予地西泮1次/d，5mg/次，睡前服用。對(duì)照組患者單純藥物治療，采用鹽酸文拉法辛緩釋片，75～150mg/d，早晨或晚上相對(duì)固定時(shí)間服用，進(jìn)食后用水送服。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，分為3個(gè)階段：第一階段，主要進(jìn)行心理教育指導(dǎo)，了解患者病史及社會(huì)心理因素影響情況，與患者進(jìn)行溝通，建立治療協(xié)作關(guān)系，通過與患者互動(dòng)，了解其不合理的、歪曲的認(rèn)知，并通過語(yǔ)言、行為等方式引導(dǎo)患者調(diào)動(dòng)內(nèi)在潛能，學(xué)會(huì)審視認(rèn)知，自我反省，直面焦慮產(chǎn)生的根源，每天進(jìn)行1次認(rèn)知行為治療，3d 后改為1次/3d，兩周后改為1次/周，每次進(jìn)行50min 左右。第二階段，主要指導(dǎo)患者放松訓(xùn)練，每次指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，可通過簡(jiǎn)單的肢體運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)等使患者學(xué)會(huì)放松自己，從軀體活動(dòng)上消除煩躁、乏味等治療過程的影響，首次治療由咨詢?nèi)藛T向患者系統(tǒng)介紹放松訓(xùn)練的理論、方法及操作程序，并詳細(xì)說(shuō)明注意事項(xiàng)。另外，讓患者認(rèn)真體會(huì)肌肉放松后的感覺，確認(rèn)肌肉放松后的感覺指標(biāo)，主要有身體局部溫暖感、身體局部沉重感、肌肉疲勞感、皮膚緊貼支撐面以及由于意志力和皮層控制減弱產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)不能感等，1次/d。第三階段，主要進(jìn)行正念練習(xí)指導(dǎo)，指導(dǎo)患者每天30min的正念練習(xí)，包括軀體掃描、正念觀呼吸、正念觀察想法。強(qiáng)調(diào)每時(shí)每刻客觀觀察體會(huì)自己的思維、想法、情緒、沖動(dòng)及其他內(nèi)心活動(dòng)，學(xué)習(xí)正視內(nèi)心事件，體會(huì)心理現(xiàn)象的自行變化屬性。另一方面引導(dǎo)患者將自己的精力投入到此刻的行為、思想上，而非影響焦慮的問題上。幫助患者重新建立行為認(rèn)知，促使患者從行為認(rèn)知方向主動(dòng)改變，消除各種因素影響導(dǎo)致的焦慮表現(xiàn)。指導(dǎo)患者識(shí)別非理性情緒及行為，并學(xué)會(huì)如何控制，尋找符合自己的解決問題的方式和技巧，并能根據(jù)自身情況制定一個(gè)合理的周行為計(jì)劃，做好每周的活動(dòng)及情感體驗(yàn)記錄，逐漸糾正不良認(rèn)知，通過身體力行認(rèn)識(shí)認(rèn)知行為對(duì)自身疾病的影響，并形成良性循環(huán)，促進(jìn)焦慮癥狀的改善。幫助患者分析心理因素、社會(huì)因素的影響，提供正面信息并促進(jìn)患者重建認(rèn)知，糾正患者的失調(diào)思維和對(duì)失敗事件的關(guān)注，并配合呼吸調(diào)節(jié)、暴露療法等幫助患者改善焦慮狀態(tài)。兩組患者均治療兩個(gè)月后進(jìn)行隨訪，觀察治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)觀察比較對(duì)照組與觀察組患者治療前后HAMA 評(píng)分改善情況、生活質(zhì)量改善情況及社會(huì)功能狀況。HAMA 焦慮評(píng)分判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：采用HAMA 焦慮量表對(duì)患者的焦慮進(jìn)行評(píng)分，焦慮評(píng)分在7 分以下為無(wú)癥狀，8 分為可疑癥狀，9～10 分為確定癥狀，且分?jǐn)?shù)越高，表明患者的焦慮程度越高。社會(huì)功能判定標(biāo)準(zhǔn)：采用GAF 量表評(píng)價(jià)患者治療前后的社會(huì)功能狀況，分?jǐn)?shù)為1～90 分，每10分為一個(gè)等級(jí)，得分越高，病情越輕[6]。生活質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用GQOLI-74 量表評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，GQOLI-74 量表包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4個(gè)維度，共20個(gè)因子，每個(gè)因子最低分4 分，最高分20 分，所有因子評(píng)分相加為總粗分80～400 分。采用公式換算，換算后得分=（維度粗分-80）×100÷320，總分表示為0～100 分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后HAMA 評(píng)分情況比較兩組治療前HAMA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組HAMA 評(píng)分均明顯降低且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后HAMA 評(píng)分情況比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后HAMA 評(píng)分情況比較（±s，分）

組別治療前治療后tP對(duì)照組（n=33）29.68±2.5611.68±2.5628.561 0.000 觀察組（n=34）29.16±2.539.16±2.5332.594 0.000 t 0.836 4.052 P 0.406 0.000

2.2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分變化情況治療前兩組GQOLI-74 總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組GQOLI-74 總分明顯升高且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后GQOLI-74 總分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后GQOLI-74 總分比較（±s，分）

組別治療前治療后tP對(duì)照組（n=33）66.68±3.5676.68±3.5611.410 0.001 觀察組（n=34）67.16±3.5389.16±3.5325.696 0.001 t 0.554 14.407 P 0.581 0.001

2.3 兩組患者治療前后社會(huì)功能評(píng)分比較兩組治療前GAF 評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組GAF 評(píng)分均明顯高于治療前且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后社會(huì)功能評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后社會(huì)功能評(píng)分比較（±s，分）

組別治療前治療后tP對(duì)照組（n=33）56.68±3.56 71.68±3.5617.115 0.001 觀察組（n=34）57.16±3.53 78.16±3.5324.528 0.001 t 0.554 7.481 P 0.581 0.001

3 討論

隨著社會(huì)的快速發(fā)展，人們生活水平提升的同時(shí)，也帶來(lái)了更大的生活壓力，在生活壓力及其他因素影響下，容易產(chǎn)生厭倦、疲乏、焦慮等不良情緒，不良情緒逐漸加深，焦慮表現(xiàn)逐漸演變成臨床神經(jīng)癥，嚴(yán)重影響患者正常生活[8]。焦慮癥在近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì)，在確診后通常采取藥物療法進(jìn)行抗焦慮治療，但長(zhǎng)期用藥會(huì)對(duì)患者造成其他影響，比如睡眠障礙、胃腸道反應(yīng)等，還會(huì)產(chǎn)生耐藥性，影響治療效果。換藥治療后仍然收效甚微，在藥物足量、足療程下仍然達(dá)不到很好的效果，就會(huì)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)殡y治性焦慮癥，更加影響治療效果。

本研究認(rèn)為，在治療焦慮癥時(shí)更應(yīng)該從心理和認(rèn)知角度考慮，不僅采用藥物控制，焦慮癥的臨床表現(xiàn)中更多偏向于心理狀態(tài)的變化，然后才是神經(jīng)癥狀的影響，在治療中通過藥物應(yīng)用起到治療神經(jīng)癥狀的作用，然后結(jié)合心理及認(rèn)知行為干預(yù)，通過綜合療法有助于更好地緩解、改善甚至治愈焦慮癥[9]。因此，本研究采取對(duì)照研究方式探討認(rèn)知行為干預(yù)與藥物治療聯(lián)合應(yīng)用的臨床價(jià)值。

焦慮癥的病機(jī)可能與5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）等神經(jīng)遞質(zhì)存在關(guān)聯(lián)，鹽酸文拉法辛緩釋片主要成分是文法拉辛，該物質(zhì)是一種5-HT、NE和多巴胺的再攝取抑制劑，能阻斷5-HT和NE的再攝取，升高兩者濃度，進(jìn)而發(fā)揮抗抑郁作用，而文拉法辛在很大程度上具有抑制5-HT、NE等神經(jīng)遞質(zhì)再攝取的作用，從而實(shí)現(xiàn)抗焦慮[10]。針對(duì)未出現(xiàn)文拉法辛不敏感的難治性焦慮癥患者，給予文拉法辛藥物治療能夠取得較好的治療效果。但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組單純使用文拉法辛治療，有4例患者治療效果較差，甚至未達(dá)到治療目的。主要是因?yàn)殡y治性焦慮癥長(zhǎng)期使用該藥物將會(huì)產(chǎn)生耐藥性，效果明顯下降，甚至采用最高劑量服藥仍然達(dá)不到理想效果。而觀察組將認(rèn)知行為干預(yù)與文拉法辛藥物治療聯(lián)合應(yīng)用，不僅在神經(jīng)癥病機(jī)角度進(jìn)行治療，還從心理學(xué)角度進(jìn)行輔助治療。通過認(rèn)知行為干預(yù)，考慮患者在生活經(jīng)歷中形成了一些對(duì)環(huán)境、人的錯(cuò)誤或偏差認(rèn)知，對(duì)認(rèn)知上的缺陷形成后未能及時(shí)矯正而產(chǎn)生的不良情緒造成影響，嚴(yán)重阻礙不良情緒的好轉(zhuǎn)。認(rèn)知行為干預(yù)的目的就是要糾正患者的偏差認(rèn)知，通過建立醫(yī)患的協(xié)作治療意識(shí)，促進(jìn)患者配合治療，再通過一些正確的引導(dǎo)和放松訓(xùn)練糾正患者對(duì)某些事、某些人的錯(cuò)誤認(rèn)知，在心理層面上解決患者焦慮的根源問題，疏導(dǎo)患者情緒，激發(fā)患者積極向上的態(tài)度，從而實(shí)現(xiàn)焦慮癥的改善，甚至治愈[11]。觀察組治療后患者的焦慮評(píng)分改善明顯，并且患者焦慮改善后的生活質(zhì)量及社會(huì)功能也得到了明顯改善，提示文拉法辛單純用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合認(rèn)知行為治療效果更佳。

綜上所述，采用文拉法辛聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)治療難治性焦慮癥，焦慮評(píng)分改善更明顯，提升了患者的生活質(zhì)量及社會(huì)功能，相比單純用藥治療取得了更好的臨床療效。