張明 張續(xù)乾 陳洪

急性非靜脈曲張性上消化道出血是一種常見的臨床急癥，發(fā)病率較高，年發(fā)病率約為50～150/100萬，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙，病情嚴(yán)重者可危及生命。隨著胃鏡技術(shù)的發(fā)展，胃鏡下能迅速準(zhǔn)確地明確出血部位、病因、評估出血風(fēng)險并為后續(xù)治療制定合理方案，臨床上經(jīng)胃鏡止血治療后，有效降低患者出血率及手術(shù)率[1]。本研究以我院消化內(nèi)科2015年1月～2018年1月期間收治的有活動性出血的非靜脈曲張性上消化道出血的150例患者為研究對象，擬評價胃鏡下三種治療方法對活動性非靜脈曲張性上消化道出血的療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院2015年1月～2018年1月因嘔吐咖啡樣物質(zhì)和（或）排柏油樣便入院，經(jīng)胃鏡檢查確診為活動性的非靜脈曲張性上消化道出血患者共150例，其中男68例，女82例，年齡24～95歲，平均（54.3±17.2）歲。

1.2 分組將150例研究對象隨機分為3組，各50例，A組單純使用8%腎上腺素氯化鈉溶液對局部進(jìn)行藥物噴灑，B組使用8%腎上腺素氯化鈉溶液局部噴灑+可溶性纖維素鈉貼，C組使用8%腎上腺素氯化鈉溶液局部噴灑+金屬鈦夾治療。

1.3 方法積極予內(nèi)科抑酸、止血、補液、擴容、監(jiān)護(hù)生命體征。在患者起病24～48h 生命體征相對平穩(wěn)并可配合內(nèi)鏡檢查時，且符合內(nèi)鏡下Forrest 分級為Ia級（噴射樣出血）、Ib級（活動性滲血）、Ⅱa級（血管裸露）、Ⅱb級（血凝塊附著），進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療。

1.3.1 內(nèi)鏡下噴灑藥物止血方法 A組：將內(nèi)鏡送到出血位置，把噴灑管經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道送入，調(diào)整好噴灑管位置，將其對準(zhǔn)出血部位噴灑8%腎上腺素氯化鈉溶液，觀察2～5min，未見出血后退鏡，若可見出血時，再次重復(fù)噴灑。

1.3.2 內(nèi)鏡下8%腎上腺素氯化鈉溶液+可溶性纖維素鈉貼止血方法 B組：局部噴灑的基礎(chǔ)上，使用內(nèi)鏡活檢孔道送入可溶性纖維鈉貼片，對出血點進(jìn)行覆蓋?？扇苄岳w維鈉貼片是一種高分子化合物，在創(chuàng)面可以快速聚合，固化成膜。

1.3.3 內(nèi)鏡下8%腎上腺素氯化鈉溶液+金屬鈦夾止血方法 C組：首先用內(nèi)鏡準(zhǔn)確找到出血點，將鈦夾經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道送入，把鈦夾打開最大角度后并對前端進(jìn)行方向上調(diào)整，對準(zhǔn)出血部位后的兩側(cè)按下操作桿，收緊后斷離鈦夾。最后用8%腎上腺素氯化鈉溶液沖洗，觀察出血部位。根據(jù)其出血的部位及大小可放置多枚鈦夾。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。定量資料正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，且方差齊采用方差分析。計數(shù)資料采用百分比表示，普通計數(shù)資料比較使用卡方檢驗，等級計數(shù)資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者胃鏡下Forrest 分級情況對3組患者胃鏡下Forrest 分級情況進(jìn)行統(tǒng)計。見表1。卡方分析提示3組Forrest分級構(gòu)成比無顯著差異（P＞0.05）。

2.2 3組治療方法療效對比使用3 種方法對活動性非靜脈曲張性上消化道出血進(jìn)行治療，觀察患者初次止血率、再出血率。3組的初次止血成功率分別為64.0%，70.0%，94.0%，局部噴灑8%腎上腺素氯化鈉溶液與局部噴灑8%腎上腺素氯化鈉溶液+可溶性纖維素鈉貼初次止血成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.523）；再出血率分別為30.0%，40.0%，6.0%，局部噴灑8%腎上腺素氯化鈉溶液與局部噴灑8%腎上腺素氯化鈉溶液+可溶性纖維素鈉貼再出血率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.295）。C組的初次止血成功率分別高于A、B組，C組的再出血率分別均低于A、B組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 3組患者內(nèi)鏡下Forrest 分級情況[n（%）]

表2 3組治療方法療效對比[n（%）]

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，上消化道出血重新定義為十二指腸乳頭以上的出血[2]。胃鏡下治療活動性非靜脈曲張性出血常用的方法有：噴灑、注射止血、電凝止血、止血夾止血、射頻、激光、氬離子束等，選擇合理、有效且安全的內(nèi)鏡下止血方法是成功的關(guān)鍵[3]。我院多采用局部藥物噴灑或聯(lián)合使用生物膜貼片或止血夾三種方法止血。局部噴灑腎上腺素氯化鈉溶液，此方法具有簡便快捷特點，僅適用于少量滲血，因其止血效果不穩(wěn)定，故再出血風(fēng)險率較高[4]。我院目前多在局部噴灑腎上腺素氯化鈉溶液基礎(chǔ)上聯(lián)合其他止血方式，尤其較為深大的潰瘍或彌漫性出血的病變，單獨應(yīng)用腎上腺素氯化鈉很難有明顯的止血效果。可溶性纖維素鈉貼是一種新型止血材料，在水中溶解，遇血迅速膨脹，通過產(chǎn)生粘連膠體樣物，堵塞毛細(xì)血管，激活凝血酶等機制1～3min 達(dá)到止血效果，適用于細(xì)小血管出血，特別是較大面積的活動性出血和深部滲血[5，6]。內(nèi)鏡下聯(lián)合可溶性纖維素鈉貼可反復(fù)使用，多次噴灑可增加止血療效。本研究內(nèi)鏡下聯(lián)合可溶性纖維素鈉貼初次止血成功率為70.0%，再出血率40.0%，均高于單獨應(yīng)用腎上腺素氯化鈉，但均無統(tǒng)計學(xué)差異。內(nèi)鏡下聯(lián)合應(yīng)用止血夾其操作要點是保證夾子和出血血管互相垂直，當(dāng)將夾子釋放之后，立即對血流進(jìn)行阻斷，實現(xiàn)機械止血效果，主要適用于可見血管斷端的出血，其接觸面小，損害小，止血效果確定，但對彌漫性出血效果不確定[7]。本研究胃鏡下聯(lián)合金屬鈦夾止血方法在療效上較其他方法均具有明顯優(yōu)勢，考慮機械止血效果強于藥物止血方法，但本研究樣本量較少，尚需擴大樣本量進(jìn)一步深化研究。

總之，對于內(nèi)鏡治療效果欠佳，全面評估后出血風(fēng)險率大的患者，要制定個體化止血方案，及時考慮血管介入或手術(shù)治療，避免錯過最佳搶救時機。