李璟 李永程 涂遠(yuǎn)艷

小兒因年齡小，怕和父母分離，對手術(shù)室陌生環(huán)境感到害怕，且手術(shù)禁食禁飲后孩子感到饑餓、口渴等不適，這些因素導(dǎo)致很多孩子在手術(shù)室等候區(qū)哭鬧不止，容易造成心理創(chuàng)傷。有研究表明鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)后入手術(shù)室可以減少這樣的心理創(chuàng)傷[1]。理想誘導(dǎo)藥物起效快、沒有刺激，對呼吸、心率影響小。本研究主要探討依托咪酯術(shù)前鎮(zhèn)靜在小兒腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)中的運(yùn)用效果，選取2018年6～10月我院行腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)的90例患兒為研究對象，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2018年6～10月我院行腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)的90例患兒為研究對象，其中男86例，女4例，年齡1～3歲，排除多動癥、圍術(shù)期大失血、先天性疾病、麻醉手術(shù)史、既往中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、術(shù)后再次手術(shù)、手術(shù)時(shí)間＞60min、存在語言或者視聽障礙的患兒。將其分成3組，其中觀察組30例，男28例，女2例，平均月齡（26.25±8.17）個(gè)月，平均體重（12.84±1.96）kg；對照P組30例，男29例，女1例，平均月齡（23.5±7.71）個(gè)月，平均體重（12.35±1.41）kg；對照M組30例，男29例，女1例，平均月齡（24.75±7.68）個(gè)月，平均體重（13.92±1.41）kg。三組患兒一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次入選的所有患兒家長均對研究知情并自愿參與。

1.2 方法所有患兒禁食6h，禁飲4h，開放靜脈通道后，由家長陪同進(jìn)入手術(shù)室等候區(qū)，連接便攜式血氧飽和度儀器，監(jiān)測血氧飽和度和心率，準(zhǔn)備好小兒便攜式呼吸囊后進(jìn)行靜脈推注藥物。

觀察組患兒接受依托咪酯（德國貝朗醫(yī)療有限公司生產(chǎn)，規(guī)格10ml∶20mg，藥品批號：18103035）靜脈給藥，0.3mg/kg，進(jìn)行鎮(zhèn)靜。對照P組采用丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格20ml∶200mg，藥品批號：5C18011）進(jìn)行麻醉，2mg/kg 靜脈推注進(jìn)行鎮(zhèn)靜。對照M組采用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格1ml∶5mg，國藥準(zhǔn)字H19990027）按照0.1mg/kg 劑量靜脈推注，使患兒鎮(zhèn)靜。在患兒鎮(zhèn)靜后，在麻醉醫(yī)師監(jiān)護(hù)下進(jìn)入手術(shù)室，常規(guī)給予苯磺酸順阿曲庫胺0.2mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg，丙泊酚2.5mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中吸入七氟烷進(jìn)行麻醉維持。

1.3 觀察指標(biāo)對比三組患兒鎮(zhèn)靜前、入手術(shù)室時(shí)心率、血氧飽和度的變化情況；對比患兒注射痛和機(jī)體震顫發(fā)生情況以及根據(jù)Aldrete 評分≥9 分記錄為復(fù)蘇時(shí)間。Aldrete 評分標(biāo)準(zhǔn)：氧合方面：吸空氣SpO2＞92%為2 分，吸氧氣SpO2≥92%為1 分，吸氧氣SpO2＜90%為0 分；呼吸方面：能自由地深呼吸和咳嗽為2 分，呼吸困難、通氣淺或受限為1 分，呼吸暫停為0 分；循環(huán)方面：血壓變化不超過麻醉前水平的20%為2 分，為麻醉前水平的20%～40%為1 分，超過麻醉前水平的50%為0 分；意識方面：完全清醒為2 分，呼喊能清醒為1 分，不易喚醒為0 分；活動度方面：按指令活動四肢為2 分，按指令活動雙個(gè)肢為1 分，無法按指令活動肢體為0分。鎮(zhèn)靜后，采用Ramsay 鎮(zhèn)靜指標(biāo)進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分。Ramsay 鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)：1 分為患兒焦慮、躁動或者煩躁，或者兩者都有；2 分為患兒安靜、配合、有定向力；3 分為患兒僅對指令有反應(yīng)；4 分為對輕拍眉間或者大聲聽覺刺激有敏捷反應(yīng)；5 分為對輕拍眉間或者大聲聽覺刺激有遲鈍反應(yīng)；6 分為對輕拍眉間或者大聲聽覺刺激無反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患兒不同時(shí)刻心率比較觀察組患兒鎮(zhèn)靜前、入手術(shù)室時(shí)的心率與對照P組和對照M組相比，其差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患兒在鎮(zhèn)靜后入手術(shù)室過程中心率變化相對較小，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 患兒不同時(shí)間段心率比較（±s，次/min）

表1 患兒不同時(shí)間段心率比較（±s，次/min）

組別例數(shù)鎮(zhèn)靜前入手術(shù)室時(shí)觀察組30108.07±6.9106.33±5.63對照P組30108.60±6.94106.20±5.94對照M組30111.10±9.08108.45±7.19

2.2 三組患兒不同時(shí)刻血氧飽和度比較鎮(zhèn)靜前對照P組和觀察組對比，血氧飽和度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；鎮(zhèn)靜后入手術(shù)室時(shí)，對照P組血氧飽和度和觀察組對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照M組和觀察組在鎮(zhèn)靜前和入手術(shù)室時(shí)血氧飽和度值對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。觀察組的血氧飽和度下降率與對照P組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 患兒不同時(shí)間段血氧飽和度比較（±s，%）

表2 患兒不同時(shí)間段血氧飽和度比較（±s，%）

注：與觀察組對比，△P＜0.05

組別例數(shù)鎮(zhèn)靜前入手術(shù)室時(shí)觀察組3097.93±1.3696.90±2.55對照P組3098.03±1.4395.17±5.64△對照M組3097.87±1.4197.13±2.69

表3 患兒入手術(shù)室血氧飽和度變化情況比較

2.3 三組患兒注射痛和機(jī)體震顫發(fā)生率比較觀察組的注射痛發(fā)生率明顯低于對照P組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的機(jī)體震顫發(fā)生率明顯高于對照P組和對照M組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 患兒注射痛和機(jī)體震顫發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 三組患兒鎮(zhèn)靜評分比較觀察組鎮(zhèn)靜評分（5.40±0.72）分，明顯高于對照M組的（2.03±1.00）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；和對照P組（5.43±0.68）分相比，鎮(zhèn)靜評分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 三組患兒復(fù)蘇時(shí)間比較觀察組的復(fù)蘇時(shí)間（23.27±2.72）min，和對照P組的復(fù)蘇時(shí)間（23.00± 2.75）min 相比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組和對照M組復(fù)蘇時(shí)間（25.20±4.92）min 比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

由于小兒的各項(xiàng)身體機(jī)能發(fā)育不完全，因此十分容易發(fā)生各種疾病，尤其是上呼吸道疾病，幼兒上呼吸道發(fā)育不健全、上呼吸道狹窄、咽腔四壁均為軟組織、缺少骨性支持、麻醉或者被動鎮(zhèn)靜后支持肌肉松弛、黏膜下垂、幼兒舌體大、容易發(fā)生舌后墜、長牙期口腔分泌物多（哭鬧后尤其嚴(yán)重），這些因素容易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)呼吸道梗阻和呼吸抑制[2～6]。患兒在接受手術(shù)治療時(shí)脫離父母進(jìn)入陌生手術(shù)室，由于心理恐懼，不愿意和父母分離等原因幼兒會哭鬧，所以需要采用麻醉藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，值得注意的是，麻醉藥物的使用可能會對患兒產(chǎn)生呼吸抑制不良影響[7]。有關(guān)臨床研究指出，丙泊酚是短效靜脈麻醉藥，靜脈給藥后迅速分布，并且和特定的β 亞基結(jié)合，讓γ-氨基丁酸所介導(dǎo)的內(nèi)向電流增大，增強(qiáng)中樞抑制性的神經(jīng)傳遞，同時(shí)能夠和海馬受體結(jié)合，對前額葉皮質(zhì)及海馬體對乙酰膽堿的釋放產(chǎn)生抑制，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用[8，9]。丙泊酚麻醉效果好、蘇醒快、不會有宿醉感，但是會對患兒的呼吸產(chǎn)生大的影響[10]。依托咪酯1972年進(jìn)入臨床，使用時(shí)間長、安全性強(qiáng)、對呼吸和心率的影響小，是催眠性的靜脈麻醉藥物[11]，不會直接抑制呼吸中樞，也不會釋放組胺類物質(zhì)，尤其適用于氣道敏感的小兒。根據(jù)黃楊等[12]研究發(fā)現(xiàn)依托咪酯的呼吸抑制作用小于丙泊酚。本次研究中可以看出，對照P組有7例患兒出現(xiàn)血氧飽和度值下降，發(fā)生率30.4%，使用面罩進(jìn)行托下頜人工呼吸后，血氧飽和度值恢復(fù)正常；觀察組患兒鎮(zhèn)靜后入手術(shù)室的血氧飽和度與對照P組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。和丙泊酚對比，使用依托咪酯鎮(zhèn)靜，出現(xiàn)呼吸暫停機(jī)率小、呼吸抑制持續(xù)時(shí)間短。說明使用丙泊酚進(jìn)行術(shù)前鎮(zhèn)靜更容易引起呼吸抑制，安全性沒有依托咪酯強(qiáng)，依托咪酯鎮(zhèn)靜時(shí)患兒能保持良好的自主呼 吸[13]。丙泊酚容易出現(xiàn)注射痛，患兒出現(xiàn)注射痛后哭鬧更嚴(yán)重，而且患兒會因?yàn)樽⑸渫丛黾有睦韯?chuàng)傷，相反依托咪酯極少發(fā)生注射痛。本次研究，對照P組注射痛發(fā)生率為26.7%，觀察組注射依托咪酯出現(xiàn)注射痛發(fā)生率6.67%，兩者對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此依托咪酯可以減少患兒痛苦，提高患兒的依從性。

咪達(dá)唑侖是苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，具有抗焦慮、催眠作用[14]。但此藥物可能會出現(xiàn)鎮(zhèn)靜-躁動雙向反應(yīng)，具體原因不明，出現(xiàn)給藥后躁動、行為改變等[15]。根據(jù)此研究，觀察組患兒鎮(zhèn)靜評分高于對照M組，兩者評分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。依托咪酯鎮(zhèn)靜效果比咪達(dá)唑侖好。咪達(dá)唑侖半衰期（2.4±0.8）h，比依托咪酯長，對照M組患兒復(fù)蘇時(shí)間長于觀察組，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。使用咪達(dá)唑侖進(jìn)行術(shù)前鎮(zhèn)靜導(dǎo)致患兒復(fù)蘇時(shí)間延長。

由此可以看出依托咪酯麻醉的安全性較高。但是需要注意的是，采用依托咪酯進(jìn)行麻醉會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)震顫，本研究表明觀察組出現(xiàn)肌肉震顫10例，發(fā)生率33.3%，對照P組出現(xiàn)肌肉震顫3例，發(fā)生率10.0%，對照M組有2例，發(fā)生率6.7%，觀察組和兩個(gè)對照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。產(chǎn)生的原因可能是因?yàn)榧顾杷轿幢灰种频羌顾枭纤奖灰种疲灿锌赡苁且驗(yàn)榇竽X皮質(zhì)被抑制而皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)（包括錐體外系統(tǒng)）脫抑制所致[16]，其震顫發(fā)生率相對高于丙泊酚麻醉的發(fā)生率。根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，采用依托咪酯時(shí)合并曲馬多，或者緩慢推注，將會降低震顫發(fā)生率。依托咪酯另一個(gè)副作用會抑制腎上腺皮質(zhì)[17]，鎮(zhèn)靜麻醉單次用藥，此作用不明顯。

綜上所述，在小兒腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)中，應(yīng)用依托咪酯誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜效果更為顯著[18～20]，患兒出現(xiàn)呼吸抑制小，對患兒的心率、血氧飽和度等影響較小，鎮(zhèn)靜效果好、安全性高，同時(shí)可以減輕患兒的注射疼痛，值得在臨床中推廣。