竇艷云 蒙志好 盧瑞朝 龔世江

馬爾尼菲藍(lán)狀菌（Talaromyces marneffei，TM）原名馬爾尼菲青霉菌（Penicillium marneffei，PM），是1956年巴斯德研究所的Capponi等在越南從一只死于網(wǎng)狀內(nèi)皮真菌病的中華竹鼠肝臟中首次分離發(fā)現(xiàn)的[1]。PM 屬真菌中的青霉屬，是青霉菌中唯一的溫度依賴性雙相菌，是致病力最強(qiáng)的一種條件致病菌。馬爾尼菲藍(lán)狀菌（TM）病是由TM 感染引起的一種致死性深部真菌病，主要感染免疫功能低下的患者，尤其是HIV/AIDS 患者。發(fā)病與竹鼠的地域分布密切相關(guān)[1]，主要分布于東南亞國(guó)家以及我國(guó)南方地區(qū)（廣東、廣西、云南、福建、湖南和香港）[2]。PM 是東南亞國(guó)家艾滋病患者繼結(jié)核和隱球菌感染后的第三大機(jī)會(huì)性感染和主要死亡原因之一[3]。近年來我國(guó)隨著艾滋病疫情的蔓延，馬爾尼菲藍(lán)狀菌病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，艾滋病合并馬爾尼菲藍(lán)狀菌病的研究已成為臨床重要課題。本研究對(duì)我院2015年1月～2017年12月確診的698例艾滋病合并馬爾尼菲藍(lán)狀菌病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為臨床早期診療提供依據(jù)，從而降低艾滋病合并馬爾尼菲藍(lán)狀菌病的病死率。

1 材料與方法

1.1 一般資料采用整群抽樣的方法。研究對(duì)象為2015年1月～2017年12月我院收治的所有確診為艾滋病合并馬爾尼菲藍(lán)狀菌病患者698例。其中，男534例，女164例，男女比例3.26∶1。年齡7～84歲，平均（45.92±38.3）歲。年齡分布：0～14歲7例（1.00%），15～60歲553例（79.23%），＞60歲138例（19.77%）。HIV 感染途徑：性傳播（包括異性及同性傳播）661例，血液傳播（以靜脈吸毒傳播為主）31例，母嬰傳播6例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)698例患者均確認(rèn)HIV-1 抗體陽性（WB 蛋白印跡試驗(yàn)），符合國(guó)家HIV/AIDS 診斷標(biāo) 準(zhǔn)[4]。并以體液、痰標(biāo)本、糞便或淋巴結(jié)、肺組織真菌培養(yǎng)并鑒定為TM 作為確診標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法分析698例患者的人口學(xué)資料、發(fā)病時(shí)間、轉(zhuǎn)歸情況、臨床表現(xiàn)、CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查、胸部CT、腹部超聲表現(xiàn)。

采用BD 公司流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀進(jìn)行檢測(cè)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。采用血液分析儀及配套試劑監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能。使用GE 公司超聲儀檢查肝臟、脾臟、腹腔淋巴結(jié)，有無腹腔積液以及頸部淋巴結(jié)腫大。使用GE 公司64 排128 層螺旋CT 平掃胸部，層厚、層距均為1.0mm，囑患者深吸氣終末閉氣后掃描，從肺尖到兩側(cè)肋膈角，采用標(biāo)準(zhǔn)肺窗和縱隔窗攝片，閱片及診斷由3 位影像學(xué)專業(yè)主治醫(yī)師及以上職稱專家完成，觀察項(xiàng)目包括病灶部位、分布、大小、形態(tài)、范圍、肺間質(zhì)的變化、有無胸腔積液、有無縱隔淋巴結(jié)腫大等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病率2015年1月～2017年12月總收治HIV/AIDS 患者為4 814例，確診HIV/AIDS 合并TM病698例，發(fā)病率高達(dá)14.5%。發(fā)病季節(jié)以春季發(fā)病率尤高（18.97%），發(fā)病季節(jié)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 HIV/TM 雙重感染發(fā)病率

2.2 診斷依據(jù)604例血培養(yǎng)出TM，106例淋巴結(jié)活檢找到TM，43例痰培養(yǎng)出TM，6例腹水培養(yǎng)出TM，9例肺穿刺組織培養(yǎng)出TM，2例糞便培養(yǎng)出TM，49例血培養(yǎng)及淋巴結(jié)活檢均找到TM，21例血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)均培養(yǎng)出TM，12例血、痰培養(yǎng)及淋巴結(jié)活檢均找到TM，3例血培養(yǎng)及腹水培養(yǎng)均找到TM，3例血、痰培養(yǎng)及肺穿刺組織均培養(yǎng)出TM。

2.3 血培養(yǎng)TM的時(shí)間最短2d，最長(zhǎng)21d，平均8d。1周內(nèi)322例（53.3%）培養(yǎng)出TM，2周內(nèi)255例（42.2%）培養(yǎng)出TM。

2.4 轉(zhuǎn)歸698例研究對(duì)象，446例治療有效，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，252例死亡，病死率達(dá)36.10%。治療有效與死亡比例為1.77∶1。

2.5 CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)CD4+T 淋巴細(xì)胞平均計(jì)數(shù)為23cell/μl。1～50cell/μl有582例（83.38%），51～100cell/μl有91例（13.04%），101～200cell/μl有14例（2.00%），＞200cell/μl 有11例（1.58%）。HIV/ AIDS 患者CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平與TM 病的發(fā)病有相關(guān)性，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50cell/μl 極易合并TM 病。

2.6 臨床表現(xiàn)患者常表現(xiàn)為無規(guī)律性發(fā)熱，咳嗽、咳痰，或腹痛、腹瀉，亦或消化道出血，皮膚出血點(diǎn)，臍凹狀皮疹，常伴有淺表淋巴結(jié)腫大。所有患者均有不同程度的納差、乏力、消瘦。其中發(fā)熱611例（87.5%）；咳嗽、咳痰531例（76.1%）；腹痛267例（38.3%）；腹瀉149例（21.3%）；消化道出血81例（11.6%）；具有特征性臍凹狀皮疹（見圖1、2）187例（26.8%），最多的部位依次是頭面部、軀干、四肢，可見出血，疹間皮膚正常；淺表淋巴結(jié)腫大263例（37.7%），腫大淋巴結(jié)質(zhì)地較硬，無粘連及壓痛。

圖1 TM 病特征性臍凹狀皮疹

圖2 TM 病特征性臍凹狀皮疹

2.7 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低，340例（48.7%）患者白細(xì)胞＜4.0×109/L；614例（88.0%）出現(xiàn)不同程度的貧血，其中輕度貧血265例（38%），中度貧血252例（36.1%），重度貧血97例（13.9%）；血小板計(jì)數(shù)減少300例（43.0%），其中（50～100）×109/L 有115例（16.5%），＜50×109/L 有185例（26.5%）；肝功能（ALT、AST、TBIL）指標(biāo)出現(xiàn)不同程度的升高268例（38.4%）；凝血功能異常[血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)]228例（實(shí)際檢測(cè)654例，34.9%）；腎功能損害79例（11.3%）。

2.8 超聲檢查肝臟增大257例（36.8%）；脾臟增大228例（32.7%）；腹腔淋巴結(jié)增大393例（56.3%）；腹腔積液219例（31.4%）；頸部淋巴結(jié)增大307例（44.0%）；同時(shí)出現(xiàn)肝、脾增大，腹腔淋巴結(jié)增大，腹腔積液及頸部淋巴結(jié)增大有76例（10.9%）。

2.9 胸部CT 表現(xiàn)601例（86.1%）出現(xiàn)胸部CT 影像學(xué)改變，呈棉絮狀、結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀、粟粒狀（見圖3）、斑片狀改變，形態(tài)各異，亦可出現(xiàn)空洞，累及兩肺，并伴有縱隔淋巴結(jié)腫大及胸腔積液。

圖3 TM 病兩肺粟粒狀改變

3 討論

AIDS 是人體感染了艾滋病病毒（HIV）后機(jī)體出現(xiàn)免疫功能缺陷，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)威脅生命的各種病原體的防御功能下降而出現(xiàn)的一系列臨床綜合病癥。即使在高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒（HIV）治療下，機(jī)會(huì)性感染仍然是我國(guó)HIV/AIDS 患者的主要住院及死亡原因[5]，TM 病更是HIV/AIDS 患者最常見的機(jī)會(huì)性感染[6～9]。

本研究對(duì)698例艾滋病合并馬爾尼菲藍(lán)狀菌病患者臨床資料進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示，HIV/TM 患者以男性居多，發(fā)病年齡主要為15～60歲，且HIV 感染以性傳播為主。HIV/TM 患者的人口學(xué)特點(diǎn)考慮與HIV/AIDS 地域流行特點(diǎn)有關(guān)[10～12]。

本組所有對(duì)象均以體液、痰標(biāo)本、糞便或淋巴結(jié)、肺組織真菌培養(yǎng)并鑒定為TM 作為確診標(biāo)準(zhǔn)。分析發(fā)現(xiàn)：①同時(shí)期內(nèi)共收治4 814例HIV/AIDS 患者，698例確診TM 感染，TM 發(fā)病率為14.50%，與李勇等[13]報(bào)道2007～2008年廣西龍?zhí)夺t(yī)院收治的1 404例HIV 感染者中發(fā)現(xiàn)TM256例，TM的發(fā)病率為18.2%，以及韋林華等[6]報(bào)道的（17.52%）基本一致。②TM 病的發(fā)病率有明顯的季節(jié)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），以春季發(fā)病為主，夏、冬季次之，與同屬同一緯度的東南亞國(guó)家的報(bào)道一致[3]。③本組病例中，673例（96.42%）患者CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)小于100cell/μl，提示HIV/AIDS 患者合并TM 病與其免疫功能狀態(tài)有明顯相關(guān)性，CD4+T 淋巴細(xì)胞越低越易發(fā)生TM 感染，其中582例（83.38%）患者CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)小于50cell/μl，可見TM 病主要發(fā)生在CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)小于50cell/μl 免疫功能極度低下的艾滋病患者中[14]，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，在南方地區(qū)，尤其是多雨、春夏季節(jié)，對(duì)于CD4+細(xì)胞＜100cell/μl的HIV/AIDS 患者，尤其是＜50cell/μl 者，應(yīng)注意TM的排查。④血培養(yǎng)TM 陽性率最高，是最主要的診斷手段，其次，如患者淺表淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)活檢亦是較快捷簡(jiǎn)便明確的診斷手段[15]。血培養(yǎng)出TM的時(shí)間最短2d，最長(zhǎng)21d，平均8d，但僅有53.3%的患者可在1周內(nèi)培養(yǎng)出TM。本組698例病例中，只有446例得以治療有效，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，有252例患者死亡，病死率高達(dá)36.10%。其死亡根本原因是TM 病所致，患者診斷明確晚，免疫缺陷引起TM 全身播散性感染致機(jī)體多臟器衰竭，抗真菌藥物短時(shí)間內(nèi)無法達(dá)到血藥控制濃度，導(dǎo)致死亡。故早期提示TM 病的臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查的指征亟待掌握。

艾滋病合并TM 病主要為播散性，多臟器受侵犯[16]。臨床表現(xiàn)主要為無規(guī)律性的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉，并可出現(xiàn)消化道出血、皮膚出血點(diǎn)，臍凹狀皮疹，常伴有淺表淋巴結(jié)腫大[17]。本組研究病例中，611例（87.5%）出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱；531例（76.1%）出現(xiàn)咳嗽、咳痰呼吸系統(tǒng)癥狀；267例（38.3%）有腹痛表現(xiàn)；149例（21.3%）出現(xiàn)腹瀉；81例（11.6%）有消化道出血；187例（26.4%）具有特征性臍凹狀皮疹；263例（37.7%）患者伴有淺表淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)質(zhì)地較硬，無粘連及壓痛?？梢?，HIV/TM 病患者的臨床表現(xiàn)呈多樣性、不典型性[18]。雖然臍凹狀皮疹具有特征性[19，20]，但僅有26.4%的患者表現(xiàn)有典型皮疹，仍有絕大多數(shù)患者需結(jié)合其他臨床相關(guān)指征以期早期明確診斷，及早治療。

外周血檢測(cè)顯示，340例（48.7%）患者出現(xiàn)白細(xì)胞降低；614例（88.0%）出現(xiàn)不同程度的貧血，其中輕度貧血265例（38%），中度貧血252例（36.1%），重度貧血97例（13.9%）；300例（43.0%）血小板計(jì)數(shù)減少，其中（50～100）×109/L 有115例（16.5%），＜50×109/L 有185例（26.5%）。結(jié)果表明超40%的病例可出現(xiàn)三系減少[21]，88%出現(xiàn)不同程度的貧血。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，268例（38.4%）患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）及總膽紅素（TBIL）有不同程度的升高，肝功能出現(xiàn)損害，并有228例（實(shí)際檢測(cè)654例，34.9%）凝血功能異常（PT、APTT 延長(zhǎng)），79例（11.3%）出現(xiàn)腎功能損害。分析其原因，主要為HIV/TM 病患者CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)多小于50cell/μl，免疫功能極度低下，CD4+T 細(xì)胞數(shù)量的減少或缺失導(dǎo)致吞噬了TM的巨噬細(xì)胞無法活化殺菌并大量增生，游走于血液及淋巴組織之間，侵犯骨髓、肝臟、脾臟、淋巴結(jié)、肺、腎等，致使骨髓單核細(xì)胞增生極度活躍，從而造成外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，并出現(xiàn)肝、脾、腎等臟器無反應(yīng)性、壞死性病變?cè)斐筛黜?xiàng)指標(biāo)異常。

艾滋病合并TM 病時(shí)，腹部常多臟器受累，腹膜后及腸系膜淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、肝脾實(shí)質(zhì)病變是最常見的[22，23]。本研究腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝臟增大257例（36.8%），脾臟增大228例（32.7%），腹腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)增大393例（56.3%），腹腔積液219例（31.4%）。頸部超聲檢查示頸部淋巴結(jié)增大307例（44.0%），同時(shí)出現(xiàn)肝、脾增大，腹腔淋巴結(jié)增大，腹腔積液及頸部淋巴結(jié)增大有76例（10.9%）。腹部臟器及淋巴結(jié)病變的病理原因即是TM 感染人類后主要侵犯單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，進(jìn)而引起單核巨噬細(xì)胞豐富的器官（如淋巴結(jié)、肝、脾等），形成肉芽腫性、化膿性、無反應(yīng)性及壞死性病變[24，25]。胸部CT 檢查發(fā)現(xiàn)601例（86.1%）出現(xiàn)胸部CT 影像學(xué)改變，呈棉絮狀、結(jié)節(jié)狀、或團(tuán)塊狀、粟粒狀、斑片狀改變，形態(tài)各異，亦可出現(xiàn)空洞，累及兩肺，并伴有縱隔淋巴結(jié)腫大及胸腔積液。提示艾滋病合并TM 病胸部影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣[26，27]。但是，兩肺粟粒狀改變的影像特征，排除血播型粟粒性肺結(jié)核外，結(jié)合其他相關(guān)檢查可早期診斷TM 病。

綜上所述，艾滋病合并TM 病的發(fā)病有明顯季節(jié)性差異，與其免疫功能狀態(tài)具有明顯相關(guān)性，發(fā)病率和病死率都高，血培養(yǎng)是確診TM 病最主要的診斷手段。其早期死亡與診斷晚、多臟器受累、沒有及時(shí)得以抗真菌和抗病毒（HIV）治療有關(guān)。因此，在醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備發(fā)展快速的今天，對(duì)于CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50cell/μl的艾滋病患者，特征性臍凹狀皮疹具有診斷意義；即使沒有皮疹，若同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱（或伴有腹痛、消化道出血）、貧血、血小板減少、肝或腎功能異常、超聲示肝脾腫大及腹腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)增大（或兩肺粟粒狀改變）等多系統(tǒng)改變時(shí)均應(yīng)想到本病的可能，行TM 培養(yǎng)的同時(shí)，及早給予經(jīng)驗(yàn)用藥，降低艾滋病合并TM 病的病死率，提高患者生存質(zhì)量。

由于本研究為回顧性研究，未對(duì)治療的療程、藥物的不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率等信息進(jìn)行收集與分析，僅關(guān)注了HIV/TM 患者診斷前的臨床資料，有一定局限性，我們將在未來的研究中進(jìn)行深入分析。