張建勇 孫友勝 盛劍 經(jīng)朝龍

經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術(shù)（peripherally inserted central venous catheters，PICC）是指經(jīng)外周靜脈穿刺后，導(dǎo)管插入到中心靜脈，將藥物注入中心靜脈中，可以避免藥物對(duì)靜脈壁的損傷，有助于提高患者的生活質(zhì)量。對(duì)于需要長(zhǎng)期化療的腫瘤患者，PICC術(shù)應(yīng)用尤為廣泛。高頻彩色多普勒超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)為PICC 術(shù)的成功實(shí)施帶來了極大便利，然而置管引起的并發(fā)癥在臨床實(shí)踐中并不少見。本研究旨在探討高頻彩色多普勒超聲檢查在評(píng)價(jià)PICC 術(shù)中引導(dǎo)及術(shù)后監(jiān)測(cè)患者并發(fā)靜脈血栓的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2016年10月～2018年8月在我院接受化療的腫瘤患者59例，男32例，女27例，年齡41～65歲，平均（53.6±7.1）歲。所有入選者均經(jīng)上肢貴要靜脈或頭靜脈行PICC 術(shù)，其中左上肢組31例，右上肢組28例；置管側(cè)上肢為首次置管的40例（無PICC 術(shù)史組），置管側(cè)上肢為非首次置管的19例（有PICC 術(shù)史組），入選者術(shù)前均排除凝血功能障礙、高血壓、糖尿病、準(zhǔn)備置管處有靜脈炎等疾病。

1.2 檢查方法采用GE LOGIQ-P5、PHILIPS HD-11超聲診斷儀，線陣探頭頻率7～14MHz。置管操作的醫(yī)護(hù)人員均受過專門培訓(xùn)，操作過程均嚴(yán)格按照無菌操作要求進(jìn)行。置管前，運(yùn)用超聲檢查準(zhǔn)備置管的貴要靜脈或頭靜脈各段，選取管徑適合、血管壁光滑度以及血管曲直度適合的靜脈段，置管術(shù)中，使用超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)引導(dǎo)，力求置管能夠一次成功。置管后1周、2周、3周、4周時(shí)分別觀察導(dǎo)管所經(jīng)過靜脈段的血流情況、有無血栓形成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，左上肢靜脈組與右上肢靜脈組1次置管成功率及血栓形成率的比較、置管側(cè)靜脈有PICC 術(shù)史組與無PICC 術(shù)史組1次置管成功率及血栓形成率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義。

2 結(jié)果

2.1 左上肢靜脈組與右上肢靜脈組1次置管成功率及血栓形成率的比較超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下左上肢靜脈PICC 術(shù)1次成功率為90.3%，右上肢靜脈為92.9%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；左上肢1～2周血栓形成率為9.7%，右上肢為7.1%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；左上肢3～4周血栓形成率為3.2%，右上肢為3.6%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 左上肢靜脈組與右上肢靜脈組1次置管成功率及血栓形成率的比較[n（%）]

2.2 置管靜脈有PICC 術(shù)史組與無PICC 術(shù)史組1次置管成功率及血栓形成率的比較置管靜脈有PICC 術(shù)史組1次置管成功率為78.9%，無PICC 術(shù)史組為97.5%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。置管靜脈有PICC 術(shù)史組1～2周血栓形成率為26.3%，無PICC 術(shù)史組為2.5%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。置管靜脈有PICC 術(shù)史組3～4周血栓形成率為5.3%，無PICC 術(shù)史組為2.5%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 置管靜脈有PICC 術(shù)史組與無PICC 術(shù)史組1次置管成功率及血栓形成率的比較[n（%）]

3 討論

從20 世紀(jì)70年代以來，PICC 在臨床治療中的應(yīng)用越來越廣泛，尤其是對(duì)于需要注射化療藥物的腫瘤患者。PICC 具有安全、便捷、能減少反復(fù)靜脈穿刺等優(yōu)點(diǎn)，而且還可以避免中心靜脈導(dǎo)管置入導(dǎo)致的機(jī)械性并發(fā)癥：氣胸、出血等[1，2]。但PICC導(dǎo)管置入的過程中造成靜脈管壁機(jī)械性損傷、化療藥物刺激等因素易導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，最常見的為置管靜脈血栓形成[3]，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理，血栓栓子脫落可能引起肺栓塞等嚴(yán)重的并發(fā)癥。PICC 術(shù)后患者并發(fā)血栓的發(fā)生率較高，活動(dòng)少和肥胖是PICC 相關(guān)血栓形成的危險(xiǎn)因素，近一半患者并發(fā)血栓無明顯癥狀[4]，即使患者有置管側(cè)上肢腫脹等癥狀，也需要與靜脈炎、局部感染等相鑒別。

高頻彩色多普勒超聲對(duì)上肢頭靜脈及貴要靜脈具有良好的分辨力，能清晰地顯示皮膚、皮下組織、肌肉與靜脈之間的解剖關(guān)系，在術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，可以提高1次置管成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生[5，6]。本研究左上肢靜脈組與右上肢靜脈組1次置管成功率分別為90.3%及92.9%；有PICC 術(shù)史組與無PICC術(shù)史組1次置管成功率分別為78.9%及97.5%。無PICC 術(shù)史組1次置管成功率高于有PICC 術(shù)史組，是由于有PICC 術(shù)史組PICC 導(dǎo)管置入的過程中造成靜脈管壁機(jī)械性損傷、化療藥物刺激等因素，導(dǎo)致靜脈管壁不平滑，置管過程中導(dǎo)絲及導(dǎo)管容易受阻。因此，在臨床實(shí)踐中，盡量選擇無PICC 術(shù)史的靜脈作為置管靜脈，在無法選擇時(shí)，也應(yīng)該在術(shù)前充分評(píng)估靜脈平滑度、內(nèi)徑大小等，盡量一次置管成功。這樣，既可以減少靜脈損傷，也可以減少靜脈炎、靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

正常置管處?kù)o脈橫切面血管腔內(nèi)見導(dǎo)管呈“=”樣強(qiáng)回聲，縱切面血管內(nèi)導(dǎo)管呈平行細(xì)條狀強(qiáng)回聲，靜脈管腔內(nèi)血流通暢，無異常低回聲區(qū)。靜脈血栓形成表現(xiàn)為靜脈管徑增寬、靜脈管腔內(nèi)低回聲團(tuán)（低回聲團(tuán)附著于血管壁或?qū)Ч鼙冢?，與靜脈炎、局部感染等不難鑒別。在PICC 置管過程中，血管內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)受到一定程度的損傷，容易導(dǎo)致血栓形成，另外導(dǎo)管是自體外異物，可引起白細(xì)胞、血小板、炎癥介質(zhì)等積聚，也容易導(dǎo)致血栓形成。本研究中所選病例均為惡性腫瘤患者，該類患者血液往往處于高凝狀態(tài)，易于形成靜脈血栓[7]。

ItKin等[8]報(bào)道PICC 相關(guān)的血栓形成率為71.9%。本研究中置管靜脈有PICC 術(shù)史組1～2周血栓形成率為26.3%，無PICC 術(shù)史組為2.5%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。置管靜脈有PICC 術(shù)史組3～4周血栓形成率為5.3%，無PICC 術(shù)史組為2.5%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。血栓形成率相對(duì)較低，可能與以下因素有關(guān)：一方面所有操作者均具有相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)3年以上，能夠熟練掌握PICC 置管術(shù)，減輕了對(duì)血管壁的損傷，從而降低了血栓形成率；另一方面也與術(shù)前充分評(píng)估待置管靜脈，盡量選擇無PICC 術(shù)史的上肢有關(guān)，入選者術(shù)前均排除凝血功能障礙、高血壓、糖尿病、準(zhǔn)備置管處有靜脈炎等疾病有關(guān)。Yi等[9]研究表明，化療史、活動(dòng)少和糖尿病是血栓形成主要的危險(xiǎn)因素。與PICC 相關(guān)上肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素患者應(yīng)及時(shí)改變生活習(xí)慣以及采取相應(yīng)抗凝措施，另一方面，定期超聲檢查也會(huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)血液凝塊和降低肺栓塞的發(fā)生率。

本研究中，左上肢1～2周血栓形成率為9.7%，比右上肢（7.1%）高，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本含量較小有關(guān)，有待進(jìn)一步行大樣本研究。患者PICC 術(shù)后如發(fā)現(xiàn)PICC 側(cè)臂圍較對(duì)側(cè)增粗，首先要考慮上肢靜脈血栓的可能[10]，應(yīng)及時(shí)行高頻彩色多普勒超聲檢查，以免發(fā)生血栓脫落，導(dǎo)致肺栓塞等嚴(yán)重后果。

綜上所述，高頻彩色多普勒超聲在PICC 術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，不僅提高一次穿刺成功率，而且也間接降低了術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率。同時(shí)，高頻彩色多普勒超聲作為一種無創(chuàng)而且具有較高分辨力的診斷方法，對(duì)上肢靜脈PICC 術(shù)后患者血栓形成等并發(fā)癥的診斷及處理后療效的評(píng)價(jià)具有重要意義。