石志成 吳秀勻 羅小柳 劉玉愛

在眼科領域中，Trokel等[1]于1983年首先開展準分子激光屈光角膜切削術（PRK，photorefractive keratectomy）矯正屈光不正，其手術方式的設計經歷了一系列演變。目前，角膜激光屈光手術是目前世界范圍內手術矯正屈光不正的主流方式，在我國已歷經近30年的發(fā)展。

近年來，出現經上皮全準分子激光角膜切削術（TPRK），無刀、無瓣、無負壓、無接觸，手術的安全性和可預測性提高[2，3]，角膜表層激光屈光手術得到回歸和普及，既往的表層手術方式準分子激光上皮下角膜磨鑲術（LASEK）逐漸減少應用。角膜波前像差引導的個性化TPRK 手術（CW-TPRK），是德國SCHWIND 公司研制的新技術，應用于阿瑪仕（Amaris）準分子激光手術系統，為患者提供個性化的手術方案。既往因角膜表層激光屈光手術有可能出現角膜上皮下霧狀混濁（Haze），在矯正中低度近視方面的研究顯示TPRK 更有優(yōu)勢[4]。本研究分別采用角膜波前像差引導的TPRK（CW-TPRK）和LASEK 矯正中高度近視，對比術后上皮愈合時間和術后裸眼視力及角膜上皮下霧狀混濁的發(fā)生率，為CW-TPRK 手術的進一步開展提供臨床依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2016年6月～2018年6月在我院眼科矯正中高度近視（等效球鏡-4.00DS～ -6.00DS）患者臨床資料，其中行CW-TPRK 術109例（215 眼）為CW-TPRK組，行LASEK 術式112例（220 眼）為LASEK組。手術均由同一名醫(yī)生設計和完成。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 所有患者均須通過嚴格的術前檢查，最佳矯正視力在1.0 以上。排除患有結締組織病、自身免疫性疾病及疤痕體質等患者。術前用藥一致。

1.2.2 術后觀察 兩組患者術后復診均由同一名手術醫(yī)生完成并記錄檔案，檢查項目及用藥一致，記錄角膜上皮愈合時間，檢測術后1周、1個月、2個月、3個月的裸眼視力、角膜透明度、眼壓等。

1.3 統計學方法采用SPSS 20.0 軟件進行數據統計分析。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前資料比較兩組患者年齡、等效球鏡、最佳矯正視力經獨立樣本檢驗均無統計學差異（P＞0.05），兩組一般情況具有可比性，見表1。

表1 兩組術前指標比較

2.2 兩組術后角膜上皮愈合時間比較CW-TPRK組術后角膜上皮愈合時間為（2.9±0.3）d；LASEK組術后角膜上皮愈合時間為（5.9±1.1）d，兩組術后角膜上皮愈合時間差異有統計學意義（t=3.56，P＜0.01）。

2.3 兩組術后裸眼視力比較術后1周CW-TPRK組患者的裸眼視力明顯優(yōu)于LASEK組，兩組間差異有統計學意義（t=3.91，P＜0.05）。術后1個月、2個月、3個月，兩組裸眼視力差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后裸眼視力比較（±s）

表2 兩組術后裸眼視力比較（±s）

組別例數（眼數）術后1周術后1個月術后2個月術后3個月CW-TPRK組109（215）5.10±0.60 5.06±0.81 5.11±0.80 5.07±0.91 LASEK組112（220）4.99±0.40 5.03±0.85 5.09±0.82 5.08±0.87

2.4 兩組術后角膜Haze 發(fā)生率比較隨訪3個月，CW-TPRK組3 眼發(fā)生0.5級Haze（發(fā)生率1.40%），LASEK組3 眼發(fā)生0.5級Haze、2 眼發(fā)生1級Haze（發(fā)生率2.27%），兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。調整0.1 氟米龍眼液用量后，均逐漸消退。

3 討論

PRK 術首先由Trokel等[1]于1983年應用于牛眼進行激光切削角膜，并于1987年由McDonald等[5]首次成功地應用于人眼治療近視。歷經30年的發(fā)展，激光角膜屈光手術已成為高效、成熟的成人摘鏡方式。

LASEK 術是使用低濃度酒精軟化角膜上皮，然后器械制作角膜上皮瓣，再通過準分子激光進行角膜基質切削，是對PRK的改良，但仍存在酒精對角膜緣干細胞和殘余上皮細胞的毒性，增加術后疼痛不適和上皮愈合延遲等缺點。

近10 多年來，發(fā)展迅速的全準分子激光成為目前的主流激光手術方式之一。2015年我國激光角膜屈光手術臨床診療專家共識[6]將激光角膜屈光手術分為：表層角膜屈光手術和板層角膜屈光手術。經上皮準分子激光角膜切削術（TPRK）屬于表層手術，在激光發(fā)射后能一步完成去角膜上皮和屈光度切削，另稱全激光角膜屈光手術。角膜波前像差引導的個性化TPRK 手術是德國SCHWIND 公司研制的新技術，應用于阿瑪仕（Amaris）準分子激光手術系統，是利用角膜地形圖儀采集的角膜信息，通過獨有的軟件進行分析轉化成波前像差圖，將角膜波前像差信息傳送到準分子激光手術系統的切削軟件，獲得激光角膜個性化切削方案，最后使用系統控制下的準分子激光對角膜進行精確切削，獲得較好的術后效果。Hanna等[7]的動物研究顯示：使用TPRK 方式不會引起角膜細胞凋亡。因角膜細胞凋亡是角膜上皮下混濁發(fā)生的誘因，因此，相對于LASEK，CW-TPRK 理論上具有疼痛輕、上皮愈合快、視力恢復快、屈光度更穩(wěn)定、Haze 發(fā)生率更低等優(yōu)勢。

目前關于CW-TPRK和LASEK 在矯正低中度近視的研究比較多，但在矯正中高度近視的研究數據不多。本研究采用德國SCHWIND 公司的阿瑪仕（Amaris）準分子激光手術系統，其特有的CW-TPRK能在治療時一步完成角膜上皮和基質的切削，減少制作角膜上皮瓣失敗的風險，縮短手術時間，減少角膜基質脫水的發(fā)生，優(yōu)化角膜像差，節(jié)省角膜組織，極大提高手術成功率和術后質量。CW-TPRK組術后上皮愈合時間為（2.9±0.3）d，LASEK組術后上皮愈合時間為（5.9±1.1）d，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。術后1周，CW-TPRK組裸眼視力為5.10±0.60，LASEK組裸眼視力為4.99±0.40，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。隨訪3個月，CW-TPRK組3 眼發(fā)生0.5級Haze（發(fā)生率1.40%），LASEK組3 眼發(fā)生0.5級Haze、2 眼發(fā)生1級Haze（發(fā)生率2.27%），兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。

由此可見，角膜波前像差引導的TPRK和準分子激光上皮下角膜磨鑲術均能安全地矯正中高度近視（等效球鏡-4.00DS～-6.00DS），均能獲得滿意的術后視力，但CW-TPRK 術后上皮愈合時間更短，視力恢復更快，Haze 發(fā)生率更低。但本研究存在隨訪時間較短、樣本量較少的不足，還需要增加樣本量和延長隨訪時間進一步研究，以期為角膜波前像差引導TPRK個性化手術的開展提供更好的臨床依據。