陳清霞 葉燕樂 顏景佳 謝文欽 李順元 謝文吉

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療上尿路結(jié)石特別是腎結(jié)石的常用手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后康復時間短等優(yōu)點。作為侵入性手術(shù)，疼痛仍是其主要手術(shù)并發(fā)癥，由于感染性結(jié)石、尿路梗阻、沖洗液高壓灌注、術(shù)中留置引流管等因素激發(fā)全身應激反應，全身炎癥反應綜合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的發(fā)生率高，同時炎癥反應發(fā)生及細胞因子釋放，炎性細胞因子水平升高可使中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)敏感性增強，導致痛覺過敏，給患者造成身體上的創(chuàng)傷，產(chǎn)生一定的心理、生理反應，降低患者的舒適感及影響術(shù)后康復。本研究探討氟比洛芬酯聯(lián)合地塞米松用于PCNL 手術(shù)超前鎮(zhèn)痛及抑制炎癥反應綜合征的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院2014年6月～2016年12月收治的擇期行PCNL 手術(shù)患者180例，納入標準：結(jié)石負荷量＜2.5cm，ASAⅠ～Ⅱ級，無長期使用皮質(zhì)醇激素病史，無糖尿病病史、支氣管哮喘病史、消化系統(tǒng)潰瘍史、藥物過敏史、凝血功能及肝腎功能明顯異常者。排除術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)白細胞計數(shù)異常和/或發(fā)熱、尿培養(yǎng)有細菌患者。將入選患者按照隨機數(shù)字表方法隨機分為A、B、C 3組，每組60例。3組患者年齡、性別、體質(zhì)量、結(jié)石負荷方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。根據(jù)《上尿路結(jié)石圍手術(shù)期抗菌素應用專家意見》，圍手術(shù)期選用抗生素頭孢呋新，總療程不超過24h。本研究獲得我院道德與倫理委員會批準并簽署知情同意書。

表1 3組術(shù)前一般資料比較

1.2 方法所有患者麻醉前30min靜注阿托品0.5mg。麻醉誘導時，先予以芬太尼4μg/kg、丙泊酚2mg/kg，再予以順阿曲庫銨0.1～0.3mg/kg 緩慢靜推，插入氣管導管后行機械通氣，持續(xù)吸入七氟醚、靜脈泵注瑞芬太尼維持麻醉，腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)護儀監(jiān)測麻醉深度。A、B、C 3組分別于術(shù)前15min 靜脈注射地塞米松10mg、氟比洛芬酯1mg/kg、氟比洛芬1mg/kg復合地塞米松10mg。

1.3 觀察指標記錄3組術(shù)中麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中瑞芬太尼用量、輸液量、患者蘇醒時間、拔除氣管導管時間。于術(shù)后清醒時（T1）、術(shù)后4h（T2）、術(shù)后24h（T3）進行疼痛評分，記錄T3 時外周靜脈血CRP 水平（免疫透射比濁法），術(shù)后24h 內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率、SIRS 發(fā)生率。隨訪評價：①視覺模擬評分（VAS）評估鎮(zhèn)痛效果：0 分為無痛，10 分為難以忍受的劇痛。②術(shù)后SIRS 診斷包括下列兩項或兩項以上體征：體溫＞38℃或＜36℃；心率＞90次/min；呼吸＞20次/min或動脈血二氧化碳分壓＜32.33mmHg；外周血白細胞＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟粒細胞＞10%[1]。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較用F檢驗，率的比較用卡方檢驗（Fisher 確切概率法），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

3組術(shù)中麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中瑞芬太尼用量、輸液量、患者蘇醒時間、拔除氣管導管時間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表2。C組術(shù)后疼痛VAS 評分明顯低于A、B組，術(shù)后24h 測定CRP 水平明顯低于A、B組，SIRS 發(fā)生率低于A、B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 3組術(shù)中情況比較

表3 3組觀察指標比較

3 討論

腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石是臨床常見的泌尿系統(tǒng)疾病，常采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療，對比傳統(tǒng)的腎切開取石手術(shù)方式，PCNL 是種微創(chuàng)手術(shù)，但微創(chuàng)并不等于無痛，80%的患者術(shù)后承受不同程度的疼痛（中度、重度及極端疼痛）[2]，由于腎區(qū)穿刺通道引起的銳痛、操作過程中鏡鞘擠壓腎臟和腎盂內(nèi)壓力變化引起的鈍痛、留置腎造瘺管、輸尿管內(nèi)支架管及尿管刺激，還有沖洗液外滲刺激后腹膜等炎癥因素仍然會造成患者PCNL 術(shù)后疼痛。對于部分腎結(jié)石患者，由于結(jié)石完全梗阻，即使沒有癥狀，尿常規(guī)、尿培養(yǎng)正常，也不能完全排除腎內(nèi)感染存在。在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)臨床實踐中，盡管操作者遵守無菌操作和患者術(shù)前應用預防性抗生素治療，由于很多泌尿系結(jié)石合并泌尿道感染、尿路梗阻，術(shù)中沖洗液高壓灌注，腎盂內(nèi)壓波動極大，有時瞬間壓力可高達200mmHg，沖洗液可經(jīng)腎盂腎盞逆流入血液，細菌及其內(nèi)外毒素可通過返流至腎周或進入血液等途徑，使患者術(shù)后內(nèi)分泌應激增強，引發(fā)中樞免疫炎性反應，誘發(fā)全身炎癥反應綜合征，有的患者甚至出現(xiàn)嚴重的膿毒癥危及生命而需要搶救，死亡率達20%～40%[3，4]。因此，該手術(shù)的危險性經(jīng)常被低估，需要引起臨床上足夠的重視。

前列腺素是體內(nèi)常見的炎性介質(zhì)和致痛物質(zhì)，可使痛覺感受器的敏感性增加，降低痛覺閾值。外周傷害感受器局部釋放大量炎癥介質(zhì)，介導和維持局部炎癥反應，促進外周痛覺敏化，同時經(jīng)傳入纖維進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生細胞因子導致神經(jīng)炎癥和中樞痛覺敏化[5]。超前鎮(zhèn)痛是在傷害性感受產(chǎn)生之前，給予相應的抗傷害處理，以阻斷傷害性刺激傳入中樞從而達到減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量的目的，是一種阻止外周損傷沖動向中樞傳遞及傳導建立的一種鎮(zhèn)痛治療方法[6]。PCNL 手術(shù)從穿刺針經(jīng)皮穿刺目標腎小盞開始就啟動了疼痛信號向中樞神經(jīng)的傳遞，隨后沖洗液高壓灌注、體溫過低、血液稀釋等繼發(fā)性炎癥反應刺激導致疼痛感受器閾值下調(diào)，脊髓神經(jīng)元興奮性增強，術(shù)后疼痛時間延長且程度增加[7]。氟比洛芬酯脂微球注射液是一種靶向非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，以脂微球為載體，手術(shù)創(chuàng)傷切口、血管和炎癥損傷部位因炎性介質(zhì)大量合成釋放，導致內(nèi)皮細胞間隙擴大，氟比洛芬酯易于以胞吞方式進入活化的炎癥細胞，靶向聚集在炎癥病灶[8]，被巨噬細胞和中性白細胞等前列腺素（PG）合成細胞攝取，抑制環(huán)氧化酶COX 活性，阻斷前列腺素的生理合成，并通過提高痛覺閾值，降低神經(jīng)末梢痛覺傳導和中樞敏化，達到超前鎮(zhèn)痛的目的[5]。

在SIRS的促炎狀態(tài)之后，機體免疫系統(tǒng)通常以抗炎機制進行反調(diào)節(jié)，如果不平衡，反過來可以導致代償性抗炎反應綜合征（CARS）或免疫麻痹，導致機會性感染的發(fā)展[9，10]，早期潛在的SIRS 越早開始診斷和治療，結(jié)果越好，特別是對于膿毒血癥和膿毒血癥性休克[11]。地塞米松是一種人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素，具有強大的抗炎作用，為潑尼松龍在D 環(huán)16α位置引入甲基，B 環(huán)9α 位置引入氟原子、9α氟及16α甲基均使地塞米松抗炎活性顯著增強，抑制炎癥部位環(huán)氫化酶的活性，抑制前列腺素、白三烯、血小板釋放因子等炎癥介質(zhì)的生成，增加腦啡肽的合成和釋放，誘導血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）的生成，降解引起血管舒張及致痛作用的緩激肽，故有抑制炎癥反應及鎮(zhèn)痛作用，抑制SIRS的發(fā)生，氟比洛芬酯的超前鎮(zhèn)痛效果更明顯，同時地塞米松可抑制中樞和外周5-HT的合成和釋放而抑制術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，是預防術(shù)后惡心嘔吐的一線用藥。研究表明，在手術(shù)結(jié)束時促炎細胞因子和抗炎細胞因子的失衡最終有助于SIRS的發(fā)展，SIRS 患者的免疫激活比非SIRS 患者對照組更強[12]。本研究發(fā)現(xiàn)C組的疼痛評分、CRP 值、SIRS發(fā)生率明顯低于另外兩組，患者術(shù)后恢復好，惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率低。

因此，PCNL 手術(shù)患者聯(lián)合使用氟比洛芬酯和地塞米松在其超前鎮(zhèn)痛及抑制術(shù)后炎癥反應綜合征中取得協(xié)同作用，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快康復和身體機能恢復，提高患者舒適度和滿意度，值得臨床推廣。