吳忌 王雯 楚福明 唐小松 王艷杰 蘇洪 黃子洋 黃莉 談偉 馮光富 李越（通訊作者）

（四川省骨科醫(yī)院 四川 成都 610041）

隨著社會老齡化的進展及電子產(chǎn)品對人們工作生活方式的改變，脊柱退行性疾病發(fā)病率逐年增高[1]，神經(jīng)根型頸椎?。–ervical Spondylotic Radiculopathy，CSR）是臨床常見的脊柱退行性疾病之一，也是發(fā)病率最高的頸椎病類型[2]，主要癥狀表現(xiàn)為頸肩部疼痛，上肢及手指的放射性疼痛、麻木甚至乏力等，因疼痛及功能障礙對患者正常的工作生活造成影響，反復發(fā)作、久治不愈的患者可能出現(xiàn)心理障礙[3]。CSR的治療主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類，對于病程較短、癥狀較輕且不伴有神經(jīng)根性損傷的CSR患者，通過非手術(shù)治療往往能夠取得較好的療效[4]。中醫(yī)外治法是將中藥通過不同的經(jīng)皮給藥方式將藥物直接作用于病變或疼痛部位，以達到治療目的的非手術(shù)療法。通過臨床研究，中醫(yī)外治法治療CSR能夠有效緩解頸肩部疼痛，改善功能障礙，臨床療效較好。

二黃新傷止痛軟膏是四川省骨科醫(yī)院特色院內(nèi)制劑，是“鄭氏傷科”代表性外用藥物之一，具有活血化瘀、清熱消腫、通絡止痛的功效，臨床主要用于急性閉合性軟組織損傷局部腫痛明顯者。前期研究發(fā)現(xiàn)二黃新傷止痛軟膏走罐聯(lián)合旋提手法治療CSR，可有效緩解患者頸肩部疼痛，臨床療效較好。將現(xiàn)代技術(shù)與中醫(yī)外治法相結(jié)合，能促進中醫(yī)外治法的發(fā)展。本研究在現(xiàn)代技術(shù)與中醫(yī)外治法相結(jié)合方面做了一些探索，本研究將紅外熱成像技術(shù)與二黃新傷止痛軟膏走罐相結(jié)合，在紅外熱成像引導下行二黃新傷止痛軟膏走罐治療CSR，與常規(guī)二黃新傷止痛軟膏走罐療法進行療效對比，現(xiàn)報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

參與本研究的42例患者均來自四川省骨科醫(yī)院頸肩腰腿痛1科自2016年6月—2017年6月收治的神經(jīng)根型頸椎病患者，隨機分為實驗組和對照組，每組各21例。研究過程中脫落3例，均因個人原因無法完成治療，符合退出標準，其中實驗組1例，對照組2例。

1.2 診斷標準

參照《第三屆全國頸椎病專題座談會紀要》神經(jīng)根型頸椎病診斷標準；①手臂麻木、疼痛，范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致；②壓頸試驗或臂叢牽拉試驗陽性；③影像學檢查所見與臨床表現(xiàn)相符合。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡20～65歲；③病程≤1年；④不伴有頸神經(jīng)根性損傷體征（神經(jīng)支配區(qū)域皮膚感覺減退、肌力減弱）；⑤1周內(nèi)未接受過其他相關治療；⑥對本試驗方案知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①有頸椎手術(shù)史者；②病變部位有皮膚疾病或嚴重皮損者；③合并嚴重頸椎椎管狹窄者（椎管中央矢狀徑≤11mm）；④合并嚴重的心腦血管、血液系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病者；⑤合并脊柱創(chuàng)傷或脊髓損傷者；⑥合并其他類型頸椎病，或腕管綜合征、胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、肘管綜合征者；⑦頸椎畸形，或合并頸椎結(jié)核、腫瘤及嚴重的骨質(zhì)疏松癥者。

2.方法

2.1 分組方法

42例患者按納入研究順序采用隨機數(shù)字表隨機分為兩組，實驗組21 例，對照組21 例。研究過程中脫落3例，其中實驗組1例，對照組2例。

2.2 治療方法

2.2.1 對照組 由主管護士將操作區(qū)域備皮，確認患者皮膚清潔完整，無皮損后，將二黃新傷止痛軟膏（四川省骨科醫(yī)院院內(nèi)制劑，批準文號：川藥制字Z20080021）均勻涂抹在走罐區(qū)域，走罐區(qū)域為：頸背部風府穴至至陽穴督脈及膀胱經(jīng)第1、2側(cè)線循行區(qū)域和手三陽經(jīng)在頸肩部、上臂及前臂的循行部位，涂抹厚度約0.5cm。涂抹完畢，待罐吸定后，遵循“輕-中-輕”的原則，握住罐體將罐沿著經(jīng)絡循行路線推拉約10min，直至走罐區(qū)域皮膚略呈紫紅色。走罐結(jié)束后在大椎穴、天宗穴及手三里穴留罐10min。去罐后，使用溫熱毛巾將皮膚表面殘留的藥物擦拭干凈，囑患者穿衣避免受涼，然后再采用提、拿、拍等手法放松患者頸肩部肌肉2min。隔2日1次，每周2次，連續(xù)治療2周為1個療程。

2.2.2 實驗組 （1）在治療前行上半身紅外熱成像檢查：患者均在四川省骨科醫(yī)院功檢科接受檢查，檢查完成后根據(jù)紅外熱成像圖標記異常反應區(qū)，包括涼性反應區(qū)及熱性反應區(qū)。（2）將二黃新傷止痛軟膏涂抹在治療區(qū)域，走罐8min后，在標記的紅外熱成像異常反應區(qū)走罐2min，直至異常反應區(qū)皮膚略呈紫紅色。走罐結(jié)束后在紅外熱成像異常反應區(qū)留罐10min。去罐后處理同對照組。

2.2.3 療程 兩組均每隔2日治療1次，每次治療20～25min，連續(xù)治療2周共5次為1個療程。

2.2.4 主要設備 IRIS-5000紅外線熱成像儀，韓國MEDICORE公司生產(chǎn)，熱敏度為0.1℃。

2.3 療效評價方法

2.3.1 疼痛評價標準 采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)對患者頸肩部疼痛情況進行評價，0～10分，沒有疼痛為0分，難以忍受的劇烈疼痛為10分，患者根據(jù)自身的頸肩部疼痛情況進行主觀評價。

2.3.2 頸椎功能評價標準 采用田中靖久等制定的神經(jīng)根型頸椎病量表[12]從癥狀、體征及功能等方面對頸椎病功能情況進行綜合評價。

2.3.3 有效率評價標準 采用《中醫(yī)病證診斷療效標準》頸椎病療效評定標準評定總體療效及有效率。痊愈：癥狀完全消失，肌力恢復正常，頸、肢體功能恢復正常，能正常生活并參加勞動和工作；好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，肩、頸、背部疼痛減輕，頸及肢體功能改善，能基本正常生活并參加基本勞動和工作；無效：癥狀無任何改善，無法正常生活并參加勞動和工作。（痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/治療例數(shù)=總有效率。

2.3.4 療效評價時間及內(nèi)容 分別于治療前、治療結(jié)束時、治療結(jié)束1月后采用VAS對患者頸肩部疼痛情況進行評價，采用田中靖久神經(jīng)根型頸椎病量表評價頸椎功能情況進行評價。在治療結(jié)束1月后采用《中醫(yī)病證診斷療效標準》頸椎病療效評定標準評定總體療效及有效率。

2.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。兩組患者性別的組間比較采用χ2檢驗；年齡、病程的組間比較采用t檢驗；治療前后不同時間兩組患者頸肩部疼痛VAS評分及田中靖久神經(jīng)根型頸椎病量表評分的比較采用重復測量資料的方差分析；檢驗水準α=0.05。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.結(jié)果

3.1 分組結(jié)果

實驗組與對照組患者年齡、性別、病程等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表。

表 兩組患者基線資料比較

3.2 療效評價結(jié)果

3.2.1 治療前后兩組疼痛評分 實驗組與對照組在治療前、治療1療程后和治療后1月時進行VAS評分的情況見表2。治療前后不同時間之間的頸肩部疼痛VAS評分的差異有統(tǒng)計學意義（F=519.025，P＜0.001），存在時間效應，VAS評分逐漸降低；兩組患者頸肩部疼痛VAS評分比較，組間差異均有統(tǒng)計學意義（實驗組與對照組F值分別為452.524和160.936，均為P＜0.001），即存在分組效應；治療前，兩組間頸肩部疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.018，P=0.986）；治療1個療程后和治療后1月，實驗組頸肩部疼痛VAS評分均低于對照組（t值分別為2.157和3.466，均為P＜0.05）；時間因素與分組因素存在交互效應（F=7.393，P=0.01）。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較 （±s，分）

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較 （±s，分）

1）交互效應的F值和P值。

組別 n VAS評分 F P治療前 治療1療程后 治療后1月實驗組 20 7.075±0.613 4.375±0.841 1.975±0.752 452.524 0.000對照組 19 7.079±0.750 4.947±0.815 2.737±0.609 160.936 0.000 t 0.018 2.157 3.466 （F=7.393，P=0.010）1）P 0.986 0.038 0.001

3.2.2 治療前后兩組頸椎功能評價 實驗組與對照組在治療前、治療1療程后和治療后1月時采用田中靖久神經(jīng)根型頸椎病量表進行頸椎功能評價的情況見表3。治療前后不同時間之間的頸椎功能評分的差異有統(tǒng)計學意義（F=283.793，P＜0.001），存在時間效應，頸椎功能評分逐漸增高；兩組患者頸椎功能評分比較，組間差異均有統(tǒng)計學意義（實驗組與對照組F值分別為243.836和82.235，均為P＜0.001），即存在分組效應；治療前及治療1療程后，兩組間頸椎功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（治療前組間比較t=0.478，P=0.636；治療1療程后組間比較t=-1.914，P=0.063）；治療1個療程后，治療后1月，實驗組頸椎功能評分高于對照組（t=-7.012，P＜0.001）；時間因素與分組因素存在交互效應（F=6.014，P=0.008）。

表3 兩組患者治療前后頸椎功能評分比較 （±s，分）

表3 兩組患者治療前后頸椎功能評分比較 （±s，分）

1）交互效應的F值和P值。

組別 n 頸椎功能評分 F P治療前 治療1療程后 治療后1月實驗組 20 10.30±1.720 14.20±1.056 17.85±0.745 243.836 0.000對照組 19 10.58±1.924 13.47±1.307 16.32±0.713 82.235 0.000 t - 0.478 -1.914 -7.012 （F=6.014，P=0.008）1）P - 0.636 0.063 0.000

3.2.3 兩組臨床療效比較 實驗組總有效率為95.00%，對照組總有效率為89.43%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

4.討論

神經(jīng)根型頸椎病是指一根或多根頸神經(jīng)根受到機械壓迫或炎性刺激引起的以頸肩部疼痛和肢體功能障礙為主要癥狀的脊柱退行性疾病。頸椎間盤突出、骨質(zhì)增生或韌帶增厚對神經(jīng)根的激惹和壓迫是主要致病因素。神經(jīng)根型頸椎病治療的總體原則為階梯化治療，對于病程較短，且不伴有神經(jīng)根損傷的患者首選非手術(shù)治療[4]。中醫(yī)藥在神經(jīng)根型頸椎病的非手術(shù)治療中發(fā)揮重要作用，特別是中醫(yī)外治法能夠?qū)⒅兴幹苯幼饔糜诨继?，避免口服藥物的胃腸道不良反應，操作簡便，患者易于接受。

二黃新傷止痛軟膏是我院的特色制劑，主要用于緩解急慢性軟組織損傷的疼痛和腫脹，臨床療效顯著。藥物走罐能夠調(diào)和營衛(wèi)、祛瘀通絡、透邪外解，是“鄭氏傷科”的特色診療方法之一，相關研究發(fā)現(xiàn)藥物走罐能夠增強軟組織對藥物的吸收能力，加強局部軟組織血運，促進局部微循環(huán)，加快炎性因子的代謝?；凇肮钦钊?、筋骨平衡”的理論，我們運用二黃新傷止痛軟膏走罐“柔筋”，配合頸椎旋提手法“正骨”治療神經(jīng)根型頸椎病取得了良好的臨床療效。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，對于部分無法接受頸椎旋提手法的患者，根據(jù)治療前紅外熱成像檢查結(jié)果標記異常區(qū)，運用二黃新傷止痛軟膏走罐并重點處理紅外熱成像異常區(qū)后，頸肩部及上肢疼痛也能較好的緩解，為進一步明確該方法的療效及可行性我們開展了本項研究。

醫(yī)用紅外熱成像技術(shù)是一種無創(chuàng)的功能性影像學檢查，通過紅外攝像技術(shù)接受人體熱能分布信息，通過計算機分析轉(zhuǎn)化為紅外熱成像圖顯示人體的體表溫度分布。正常人體的體表溫度左右對稱分布，當人體或局部組織發(fā)生病變時，全身或局部的熱平衡遭到破壞，表現(xiàn)為局部溫度升高或降低。疼痛是人體的主觀感受，通過紅外熱成像能夠客觀地反映疼痛部位、范圍、程度，分析其原因及轉(zhuǎn)歸。研究發(fā)現(xiàn)紅外熱成像可以協(xié)助對頸椎病的診斷，對頸椎病的治療有指導意義。

在治療結(jié)束1月后，進行總有效率評價時，有3例患者療效評價為無效，其中實驗組1例，對照組2例，3例患者病史均在60天以上，且在治療療程結(jié)束后逐漸出現(xiàn)上肢麻木、乏力加重等神經(jīng)根進行性損傷的癥狀，2例行經(jīng)皮頸椎內(nèi)鏡手術(shù)，1例行ACDF手術(shù)，術(shù)后癥狀緩解。因此，本療法主要適用于病程較短，且不伴隨神經(jīng)根損傷的患者，對于病史長，且伴神經(jīng)根損傷的患者可以通過本療法暫時緩解疼痛癥狀，但醫(yī)生應該及時關注患者神經(jīng)根損傷是否進行性加重，必要時建議患者及時手術(shù)治療，以免影響預后。

本研究結(jié)果表明，紅外熱成像引導下二黃新傷止痛軟膏走罐治療神經(jīng)根型頸椎病，可有效緩解患者頸肩部疼痛，改善頸部功能?？梢宰鳛椴〕梯^短，且不伴有神經(jīng)根損傷的神經(jīng)根型頸椎病非手術(shù)治療的方法選擇之一。