郭蘭燕 劉兵 胡淼陽 張敏霞

患者男，48歲，主因起搏器植入術(shù)后17年，頭暈、乏力5年入院?；颊?7年前訴頭暈、乏力不適，無暈厥，外院心電圖診斷為三度房室傳導(dǎo)阻滯并行雙腔起搏器植入術(shù)，術(shù)后上述癥狀改善，但未定期隨訪。近5年來再發(fā)頭暈、乏力不適遂來就診。起搏器程控發(fā)現(xiàn)電池完全耗竭，心電圖為三度房室傳導(dǎo)阻滯(圖1A)。既往史、個(gè)人史均無特殊。入院診斷: 起搏器植入術(shù)后、起搏器電池耗竭、三度房室傳導(dǎo)阻滯。入院后完善相關(guān)輔助檢查：血尿便常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜、離子、血凝全套、甲狀腺功能八項(xiàng)均無異常。腦利鈉肽前體(Pro-BNP)484.7 pg/ml。心臟彩超提示起搏電極位置正常，左房、左室擴(kuò)大，左室收縮功能尚正常，各瓣膜無病理性返流。胸片提示起搏器術(shù)后，心胸比0.5?？紤]到患者為起搏器依賴，目前心功能尚且正常，且無活動(dòng)后胸悶、氣短等癥狀，遂于入院后第二天行雙腔起搏器更換術(shù)。術(shù)中檢測到心房電極閾值3V，予以重新植入新的心房電極，閾值0.7 V，感知4.1 mV，阻抗622 Ω，原右房電極曠置。原右室電極位于右室流入道，閾值1.7 V，感知9.1 mV，阻抗530 Ω，PAV=200 ms。手術(shù)順利，術(shù)后患者安返病房，術(shù)后心電圖為心房感知心室起搏心電圖(AS-VP),心室率60次/分，QRS間期約240 ms(圖1B)。術(shù)后第二天，患者夜間頻繁訴頭暈、心慌、氣短，驚醒數(shù)次，每次持續(xù)數(shù)秒鐘，休息差。查體：心電監(jiān)護(hù)提示竇性心律，AS-VP，70次/ 分，偶發(fā)室性早搏，余與術(shù)后即刻無明顯改變。血氧飽和度98%，血壓130/70 mmHg。雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音。心率70次/分，律齊，心音較弱，未及明顯雜音。雙下肢無水腫。急查胸片、血?dú)?、程控起搏器、心肌酶、離子均未見明顯異常，pro-BNP 323.3 pg/ml。心臟彩超提示起搏器安置術(shù)后(雙腔)，起搏器導(dǎo)線位置正常，瓣口至腱索水平前間隔室壁厚度變薄，回聲增強(qiáng)，搏幅基本消失并心尖部室壁瘤(23 mm×20 mm)伴血栓形成(18 mm×9 mm)，余室壁搏幅普遍性減低；左室大，左室舒張、收縮功能減低，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.22，二尖瓣少量返流。立即給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管、抗凝等對(duì)癥支持治療5天，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，夜間無上述不適。復(fù)查心臟彩超提示左室心尖部未見明顯血栓，左室收縮功能略提高。行冠狀動(dòng)脈(簡稱冠脈)CTA檢查，冠脈血管未見明顯異常。于術(shù)后1周出院。出院后繼續(xù)服用阿司匹林腸溶片100 mg 1/日；培哚普利8 mg， 1次/日；地高辛125 μg，1次/日；螺內(nèi)酯20 mg，2次/日；呋塞米20 mg，1次/日；輔酶Q10片10 mg，3次/日。患者規(guī)律服藥，定期復(fù)診，心功能逐漸改善，LVEF約0.4，未訴特殊不適，繼續(xù)目前的藥物治療。15個(gè)月后復(fù)查心臟彩超，提示心功能仍降低，LVEF 0.40。經(jīng)過積極的規(guī)范化藥物治療近3年，患者左室仍較大，心功能較低，目前約維持在0.37，心尖部室壁瘤形成。

討論患者起搏器依賴，左室擴(kuò)大，LVEF 0.50，如何選擇手術(shù)策略呢？升級(jí)為三腔CRT？更換雙腔起搏器？2016年ESC指南[1]指出，患者左室擴(kuò)大，但LVEF尚正常，無心衰的臨床癥狀，故暫不支持植入心臟再同步化治療(CRT)，因此決定行雙腔起搏器更換術(shù)。

患者術(shù)后第二天夜間頻繁發(fā)作心慌、氣短，驚醒數(shù)次，考慮氣胸？起搏器工作異常？心理因素？心衰：夜間陣發(fā)性呼吸困難？經(jīng)相關(guān)輔助檢查均予以排除，心臟彩超提示心功能嚴(yán)重下降，因此考慮夜間陣發(fā)性呼吸困難，急性左心衰竭，合并心尖部室壁瘤伴血栓形成。室壁瘤的病因90%以上與冠脈粥樣硬化性心臟病有關(guān)，其他少見原因包括創(chuàng)傷性室壁瘤、Sarcoidosis病、先天性室壁瘤、Chagas病等。該例患者術(shù)后次日發(fā)生心尖部室壁瘤，冠脈CTA檢查排除了冠脈病變因素，考慮為手術(shù)應(yīng)激所致，但需要進(jìn)一步行心內(nèi)膜活檢以明確病因(家屬拒絕行該項(xiàng)檢查)。室壁瘤引起的室壁反常運(yùn)動(dòng)也會(huì)引起心功能下降。另外，我們前期發(fā)現(xiàn)對(duì)于心室起搏依賴的患者，術(shù)前左室擴(kuò)大、起搏心電圖QRS增寬(≥150 ms)與術(shù)后發(fā)生起搏器誘導(dǎo)性心肌病(PICM)顯著正相關(guān)[2]。此患者電池耗竭后約4～5年為三度房室傳導(dǎo)阻滯，更換前盡管左室射血分?jǐn)?shù)尚在正常范圍，但已合并左室擴(kuò)大，且起搏后心電圖QRS時(shí)限較寬約170 ms(右室電極參數(shù)良好，故術(shù)中未更換)，在排除了氣胸、起搏器工作故障、急性心肌梗死等因素后，更換起搏器后發(fā)生了起搏器誘導(dǎo)的急性左心衰竭。綜上所述，該患者術(shù)后急性應(yīng)激引起心尖部室壁瘤導(dǎo)致室壁反向運(yùn)動(dòng)和更換起搏器后右室起搏二者共同作用導(dǎo)致了急性左心衰竭。有個(gè)案[3]報(bào)道，一例49歲女性，既往無藥物治療史，臨床表現(xiàn)為暈厥，心電圖提示長PR，雙分支阻滯，心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)間歇Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，實(shí)驗(yàn)室檢查正常，心臟彩超正常，LVEF 0.60。遂植入雙腔起搏器。1年后LVEF 0.35，無臨床癥狀。隨后發(fā)生室性心動(dòng)過速(VT)電風(fēng)暴，LVEF 0.05～0.10，心室快速起搏、胺碘酮、利多卡因均不能終止VT發(fā)作，大劑量的皮質(zhì)激素得以終止。升級(jí)為CRTD，行冠脈造影排除冠心病，同時(shí)右室心肌活檢提示心臟結(jié)節(jié)病，繼續(xù)激素治療，6個(gè)月后LVEF升高到0.20。因此對(duì)于左室明顯擴(kuò)大，LVEF值尚正常或正常低限，心室起搏依賴的患者是否應(yīng)該預(yù)防性植入CRT，此尚待考證？其次，該患者發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)年僅31歲，對(duì)于年輕的三度AVB，如排除常見的冠心病、心肌炎后遺癥等原因外，應(yīng)該進(jìn)一步行影像學(xué)和/或心肌活檢以明確原發(fā)病的診斷，并給予合理的治療方案。

A:竇性心律伴三度房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前分支傳導(dǎo)阻滯，心室率32次/分，QRS時(shí)限約172 ms；B：心房感知心室起搏心電圖(AS-VP),心室率60次/分，QRS時(shí)限約170 ms

圖1起搏器更換術(shù)前(A)和術(shù)后(B)心電圖