喻志慧

心房顫動導(dǎo)致的腦卒中及體循環(huán)栓塞事件，?？晌＜吧?yán)重影響患者的生存質(zhì)量。具有抗凝適應(yīng)證的非瓣膜病房顫患者，華法林或新型口服抗凝劑（NOACs）均可選用［1］。隨著華法林在心房顫動患者中的廣泛應(yīng)用，抗凝相關(guān)性腦出血的發(fā)生率增加5倍，這已經(jīng)占據(jù)全部腦出血發(fā)生率的15%，且有明顯增加趨勢［2］。而腦微出血（CMB）已被證明是華法林相關(guān)性癥狀性出血（ICH）的危險因素，在亞裔人群中，伴CMB者主要表現(xiàn)為ICH風(fēng)險升高［3］，在CMB增加華法林抗凝相關(guān)性ICH風(fēng)險的背景下，選擇新型口服抗凝劑或者其它方法可能是較好的選擇。本文探討NOACs治療非瓣膜性心房顫動合并CMB患者的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年7月至2016年12月本院非瓣膜性房顫患者205例，均經(jīng)心電圖確診。排除有肝、腎、血液、自身免疫性疾病、妊娠者。其中CMB組87例和無CMB組118例，腦微出血定義［4-5］為在MRI的GRE-T2WI 或SWI上表現(xiàn)為圓形或類圓形，且直徑為2～5mm低信號影，病灶周圍無水腫，并排除潛在偽影、蒼白球鈣化、血管流空效應(yīng)、血管畸形及血管周圍間隙擴(kuò)大等造成的影響。

1.2 方法 根椐CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)進(jìn)一步分組，≥2分達(dá)比加群酯抗凝治療，1分達(dá)比加群酯抗凝、或阿司匹林、或不用抗栓藥物。所有組分別進(jìn)行1年內(nèi)隨訪，癥狀性出血（ICH）為終點(diǎn)事件，給予GRET2WI、或SWI及頭顱CT檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CMB組和無CMB組危險因素比較 吸煙、高血壓病、糖尿病、空腹血糖、血小板平均容積、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），年齡、性別構(gòu)成、膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯在兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 CMB組和無CMB組一般資料比較（±s）

表1 CMB組和無CMB組一般資料比較（±s）

注：與無CMB組比較，*P＜0.05

類別 CMB組（n=87） 無CMB組（n=118）年齡（歲） 68.9±10.7 67.6±11.6性別（男/女） 54/33 75/43吸煙［n（%）］ 90（25.0）* 48（14.5）高血壓?。踤（%）］ 194（53.9）* 115（34.8）糖尿?。踤（%）］ 81（22.5）* 49（14.9）血小板平均容積 8.31±0.97* 7.77±0.85空腹血糖（mmol/L） 6.11±2.25* 5.54±1.57膽固醇（mmol/L） 4.94±1.77 5.11±1.16甘油三酯（mmol/L） 1.51±0.81 1.55±1.31高密度脂蛋白（mmol/L） 1.30±0.47* 1.52±0.42低密度脂蛋白（mmol/L） 2.91±0.99 2.87±1.00血小板數(shù)量（×109/L） 222.05±67.42 222.37±72.04同型半胱氨酸（mmol/L） 12.10±4.84* 9.97±3.78

2.2 兩組出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率比較 根椐有無CMB及CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)分組，CMB組（≥2分66例）較無CMB組（≥2分91例）患者達(dá)比加群酯抗凝治療后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。CMB組（1分21例）較無CMB組（1分27例）患者抗凝或抗栓治療后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按CMB總數(shù)量及CHA2DS2-VASC進(jìn)一步分層分析后，當(dāng)微出血的數(shù)量＞7個（≥2分，≥7個20例），達(dá)比加群酯抗凝治療后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表2 根椐有無CMB及CHA2DS2-VASC評分比較（n）

表3 根椐CMB數(shù)量、解剖部位及CHA2DS2-VASC評分分比較

3 討論

在臨床實(shí)踐中，面對房顫中高危患者，根椐現(xiàn)有指南會推薦患者服用華法林或者NOACs，大多數(shù)患者能夠從此獲益，但仍有少數(shù)患者出現(xiàn)致死性腦出血，識別高出血患者顯的尤為重要。CMB一般無明顯臨床癥狀及體征，常規(guī) CT和 MRI掃描也難以檢測，故以往很難引起醫(yī)師的注意。近年來，隨著 SWI的廣泛應(yīng)用，CMB逐漸引起了臨床的關(guān)注。CMB與多種臨床疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，其與腦卒中的關(guān)系是目前的研究熱點(diǎn)，CMB可能為腦卒中預(yù)防及治療提供參考，深入認(rèn)識 CMB，對提高人民健康具有重要意義。在前期關(guān)于心房顫動合并腦微出血患者華法林抗凝治療與癥狀性腦出血的相關(guān)性分析中，作者發(fā)現(xiàn)當(dāng)CMB＞4，抗凝治療更易出血；當(dāng)腦葉CMB＞2，抗凝治療更易出血，針對這部分人群，選擇NOACs或其它方法可能是較好的選擇［6］。NOACs克服華法林的缺點(diǎn)，相較于華法林有獨(dú)特的優(yōu)勢，使用簡單，不需常規(guī)凝血指標(biāo)的監(jiān)測，較少食物和藥物相互作用。NOACs在減少腦卒中及體循環(huán)栓塞療效上不劣于華法林，甚至優(yōu)于華法林［1］，所有NOACs顱內(nèi)出血發(fā)生率低于華法林，NOACs在心房顫動合并腦微出血患者應(yīng)用的安全性未知，且NOACs也有一些明顯的缺點(diǎn)，主要是在出現(xiàn)重大出血事件時缺乏相應(yīng)的拮抗劑，隨著NOACs在非瓣膜性心房顫動的廣泛應(yīng)用，探討其在特殊人群的安全性非常必要，而CMB被認(rèn)為是更高腦出血風(fēng)險的獨(dú)立預(yù)測因，本資料顯示當(dāng)CMB≥10，NOACs治療明顯增高ICH發(fā)生率，當(dāng)CMB＜10，NOACs治療可能是安全的。提示針對合并多種危險因素的心房顫動患者，在進(jìn)行抗凝治療前，行頭顱SWI序列檢查或有其必要性。由于受限于樣本的數(shù)量，相關(guān)分組無法進(jìn)一步細(xì)分，仍需要更大樣本的研究細(xì)化及證實(shí)。