鄭麗芬 林萍 楊曉凱 張慶元 馮梅 童巧文

良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是臨床最常見的周圍性眩暈疾病，其發(fā)病機(jī)制主要是嵴頂結(jié)石學(xué)說和半規(guī)管耳石癥學(xué)說。當(dāng)頭部運(yùn)動(dòng)到某一個(gè)特定的位置，如躺下、坐起、低頭、翻身等動(dòng)作，出現(xiàn)短暫眩暈［1］。臨床原發(fā)性較為常見，有少數(shù)由于頭部外傷后、前庭神經(jīng)炎、突發(fā)性耳聾等繼發(fā)性原因，可見于各個(gè)不同年齡階段，但老年人更為多見。水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（HC-BPPV）發(fā)病率在BPPV中占10.0%～42.7%。HC-BPPV常見的治療方法有Appiani復(fù)位法、Barbecue翻滾法和Gufoni復(fù)位法等。作者建立半規(guī)管空間模型，基于結(jié)石理論和生物力學(xué)原理，分析改良后提出一種新復(fù)位法，增加必要步驟和減少多余的步驟，來提高患者治愈率，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年5月本院確診的HC-BPPV患者41例，按照隨機(jī)數(shù)字法將分為觀察組（21例）和對(duì)照組（20例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史，典型的BPPV臨床表現(xiàn)；（2）具有短潛伏期和疲勞性；（3）水平滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)（+），水平性眼震。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均行Dix-Hallpike試驗(yàn)，排除后半規(guī)管、前半規(guī)管 BPPV［2］；（2）排除多半規(guī)管受累情況 ；（3）依從性差等原因不能完成物理療法；（4）患有嚴(yán)重頸椎病、心律失常、運(yùn)動(dòng)障礙等；（5）排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的位置性眩暈；（6）排除突發(fā)性耳聾、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎等周圍性眩暈疾病。觀察組患者中，男7例，女14例；年齡33～80歲，平均年齡（57.10±2.6）歲。平均發(fā)病時(shí)間2d。水平向地性眼震16例，水平背地性眼震5例。右耳受累8例、左耳13例。對(duì)照組患者中，男8例，女12例；年齡37～77歲，平均年齡（55.96±2.78）歲。平均發(fā)病時(shí)間3d。水平向地性眼震18例、水平背地性眼震2例。右耳受累9例、左耳11例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）建立標(biāo)準(zhǔn)空間半規(guī)管模型：采用對(duì)顳骨醫(yī)學(xué)影像學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行三維內(nèi)耳重建并分割內(nèi)耳結(jié)構(gòu)，采用角度中間值內(nèi)耳作為標(biāo)準(zhǔn)模型，并設(shè)計(jì)等腰直角三棱柱作為空間方位標(biāo)識(shí)。（2）觀察組患者使用新復(fù)位法，具體操作步驟如下：①平臥位，向患側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)90°，等待眼震消失或若無明顯眼震時(shí)，則在此位置等待30s；②向健側(cè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)90°（平臥位），待眼震消失或在此位置等待30s；③繼續(xù)向健側(cè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)90°，保持姿勢(shì)30s；④繼續(xù)向健側(cè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)90s（俯臥位），保持姿勢(shì)30s；⑤患者緩慢直立恢復(fù)坐位。（3）對(duì)照組：水平向地性眼震患者使用Barbecue翻滾法治療，具體操作步驟如下：①患者由坐位變成平臥位，頭和軀體向健側(cè)轉(zhuǎn)90°；②頭向同方向繼續(xù)轉(zhuǎn)90°向地，軀體變成俯臥位；③頭繼續(xù)向同方向轉(zhuǎn)90°，軀體成患側(cè)臥位；④頭和軀體繼續(xù)同方向轉(zhuǎn)90°；⑤坐起。每個(gè)步驟眼震消失后再維持1min左右。水平背地性眼震患者則先給予甩頭手法（平臥位，頭位上抬30°，以約3Hz的頻率甩頭15s），待眼震變成水平向地性后再行Barbecue翻滾法治療（見圖1）。

圖1 以左側(cè)水平半規(guī)管耳石為例，步驟A、E為左側(cè)臥位，B、F為水平仰臥位，C為右側(cè)臥位，D為俯臥位，G為坐位，新復(fù)位法的復(fù)位步驟為B-A-B-C-D-G。Barbecue翻滾法的復(fù)位步驟為B-C-D-E-F-G（復(fù)位法反復(fù)操作不超過4次）。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者復(fù)位療效。兩組患者治療結(jié)束，30min復(fù)查水平滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)和Dix-Hallpike試驗(yàn)，分為有效和無效。有效標(biāo)準(zhǔn)：循環(huán)后眩暈消失，水平滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)（-）和Dix-Hallpike試驗(yàn)（-）；無效標(biāo)準(zhǔn)：水平滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)（+）或Dix-Hallpike試驗(yàn)（+）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料以［M（Q1，Q3）］表示，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資比較 見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較（±s）

表1 兩組患者的基線資料比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 患側(cè)（左/右） 性別（男/女） 平均發(fā)病時(shí)間（d）觀察組 21 57.10±2.6 13/8 7/14 2.0（0.3～5.0）對(duì)照組 20 55.95±2.78 11/9 8/12 3.0（0.8～5.0）t/χ2 - 0.281 0.201 0.196 0.220 P值 - 0.6101 0.6537 0.6578 0.639

2.2 兩組復(fù)位療效比較 見表2。

表2 兩組療效復(fù)位比較［n（%）］

3 討論

BPPV是常見的內(nèi)耳機(jī)械性疾患。雖然是耳科疾病，但常是在神經(jīng)科首診，具有一定自限性，發(fā)作期伴有惡心、嘔吐，但無中樞神經(jīng)狀態(tài)和體征，有多數(shù)會(huì)誤診為椎-基底動(dòng)脈供血不足或者頸性眩暈而耽擱治療［3］。BPPV臨床表現(xiàn)：（1）潛伏期：頭位變化后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)眩暈；（2）旋轉(zhuǎn)型：眩暈導(dǎo)致有明顯的旋轉(zhuǎn)感，感覺自身或者某物體在旋轉(zhuǎn)；（3）短暫性：眩暈在1min內(nèi)自行停止；（4）轉(zhuǎn)換性：頭回到原來某一位置誘發(fā)眩暈；（5）疲勞性：頭位不停的多次變化后，眩暈癥狀會(huì)逐漸減輕［4］。BPPV病因，早期研究認(rèn)為是嵴帽沉石癥或者管沉石癥。后期在進(jìn)行對(duì)患者耳部手術(shù)和對(duì)個(gè)別捐獻(xiàn)者遺體發(fā)現(xiàn)半規(guī)管出現(xiàn)游離的碳酸鈣鹽的晶體，從而證實(shí)是管沉石癥。推測(cè)是橢圓囊囊斑上的耳石，因?yàn)楦腥?、外傷、變性等原因而脫落，因解剖位置的緣故，多沉積于水平半規(guī)管中［5］。由于其比內(nèi)迷路淋巴比重大，產(chǎn)生“把塞效應(yīng)”，使壺腹嵴發(fā)生了位移，刺激前庭神經(jīng)，而導(dǎo)致眩暈。McClure在1985年對(duì)HC-BPPV進(jìn)行首次報(bào)道，此后HC-BPPV才逐漸受到關(guān)注［6］。1993年Baloh報(bào)道復(fù)位2例水平半規(guī)管耳石癥患者無效，其方法為患者平臥位，向健側(cè)翻身180°。1994年Lempert同Baloh交流，報(bào)道向健側(cè)翻身270°治療2例水平半規(guī)管耳石癥患者有效，并認(rèn)為有效的原因是多翻身90°使得耳石更加遠(yuǎn)離半規(guī)管從而更深進(jìn)入橢圓囊，但也可能是患者對(duì)復(fù)位反應(yīng)不同。1998年由Gufoni等提出一種治療HC-BPPV的新方法。2004年Tirelli對(duì)Baloh復(fù)位法進(jìn)行了改良等［7］。首次報(bào)道HC-BPPV距今已有30余年，其病因及發(fā)病機(jī)制仍不明確，雖然HC-BPPV復(fù)位方法眾多，但由于早期研究設(shè)計(jì)上存在缺陷或樣本量過小，各種方法療效無法得到客觀充分的評(píng)估，尚缺乏對(duì)每個(gè)手法復(fù)位治愈率之間的比較研究［8］，無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明哪種方法最優(yōu)，因此根據(jù)半規(guī)管空間模型，基于結(jié)石理論和生物學(xué)原理，分析改良復(fù)位方法，更好的為臨床患者服務(wù)。

Barbecue翻滾法是根據(jù)半規(guī)管耳石癥學(xué)說，以及水平半規(guī)管與前庭之間的解剖關(guān)系，建立水平規(guī)管與橢圓囊之間的關(guān)系，通過連續(xù)向健側(cè)翻滾，使半規(guī)管中的耳石沿重力方向不斷移動(dòng)，最后從水平半規(guī)管返回橢圓囊，以達(dá)到緩解眩暈的癥狀［9］。雖然有報(bào)道顯示，國(guó)內(nèi)外均有采用Barbecue翻滾法治療HC-BPPV，轉(zhuǎn)動(dòng)角度大，速度快，有效果，但也有患者初次治療無效果，需要反復(fù)多次，在治療后還需2d不能躺下，以免耳石碎片流回半規(guī)管［10］。新復(fù)位法主要是將患者向患側(cè)轉(zhuǎn)頭時(shí)以利于位于壺腹嵴半規(guī)管側(cè)的耳石能夠進(jìn)入水平半規(guī)管，然后再向健側(cè)轉(zhuǎn)使耳石回復(fù)至橢圓囊內(nèi)，復(fù)位有效率為95.2%，其中1例復(fù)位無效，是離地眼震型HC-BPPV，離地眼震型HC-BPPV產(chǎn)生的原因有2種可能，即游離的耳石位于水平半規(guī)管的前臂（管結(jié)石癥）或耳石粘附于壺腹嵴上（壺腹嵴頂耳石癥），復(fù)位成功率明顯低于向地眼震型，無效這例可能為耳石粘附于壺腹嵴上始終未脫落所致。使用Barbecue翻滾法的患者，有效率達(dá)85%，無效患者考慮Barbecue翻滾法向健側(cè)滾轉(zhuǎn)至俯臥位后增加的翻身步驟理論上是不必要的，因水平半規(guī)管開口均處于橢圓囊低位，有可能引起耳石再進(jìn)入和耳石遷移。明確診斷對(duì)復(fù)位有關(guān)鍵作用，以免耽擱病程，導(dǎo)致后期更為嚴(yán)重，難以治愈，在檢查前與患者溝通好后，采用新復(fù)位法，復(fù)位過程中要輕柔規(guī)范，角度到位，從而達(dá)到更高的療效。

綜上所述，新復(fù)位法無論針對(duì)向地眼震型HCBPPV還是離地眼震型HC-BPPV均有效，Barbecue翻滾法只對(duì)向地眼震型HC-BPPV有效，對(duì)于離地眼震型HC-BPPV，需行甩頭手法，待眼震變成水平向地性后再行Barbecue翻滾法，步驟繁瑣，且治愈率比新復(fù)位法低，新復(fù)位法操作簡(jiǎn)單、方便，可在臨床上推廣使用。