周海洋　程勇　李建軍　王強(qiáng)

[摘要]目的探討攜帶腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足前部軟組織缺損臨床療效。方法選取本院于2015年3月- 2018年3月期間收治的80例足前部軟組織缺損患者作為研究對(duì)象，依據(jù)治療方法不同分為兩組，對(duì)照組給予傳統(tǒng)帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，實(shí)驗(yàn)組給予攜帶腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)，觀察兩組患者治療效果。結(jié)果兩組患者治療總有效率均為100.00%，組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>>0.05）;實(shí)驗(yàn)組患者I期愈合率為100.00%，明顯高于對(duì)照組患者的80.00%;實(shí)驗(yàn)組患者的皮瓣成活率為100.00%，明顯高于對(duì)照組患者的85.00%，組間對(duì)比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%，明顯低于對(duì)照組患者的20.00%，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論針對(duì)足前部軟組織缺損患者，需要給予植皮修復(fù)治療，而與傳統(tǒng)修復(fù)術(shù)進(jìn)行對(duì)比，攜帶腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)所能夠達(dá)到的修復(fù)效果更為理想，且有助于降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞]攜帶腓腸外側(cè)皮神經(jīng);游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù);足前部軟組織缺損;愈合質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R658.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（ 2019） 01-224-04

足前部也就是跖趾關(guān)節(jié)與以遠(yuǎn)部位，具有負(fù)重功能，足前部損傷多會(huì)伴隨肌腱與骨質(zhì)外露，需給予皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面[1]。足前部修復(fù)治療所應(yīng)達(dá)到的效果是改善損傷后外觀、具有耐磨性、重建皮瓣感覺等。游離股前外側(cè)皮瓣可修復(fù)大面積創(chuàng)面，但是，皮瓣臃腫且術(shù)后感覺功能的恢復(fù)效果不夠理想，對(duì)其后期應(yīng)用具有一定限制性影響[2]。攜帶腸外側(cè)皮神經(jīng)的游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣，可有效的重建皮瓣感覺，其厚薄度也較為適合，屬于現(xiàn)代臨床中針對(duì)足前部皮膚軟組織缺損修復(fù)的常用手段[3]。在本次研究中對(duì)本院在一個(gè)階段內(nèi)收治的80例足前部軟組織缺損患者進(jìn)行了對(duì)比調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院于2015年3月- 2018年3月期間收治的80例足前部軟組織缺損患者作為研究對(duì)象，依據(jù)治療方法不同分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，兩組患者分別為40例。實(shí)驗(yàn)組40例患者中：男28例，女12例，年齡25 - 54歲，平均（40.2±10.5）歲。病因：砸傷患者10例，交通意外傷30例。對(duì)照組40例，男30例，女10例，年齡24 - 54歲，平均（ 39.5±10.2）歲。病因：砸傷患者12例，交通意外傷28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均明確診斷為足前部軟組織缺損;所有患者均伴隨骨質(zhì)肌腱外露。排除標(biāo)準(zhǔn)：非負(fù)重區(qū)或單純足背遠(yuǎn)端軟組織缺損者;臨床病理資料不全者。分別對(duì)兩組患者的年齡與性別等資料進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可進(jìn)行對(duì)比研究。

1.2 方法

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，既腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣轉(zhuǎn)為修復(fù)術(shù)，具體如下：（1）受區(qū)準(zhǔn)備：患者取仰臥位，進(jìn)行缺損部位清創(chuàng)處理，切除失活軟組織，測(cè)量所需皮瓣大小。（2）皮瓣設(shè)計(jì)：在患者小腿后肌間隔垂線為皮瓣中軸，在皮瓣中軸線上切取含腓腸神經(jīng)小隱靜脈皮瓣。探測(cè)遠(yuǎn)端穿支血管，明確遠(yuǎn)端蒂皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，設(shè)計(jì)在外踝尖上1 - 3cm或是平外踝尖。（3）皮瓣切?。呵虚_皮瓣內(nèi)外側(cè)緣與近側(cè)緣皮膚、皮下組織，最后切開蒂部皮膚，顯露腓腸神經(jīng)與伴行小隱靜脈，保護(hù)內(nèi)踝上l - 3cm處從外踝周圍發(fā)出的皮支血管，在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以遠(yuǎn)將小隱靜脈分離結(jié)扎。（4）術(shù)后處理：在術(shù)后維持皮瓣松弛位小腿石膏夾板固定，常規(guī)在lOd后解除石膏固定[4]。

實(shí)驗(yàn)組：實(shí)驗(yàn)組采用攜帶腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)，具體如下：（1）受區(qū)準(zhǔn)備：拆除創(chuàng)面負(fù)壓吸引材料，完全清除壞死組織后反復(fù)應(yīng)用過氧化氫等滲鹽水對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行沖洗，解剖游離出受區(qū)動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)并進(jìn)行標(biāo)記。結(jié)合待吻合血管方向剪取創(chuàng)面形狀樣紙張備用[5]。（2）皮瓣設(shè)計(jì)與切取：在手術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒血流探測(cè)儀明確皮瓣供區(qū)穿支穿出深筋膜部位，同時(shí)將此部分作為穿刺皮瓣點(diǎn)，肺動(dòng)脈形成為線，結(jié)合術(shù)前創(chuàng)面形狀樣紙張，設(shè)計(jì)皮瓣大于紙張約為20%。沿皮瓣外側(cè)切開皮膚、皮下，在深筋膜淺層從后外側(cè)向前內(nèi)測(cè)解剖游離皮瓣。觀察到穿支血管注入皮下，穿出肌肉時(shí)分別攜帶部分深筋膜與周圍0.5cm肌袖，保護(hù)血管蒂部。皮瓣解剖切取之后僅有穿支相連，放松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)[6]。（3）皮瓣修復(fù)：明確皮瓣血運(yùn)良好后斷蒂，調(diào)整皮瓣的位置，將皮瓣轉(zhuǎn)移到受區(qū)。觀察穿支與受區(qū)血管直徑，直徑相近時(shí)可實(shí)現(xiàn)端與端吻合。顯微鏡下將穿支動(dòng)脈與伴行靜脈、皮瓣小隱靜脈與受區(qū)大隱靜脈端端或是端側(cè)吻合，重建血液循環(huán)。（4）術(shù)后處理：術(shù)后給予三抗治療，補(bǔ)足血容量，關(guān)注皮瓣保溫，觀察皮瓣血運(yùn)情況，處理可能發(fā)生的血管危象，在術(shù)后2周拆線，1個(gè)月開始足底負(fù)重訓(xùn)練[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的整體治療效果、不良反應(yīng)發(fā)生率、供受區(qū)愈合情況等進(jìn)行觀察。其中，治療效果評(píng)斷標(biāo)準(zhǔn)為，顯效：修復(fù)成功，供受區(qū)愈合良好，且無并發(fā)癥發(fā)生;有效：修復(fù)成功，愈合情況教好，有或無并發(fā)癥;無效：修復(fù)未成功[8]。愈合判定標(biāo)準(zhǔn)為，I期愈合：供區(qū)創(chuàng)面愈合，未發(fā)生皮膚感染、紅腫等情況。Ⅱ期愈合：供區(qū)創(chuàng)面愈合良好，存在周圍皮膚紅腫等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究當(dāng)中的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.O統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（x+s）表示，以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，以X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率比較

治療后1個(gè)月對(duì)患者治療總有效率進(jìn)行評(píng)估，如表1所示，兩組患者治療總有效率均為100.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但實(shí)驗(yàn)組患者治療顯效率要明顯高于對(duì)照組。

2.2 兩組患者供受區(qū)愈合及皮瓣成活情況比較

治療后1個(gè)月對(duì)患者供受區(qū)愈合及皮瓣成活情況進(jìn)行觀察，如表2所示，實(shí)驗(yàn)組患者I期愈合率為100.00%，明顯高于對(duì)照組患者的80.00%;實(shí)驗(yàn)組患者的皮瓣成活率為100.00%，明顯高于對(duì)照組患者的85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療后1個(gè)月對(duì)兩組患者整個(gè)治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，如表3所示，實(shí)驗(yàn)組40例患者中，有2例患者發(fā)生皮瓣周邊水皰情況;對(duì)照組40例患者中，有8例患者分別發(fā)生血管危象、皮瓣壞死、皮瓣周邊水皰情況，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)帶蒂皮瓣修復(fù)不足分析

足前區(qū)是構(gòu)成足的橫弓與內(nèi)外側(cè)縱弓主要部分，在人體中主要發(fā)揮著負(fù)重作用，為此，針對(duì)足前部軟組織缺損患者，需要盡量恢復(fù)其前足結(jié)構(gòu)與長(zhǎng)度，同時(shí)，還應(yīng)該經(jīng)由治療有效改善損傷后外觀、具有耐磨性、重建皮瓣感覺等[9]。帶蒂皮瓣修復(fù)是以往臨床中針對(duì)足前部軟組織缺損的主要治療手段，但傳統(tǒng)帶蒂皮瓣修復(fù)存在著一定的不足之處：首先，面積首先。應(yīng)用足背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足前軟組織缺損血運(yùn)較為可靠，但是皮瓣切取面積會(huì)受到限制，且足背為易于摩擦部位，供區(qū)植皮后比較容易發(fā)生潰瘍、破潰等情況[10]。其次，長(zhǎng)度浪費(fèi)。應(yīng)用小腿帶蒂皮瓣，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)較難會(huì)超出踝關(guān)節(jié)平面，為此，轉(zhuǎn)移小腿皮瓣修復(fù)足前創(chuàng)面也就代表著至少有8 - lOcm皮瓣出現(xiàn)浪費(fèi)，治療創(chuàng)傷性較[11]大。最后，血運(yùn)不明確。選擇小腿帶蒂皮瓣修復(fù)足前創(chuàng)面，也就代表著皮瓣長(zhǎng)度超出15cm，旋轉(zhuǎn)角度超過90°，針對(duì)依靠鏈?zhǔn)窖芄┭ぐ甓?，皮瓣遠(yuǎn)端血供不夠從足，可導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端壞死[12]。

3.2 游離穿支皮瓣修復(fù)足前部軟組織缺損優(yōu)勢(shì)分析

此種修復(fù)術(shù)打破了足前部創(chuàng)面修復(fù)的困難，能夠有效的對(duì)足前部缺損進(jìn)行治療[13]。如足前部軟組織缺損較小，足背動(dòng)脈件良好，所需血管蒂較短，可在同一條肢體上切取后動(dòng)脈穿支皮瓣或是腓動(dòng)脈穿支皮瓣，切取過程較為簡(jiǎn)便，且皮瓣質(zhì)地教好，有助于提升修復(fù)后皮瓣愈合效果[14]。同時(shí)，應(yīng)用此種修復(fù)術(shù)過程中，可將皮瓣I期修薄，以便于更好的滿足行走功能，不需要進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)，從而降低患者的治療損傷[15-16]?，F(xiàn)有研究資料中有眾多研究結(jié)果均顯示出，游離穿支皮瓣修復(fù)足前部軟組織缺損的皮瓣成活率較高，為愈合程度較為良好，而從本次研究結(jié)果來看，雖然兩組患者治療總有效率均為100.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但實(shí)驗(yàn)組患者治療顯效率要明顯高于對(duì)照組。從愈合情況來看，實(shí)驗(yàn)組患者I期愈合率為100.00%，明顯高于對(duì)照組患者的80.00%;實(shí)驗(yàn)組患者的皮瓣成活率為100.00%，明顯高于對(duì)照組患者的85.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此結(jié)果充分顯示出實(shí)驗(yàn)組所采取的修復(fù)術(shù)創(chuàng)面愈合效果更為理想，此結(jié)果與以往研究結(jié)論一致。從不良反應(yīng)情況來看，實(shí)驗(yàn)組40例患者中，有2例患者發(fā)生皮瓣周邊水皰情況;對(duì)照組40例患者中，有8例患者分別發(fā)生血管危象、皮瓣壞死、皮瓣周邊水皰情況，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此結(jié)果所代表的是實(shí)驗(yàn)組所采用的修復(fù)術(shù)能夠?qū)鹘y(tǒng)修復(fù)術(shù)后可能出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)加以控制，從而降低患者所面臨的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，針對(duì)足前部軟組織缺損患者，需要給予植皮修復(fù)治療，而與傳統(tǒng)修復(fù)術(shù)進(jìn)行對(duì)比，攜帶腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)所能夠達(dá)到的修復(fù)效果更為理想，且有助于降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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