閆志兵　王遠(yuǎn)勝　呂國恩　溫力生

[摘要]目的觀察右美托咪定復(fù)合地佐辛在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中的麻醉效果。方法選取我院2017年2月- 2018年6月接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的患者共60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組麻醉方案為丙泊酚復(fù)合地佐辛，觀察組麻醉方案為右美托咪定復(fù)合地佐辛。比較兩組患者麻醉過程中不同時(shí)間點(diǎn)的循環(huán)、呼吸、手術(shù)時(shí)間及VAS評(píng)分等指標(biāo)。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，丙泊酚追加量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。組間比較，T1時(shí)刻觀察組MAP顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），T2、T3時(shí)刻觀察組HR、MAP顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T3時(shí)刻對(duì)照組Sp02顯著低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，呼吸暫停發(fā)生率與體動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論右美托咪定復(fù)合地佐辛在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中麻醉效果更好，對(duì)循環(huán)及呼吸的抑制作用更弱，鎮(zhèn)痛效果更明顯，且安全無明顯不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定;丙泊酚;地佐辛;內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

[中圖分類號(hào)] R614

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（ 2019） 01-135-04

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ endoscopic submucosaldissection.ESD）作為一種內(nèi)鏡切除技術(shù)，是治療消化道早期黏膜、黏膜下病變的方法[1-2]。丙泊酚作為短效麻醉藥，具有起效快、作用時(shí)間短等特點(diǎn)，是內(nèi)鏡操作過程中常用的麻醉藥[3-4]，但丙泊酚鎮(zhèn)痛效果較差，且術(shù)中對(duì)患者的循環(huán)、呼吸抑制作用會(huì)隨著藥物劑量的增加而增加，增加了內(nèi)鏡操作的風(fēng)險(xiǎn)性[5-6]。為了進(jìn)一步改善ESD的麻醉方案，保證手術(shù)順利實(shí)施，提高鎮(zhèn)痛效果，我們通過設(shè)計(jì)前瞻性對(duì)照試驗(yàn)觀察右美托咪定復(fù)合地佐辛在ESD中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年2月- 2018年6月收治的行ESD的患者共60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者臨床診斷、病理結(jié)果滿足ESD治療的適應(yīng)癥[7];（2）年齡18 - 65周歲;（3）ASA分級(jí)為I級(jí)或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能不全的患者;（2）對(duì)麻醉藥物過敏或?qū)χ委煼椒ㄓ薪砂Y的患者;（3）不愿簽署研究知情同意書的患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)，將所有滿足標(biāo)準(zhǔn)的患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組29例，男15例，女14例，年齡35 - 65周歲，平均（48.9±10.3）周歲，體重43 - 82kg，平均（62.31+ 13.22） kg，ASA分級(jí)：I級(jí)20例，Ⅱ級(jí)9例，早期食管癌13例，早期胃癌11例，結(jié)腸腺癌3例，其他2例。觀察組31例，男17例，女14例，年齡33 - 64周歲，平均（45.7±10.2）周歲，體重40 - 85kg，平均（60.18±12.28） kg，ASA分級(jí)：I級(jí)17例，Ⅱ級(jí)14例，早期食管癌12例，早期胃癌10例，結(jié)腸腺癌4例，其他5例。兩組患者基線資料如性別比、年齡、體重等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前12h禁食、6h禁水，停止所服用藥物。進(jìn)入手術(shù)室后連接心電監(jiān)護(hù)儀，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率（HR）、脈搏、血氧飽和度（Sp02），同時(shí)對(duì)上肢建立靜脈通道，使用面罩給氧，氧氣流量為2L/min。對(duì)照組患者接受丙泊酚復(fù)合地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，H20080329，1mL： 5mg），具體方法為：丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20130535，20mL： 0.2g）緩慢靜脈推注，用量為0.5 - l.Omg/kg，1min后以3mg/（ kg.h）的速率持續(xù)被泵注丙泊酚，在內(nèi)鏡手術(shù)前給與地佐辛0.05mg/kg靜脈推注。觀察組患者接受右美托咪定復(fù)合地佐辛，具體方法為：右美托咪定（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20110097，2mL： 200lμg）于術(shù)前l(fā)Omin緩慢泵注1μg/kg，隨后以0.3μgl（ kg.h）的速率持續(xù)泵注，同樣將地佐辛在術(shù)前以0.05mg/kg靜脈推注。若兩組患者內(nèi)鏡操作過程中發(fā)生體動(dòng)，則追加丙泊酚1mg/kg。密切觀察兩組患者術(shù)中狀態(tài)，視情況給與麻黃堿、阿托品及提高面罩氧氣濃度。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并觀察兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)：給藥前（TO）、手術(shù)開始時(shí)（T1）、手術(shù)5min（ T2）、手術(shù)20min（ T3）.手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）的心率、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率、血氧飽和度。同時(shí)記錄丙泊酚追加量、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率及鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分。VAS評(píng)分即視覺模擬評(píng)分法（Visual AnalogueScale/Score，簡(jiǎn)稱VAS）：在紙上面劃一條lOcm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)觀察

本研究采用SPSS23.0軟件觀察并記錄數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）的形式表示，滿足正態(tài)分布的獨(dú)立資料采用student-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、丙泊酚追加量比較

兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，丙泊酚追加量顯著少于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)循環(huán)、呼吸指標(biāo)比較

與T0時(shí)比較，T1時(shí)刻對(duì)照組HR、MAP顯著降低，而在T2、T3時(shí)刻顯著升高（P<0.05）。觀察組T1時(shí)刻HR較TO顯著減低（P<0.05）。組間比較，T1時(shí)刻觀察組MAP顯著高于對(duì)照組（P<0.05）.T2、T3時(shí)刻觀察組HR、MAP顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。T3時(shí)刻對(duì)照組sp0，顯著低于觀察組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率及術(shù)后VAS評(píng)分比較

兩組患者艙嗆咳發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，呼吸暫停發(fā)生率與體動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。3 討論

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)早在20世紀(jì)80年代，由于日本作為胃癌高發(fā)國家，因此通過外科技術(shù)改良通過將高滲鹽水注入局部黏膜，使用內(nèi)鏡將黏膜切除，被稱為“剝離活檢”[8]。隨后在1999年不斷發(fā)展完善該技術(shù)，使用IT刀將病變黏膜完整地、徹底地切除[9]。ESD具有操作簡(jiǎn)單、安全性高、黏膜切除徹底的優(yōu)點(diǎn)，但相較普通胃鏡下操作還具有較強(qiáng)的刺激，并且術(shù)后較為疼痛[10]。研究表明[11]，ESD術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是胃穿孔，且術(shù)后出血的發(fā)生率約為7%，原因是病變位置不同，加之術(shù)中患者發(fā)生體動(dòng)會(huì)影響手術(shù)操作，而導(dǎo)致術(shù)后胃穿孔的原因主要為病變面積大、操作時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)者對(duì)ESD操作熟練程度。

本研究主要對(duì)比觀察組ESD的兩種不同麻醉方案。丙泊酚具有起效快、作用時(shí)間短的特點(diǎn)，患者術(shù)后多蘇醒較快，并且丙泊酚鎮(zhèn)痛效果較差，患者多反映術(shù)后不同程度疼痛，影響了患者的生活質(zhì)量[2]。此外，本研究對(duì)照組體動(dòng)發(fā)生率較觀察組高（P<0.05），影響了手術(shù)的質(zhì)量，還增加了術(shù)后胃穿孔、出血的發(fā)生率，不利于術(shù)者操作。本研究觀察組使用右美托咪定復(fù)合地佐辛，右美托咪定作為新型麻醉藥，是選擇性a2腎上腺素受體激動(dòng)劑，通過激動(dòng)γ -GABA受體從而抑制去甲腎上腺素分泌，起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的功效，并且對(duì)交感神經(jīng)活性具有較好的抑制作用，常應(yīng)用于全身麻醉患者氣管插管時(shí)鎮(zhèn)靜[13-14]。研究表明，右美托咪定對(duì)呼吸、循環(huán)的影響較小，本研究對(duì)照組T1時(shí)HR、MAP較TO顯著降低（P<0.05），但觀察組T1時(shí)僅有HR較TO降低，但在MAP變化方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。此外，觀察組在T2、T3時(shí)刻HR與MAP較對(duì)照組低（P<0.05）;觀察組術(shù)后VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05），說明觀察組鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)。麻醉過程中還應(yīng)注意，右美托咪定通過抑制交感神經(jīng)，可產(chǎn)生輕微的心率降低現(xiàn)象，注意及時(shí)追加阿托品[15-16]。還值得注意的一點(diǎn)，本研究對(duì)照組在給藥后Sp02就開始降低，在T3時(shí)刻最低為（ 90.51+ 1.31）%，而觀察組Sp02在給藥后雖有降低，但始終保持在92%以上，T3時(shí)刻顯著高于對(duì)照組（P<0.05），說明觀察組藥物對(duì)呼吸抑制作用更弱，血氧飽和度處于更佳狀態(tài)。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合地佐辛在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中應(yīng)用效果好于丙泊酚復(fù)合地佐辛，對(duì)呼吸、循環(huán)的抑制作用更弱，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床推廣運(yùn)用。

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