孔韋東　黃振勇　成麗英　潘秀靜　羅永釗　唐亞吊　劉倩　劉艷枚　陳梅芳　鐘文君

[摘要]目的通過臨床研究分析探討芳香族抗癲癇藥物所誘發(fā)的皮膚不良反應與患者HLA-B*1502基因之間的相關(guān)性。方法選取從2015年4月- 2017年10月于我院就診治療的發(fā)生癲癇的患者581例為研究對象，使用了AEDs類抗癲癇藥物進行了治療，發(fā)生皮膚不良反應的有95例，未發(fā)生皮膚不良反應的患者有486例，在發(fā)生皮膚不良反應的患者中MPE有49例，SJS有27例，TEN有19例，對以上患者進行基本資料及HLA-B*1502基因的分析，采用統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，確定皮膚不良發(fā)應與HLA-B*1502基因之間的相關(guān)性。結(jié)果研究結(jié)果表明，SJS以及TEN皮膚不良反應的發(fā)生與HLA-B*1502之間具有明顯的相關(guān)性，而MPE不良反應的發(fā)生與該基因無明確的相關(guān)性。結(jié)論在臨床上使用AEDs類抗癲癇藥進行抗癲癇治療時，可以提前檢測患者HLA-B*1502基因，從而達到預測其皮膚不良反應的作用，根據(jù)利弊平衡使用該類藥物進行抗癲癇治療。

[關(guān)鍵詞] AEDs;皮膚不良反應;HLA-B*1502;抗癲癇

[中圖分類號] R742.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（ 2019） 01-26-04

癲癇（ epilepsy）在臨床上屬于一種慢性腦部疾病，可以由多種原因誘發(fā)，主要的臨床特征為腦神經(jīng)元過度放電，進而出現(xiàn)反復性、發(fā)作性和短暫性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常[1]。臨床多用抗癲癇藥物進行治療，如苯巴比妥、卡馬西平、拉莫三嗪、苯妥英鈉等，大部分屬于芳香族藥物（ aromaticantiepileptic drugs，AEDs），一般需要長期或者終身服用，因此可以引發(fā)的較多不良反應如肝腎功能損害、精神及中樞神經(jīng)抑制等[2]，尤其是對皮膚造成的不良反應，如藥物超敏綜合反應（ drug hypersensitivitysyndrome，DHS）、中毒性表皮壞死松解癥（toxicepidermal necrolysis， TEN）、Stevens-Johnson綜合征（ SJS）以及輕度斑丘疹（MPE）等，引起該類不良反應主要是因為AEDs會在體內(nèi)被酶，與患者體內(nèi)的蛋白多肽形成半抗原復合物，而這種半抗原復合物屬于常見的致敏原[3]。而文獻中報道[4-6]，患者在服用AEDs時所產(chǎn)生的皮膚不良反應，與HLA-B*1502基因具有一定的相關(guān)性，但是一般的研究均針對的是一種藥物進行了研究，不同的研究之間所使用的AEDs類藥物不同，因此本研究選取了在我院就診的由多種病因誘發(fā)的癲癇患者，選用多種AEDs類藥物進行治療，在治療期間通過監(jiān)測其皮膚不良反應的發(fā)生情況并且檢測患者的HIA-B*1502基因，從而分析皮膚不良反應與HLA-B*1502基因之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年4月- 2017年10月由于多種原因誘發(fā)癲癇并在我院進行就診治療的患者581例為研究對象，男347例，女234例，平均年齡（ 52.1+ 16.8）歲，按照病情給予AEDs類藥物進行治療，如卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪、苯妥英鈉等。根據(jù)藥物反應分為不良反應組和正常組，其中發(fā)生皮膚不良反應的患者有95例，其中男51例，女44例，平均年齡（ 51.5±16.6）歲;未發(fā)生皮膚不良反應的患者有486例，男296例，女190例，平均年齡（ 52.2±16.9）歲。在發(fā)生皮膚不良反應的患者中有MPE組49例，SJS組27例，TEN組19例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 試驗儀器全血人基因組核酸提取純化采用Lab-Aid 824核酸提取儀及其配套的Lab-Aid824核酸提取Mini試劑盒，兩者均由廈門致善生物科技股份有限公司提供;NanoDrop 2000超微量紫外分光光度計由美國Thermo公司提供;“人類白細胞抗原B位點1502基因檢測試劑盒”由臺灣世基生物醫(yī)學股份有限公司提供;CFX-96熒光定量PCR儀由美國Bio-Rad公司提供。

1.2.2 樣本DNA提取在提取試劑條橢圓形孔中加入混勻的全血標本200μL和Imol/L的DTT溶液30μL;將已加樣的試劑條放置于試管架上放入核酸提取儀中，選取自動提取程序進行核酸提取;運行完畢后，用移液器吸取出核酸溶液合約350μL，用NanoDrop 2000超微量紫外分光光度計進行DNA濃度及純度分析，確保DNA含量>lOng/μL，OD260/280在1.8 - 2.0之間。所提取的DNA如非當日使用，置于-20℃保存;使用完畢后剩余的DNA保存于-80℃?zhèn)洳椤?/p>

1.2.3 樣本檢測 每一樣本同時進行內(nèi)部質(zhì)控及樣本檢測兩個獨立的PCR反應，其試劑配置為：內(nèi)部質(zhì)控：PCR混合液12.5μ1+內(nèi)部控制基因混合液2.5μL+純水8μL;標本檢測：PCR混合液12.5μL+PG1502混合液2.5μL+純水8μL。將2μL樣本DNA加入至對應的檢測管中，瞬時離心后轉(zhuǎn)移至CFX-96熒光定量PCR儀上按以下條件進行擴增：95℃lOmin預變性，然后按95℃15s一71℃60s 35個循環(huán)進行擴增;熒光通道設置為SYBR，熒光信號收集設置在71℃60s結(jié)束時;結(jié)果判讀：內(nèi)部質(zhì)控管CT值≤27，標本檢測管CT值≤35，且標本檢測管CT值一內(nèi)部質(zhì)控管CT值≤7時，判讀為1502陽性;而標本檢測管CT值一內(nèi)部質(zhì)控管CT值>7時，或標本檢測管CT值>35時，則判讀為1502陰性。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計學軟件SPSS18.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用X2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 正常組與不良反應組比較

2.1.1 基本信息比較對比分析正常組與不良反應發(fā)生組，兩組治療患者的性別、年齡、所使用藥物之間的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），證明在使用AEDs治療各種病因誘發(fā)的抗癲癇患者時，以上因素與皮膚不良反應的發(fā)生情況無統(tǒng)計學上的相關(guān)性。分別對比分析MPE、SJS、TEN組，發(fā)現(xiàn)基本信息與未發(fā)生皮膚不良反應的組別差異均無統(tǒng)計學意義，除了TEN組的性別與正常組差異有統(tǒng)計學意義（ X2=6.542，P=O.011）。見表1。

2.1.2

HLA-B*1 502基因比較檢測結(jié)果表明，發(fā)生皮膚不良反應的患者中有46例（48.4%）屬于HLA-B*1502陽性，49例（51.6%）屬于陰性，無皮膚不良反應的患者中只有19例（3.9%）屬于陽性，而467例（96.1%）屬于陰性，正常組與皮膚不良反應發(fā)生組之間HLA-B*1502基因陽性率差異有統(tǒng)計學意義（X2=18.486，P<0.01），說明皮膚不良反應與該基因具有明顯的相關(guān)性。分別對比分析MPE、SJS、TEN組與正常組，結(jié)果表明MPE組不良反應的發(fā)生與HLA-B*1502基因之間的相關(guān)性并不明確，差異無統(tǒng)計學意義。而SJS組HLA-B*1502基因陽性率與正常組差異具有統(tǒng)計學意義（ X2=29.375，P< 0.01），TEN組HLA-B*1502基因陽性率與正常組差異也具有統(tǒng)計學意義（ X2=22.134，P< 0.01），提示SJS以及TEN皮膚不良反應的發(fā)生與HLA-B*1502之間具有明顯的相關(guān)性。具體見表2。

2.2 MPE組、SJS組、TEN組比較

2.2.1 基本信息比較將MPE、SJS、TEN三種皮膚不良反應患者的基本信息進行兩兩對應分析，如表1所示，三組患者所使用藥物、年齡之間的差異均無統(tǒng)計學意義，但是對于性別而言，MPE組與TEN組之間差異具有統(tǒng)計學意義（ X2=4.830，P=0.028），而MPE與SJS、SJS與TEN之間的差異也無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2.2

HLA-B*1 502基因比較 將MPE、SJS、TEN三種皮膚不良反應患者的HLA-B*1502基因進行兩兩對應分析，如表2所示，MPE組與SJS組的HLA-B*1502基因陽性率差異具有統(tǒng)計學意義（ X2=28.931，P<0.01），MPE組與TEN組的HLA-B*1502基因陽性率差異也具有統(tǒng)計學意義（X2=21.149，P<0.01），而對于SJS組與TEN組而言，該基因陽性率的差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

3 討論

癲癇在臨床上屬于神經(jīng)內(nèi)科的常見疾病，目前全世界大約有5000萬癲癇患者，而大多數(shù)癲癇患者（約80%）均來自發(fā)展中國家。我國作為第一大發(fā)展中國家，人口基數(shù)大，在醫(yī)學上面臨的癲癇現(xiàn)狀嚴峻，約有900萬人患有癲癇，且這個數(shù)據(jù)每年以45萬人的速率進行增長[7]。該疾病的發(fā)病機制主要是患者腦細胞群異常、超同步化放電，從而導致患者出現(xiàn)突發(fā)性、暫時性的腦功能紊亂，其臨床主要表現(xiàn)為患者大腦無意識或者意識發(fā)生改變、局部或者全身的肌肉強直性或陣攣性的抽搐以及患者出現(xiàn)感覺異常。癲癇一般會出現(xiàn)反復發(fā)作的現(xiàn)象，給患者及家屬造成了巨大的生活與經(jīng)濟壓力，嚴重時可以直接導致患者死亡[8]。臨床上對于癲癇的治療主要是通過使用抗癲癇藥物，臨床上通過使用抗癲癇藥物進行治療，已經(jīng)將80%的癲癇患者治愈或者將其病情進行了控制，抗癲癇藥物因為在臨床上作用顯著，市場需求量大，因此一直在不斷的發(fā)展，分別對化學結(jié)構(gòu)等進行了改變，由于化學結(jié)構(gòu)的不同，其發(fā)揮抗癲癇作用的機制也不一致，但是總體來說，該類藥物一直在朝著增加療效、降低不良反應的方向發(fā)展。我國目前使用的抗癲癇藥物根據(jù)化學結(jié)構(gòu)中是否含有芳香環(huán)，抗癲癇藥又可以分為芳香族與非芳香族，芳香族主要包括苯巴比妥、苯妥英、卡馬西平、奧卡西平等，非芳香族主要有托吡酯、左乙拉西坦等。

對于芳香族抗癲癇藥而言，其療效顯著，副作用小[13]，因此在臨床上得以廣泛的推廣使用。然而副作用雖然小，但是卻是不可避免的，主要表現(xiàn)在皮膚、消化、心臟及神經(jīng)等系統(tǒng)，在這其中，皮膚不良反應尤為顯著[14]，如輕度斑丘疹（maculopapulareruptions，MPE）、Stevensjohnson綜合征（SJS）以及中毒性表皮壞死松解癥（ toxic epidermal necrolysis，TEN）等，在臨床上發(fā)生率均較高，嚴重者可危及患者生命，有數(shù)據(jù)報道由于皮膚不良發(fā)應導致的死亡高達30%。因此，對芳香族抗癲癇藥物的研究屬于目前臨床上的一個研究熱點[15]，對于皮膚不良反應的研究顯示，其關(guān)鍵的發(fā)病因素還沒有研究清楚，多數(shù)研究者認為是免疫反應引起的，但是現(xiàn)在越來越多的研究也報道與遺傳有關(guān)。2004年，中國臺灣學者研究顯示CBZ導致的皮膚不良反應與HLA-B*1502存在強相關(guān)。而后有不少文獻報道[9-12]，世界各地如中國香港、泰國等處人群中芳香族抗癲癇藥物所誘發(fā)的皮膚不良反應與HLA-B*1502基因具有相關(guān)性，尤其是SJS、TEN等嚴重的皮膚不良反應。

本研究通過長時間的篩選患者作為研究對象，并對皮膚不良反應進行監(jiān)測以及對患者HLA-B*1502基因進行檢測，進行統(tǒng)計學分析得出的結(jié)果大致與現(xiàn)有的文獻報道結(jié)果一致，整體來說皮膚不良反應的發(fā)生與年齡、性別、所使用的芳香族藥物沒有明顯的相關(guān)性，而與患者HLA-B*1502基因具有顯著的相關(guān)性，而MPE這種輕微的皮膚不良反應與HLA-B*1502基因的相關(guān)性并不顯著，可以認為該類不良反應與該基因沒有較強的聯(lián)系。而SJS與TEN不良反應的發(fā)生與該基因相關(guān)性顯著，因此可以認為若患者攜帶有該基因，則在使用芳香族抗癲癇藥物進行治療時很可能會引起此嚴重不良反應，在臨床用藥時需要注意。值得注意，我們的研究結(jié)果與其他研究結(jié)果有所出入的一點是，TEN類嚴重皮膚不良反應的發(fā)生在我們的研究中與性別的差異具有統(tǒng)計學意義，如TEN與正常組對比，性別差異的P值為0.011（<0.05），與MPE組相比，P值為0.028（<0.05），而在現(xiàn)有的文獻中報道，并沒有出現(xiàn)與性別較強的相關(guān)性。分析可能是因為在我們的研究中，TEN組研究對象只有19例，例數(shù)較少，因此造成的統(tǒng)計學差異可能由于樣本量較少引起，因此，該結(jié)果若需要進一步確認，則應該進一步進行研究，擴大樣本量，也可以通過大量的文獻研究，進行Meta分析，進行確認。此外，研究結(jié)果表明，即使HLA-B*1502基因呈現(xiàn)陰性的患者，在臨床上有時也會發(fā)生TEN的嚴重皮膚不良發(fā)應。

從文獻報道及我們的研究總結(jié)，我們可以確切的認為芳香族抗癲癇藥在治療癲癇疾病時，所造成的嚴重皮膚不良反應如SJS、TEN等確實與HLA-B*1502基因相關(guān)，因此，可以應用與臨床，在使用該類藥物進行治療前，對患者的HLA-B*1502基因進行檢測，從而提前預測患者是否會發(fā)生嚴重的皮膚不良反應，進而調(diào)整治療方案，改變患者用藥，或使用聯(lián)合用藥的方式抑制該類不良反應的發(fā)生，并且在臨床上使用該藥物時，若患者檢測HLA-B*1502基因為陰性，也需要對患者進行實時監(jiān)測，以免在發(fā)生嚴重不良反應如TEN時，因為較晚發(fā)現(xiàn)而出現(xiàn)惡化，延誤病情。

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