李 偉，宋巍巍，張學(xué)峰，郭鋒滿，陳壯浩，陳海生

(廣東省中山市中醫(yī)院普外科 528400)

直腸癌是世界常見惡性腫瘤之一，近年來(lái)在我國(guó)發(fā)病率逐漸升高，我國(guó)以中低位直腸癌為主，占發(fā)病人數(shù)的70%[1]。近年來(lái)隨著各種腔鏡和吻合器技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的直腸癌患者接受低位或超低位保肛手術(shù)，而腹腔鏡憑借微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為治療低位或超低位直腸癌的主要手段。吻合口漏是直腸癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率2.4%～15.9%，不僅嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，甚至繼發(fā)全身感染、中毒，危及患者生命，是直腸癌患者術(shù)后死亡的主要原因之一，相關(guān)病死率高達(dá)12%～27%[2-3]。目前，手術(shù)醫(yī)生多常規(guī)采用預(yù)防性回腸末端造口來(lái)降低直腸癌患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生率，但其與吻合口漏間的關(guān)系還存在較大爭(zhēng)議[4-6]，其在腹腔鏡全直腸癌系膜切除術(shù)(直腸癌根治術(shù))中的價(jià)值尚未得到充分的證實(shí)。本文通過(guò)收集2014年1月至2018年6月本院收治的直腸癌病例，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)將患者分為有預(yù)防性回腸末端造口組和無(wú)造口組，收集、分析患者臨床資料，探究預(yù)防性回腸末端造口在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床決策提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1一般資料 收集2014年1月至2018年6月本院收治的直腸癌患者的一般臨床資料：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腫瘤大小、腫瘤距肛緣距離(cm)、腫瘤分期(AJCC第7版TNM分期)、新輔助治療情況、吻合口高度(cm)、術(shù)中及術(shù)后情況等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合入組條件的患者分為造口組和非造口組。本研究通過(guò)了本院倫理委員會(huì)的審批，所有患者均同意本研究并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)術(shù)前病理活檢為直腸腺癌；(3)腫瘤下緣距肛緣小于或等于12 cm；(4)術(shù)前直腸彩超或MRI分期為T1-3Nx，腫瘤可R0性切除，無(wú)遠(yuǎn)處多發(fā)轉(zhuǎn)移；(4)未合并結(jié)直腸多發(fā)、原發(fā)癌。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腸梗阻、腸出血、腸穿孔等需急診手術(shù)；(2)具有結(jié)直腸腫瘤既往史或家族性腺瘤性息肉病史；(3)非腹腔鏡直腸癌根治術(shù)；(4)腫瘤侵犯周圍器官需聯(lián)合器官切除；(5)合并嚴(yán)重心肺功能、肝腎功能或凝血功能障礙或不能耐受手術(shù)；(6)妊娠或哺乳期；(7)術(shù)前炎性腸病未能控制或合并其他感染未能控制；(8)有嚴(yán)重精神障礙；(9)ECOG體力狀態(tài)評(píng)分大于或等于2分或ASA分級(jí)大于Ⅳ級(jí)。

1.2手術(shù)方法 造口組：所有患者術(shù)前均由專業(yè)造口護(hù)理師進(jìn)行造口定位并標(biāo)記，后經(jīng)氣管插管全身麻醉后，采用腹腔鏡常規(guī)5孔法建立氣腹，由內(nèi)向外游離直腸系膜，注意保護(hù)輸尿管，裸化血管并在腸系膜下動(dòng)脈或直腸上動(dòng)脈根部結(jié)扎、離斷，后按照直腸癌根治術(shù)原則充分游離、裸化直腸系膜。用pudess線結(jié)扎腫瘤遠(yuǎn)端，用碘伏經(jīng)肛門反復(fù)沖洗遠(yuǎn)端腸管后用內(nèi)鏡下直線切割閉合器在結(jié)扎線遠(yuǎn)端約1 cm處離斷腸管。在恥骨聯(lián)合上方切開一長(zhǎng)約5 cm橫行切口，從切口取出手術(shù)標(biāo)本，采用圓形吻合器或手工完成剩余腸管端端吻合，吻合后經(jīng)直腸行充氣試驗(yàn)確認(rèn)吻合口完整。后在右下腹造口定位處，圓形切開直徑2 cm皮膚，依次逐層切開皮下筋膜、腹直肌前后鞘、腹橫筋膜、腹膜后進(jìn)入腹腔，在距回盲部30～40 cm處將回腸從造口處提至腹壁外，將支撐管穿過(guò)直腸系膜，用可吸收線將腸壁或系膜與腹膜和腹外斜肌腱膜對(duì)稱縫合6～8針進(jìn)行固定。縱行切開腸壁、外翻與腹壁切口間斷縫合完成造口，術(shù)后3～6個(gè)月返院檢查排除吻合口漏后行造口還納術(shù)。

對(duì)照組：無(wú)預(yù)防性回腸末端造口，其余手術(shù)步驟同造口組。

1.3觀察指標(biāo) 主要指標(biāo)為術(shù)后吻合口漏(臨床漏和影像學(xué)漏)發(fā)生率及其相關(guān)并發(fā)癥情況。

次要指標(biāo)為(1)術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥；(2)術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間(造口組為造口出現(xiàn)排氣或排便時(shí)間)、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次下地活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；(3)術(shù)后并發(fā)癥情況：腸梗阻、腹腔感染、吻合口狹窄等。

吻合口漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)引流管引流出腸內(nèi)容物；(2)CT顯示吻合口周圍積氣、腸壁不連續(xù)，或吻合口周圍有積液；(3)消化道造影有造影劑外漏；(4)指檢或術(shù)中明確吻合口裂開。臨床漏定義：存在明確吻合口漏并出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀。影像學(xué)漏定義：CT/MRI/排糞造影顯示漏口或骶前膿腫，但未表現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀[7]。

吻合口漏分級(jí)：A級(jí)為無(wú)需介入性操作治療；B級(jí)為需要介入性治療，但不需要手術(shù)治療；C級(jí)為需行手術(shù)治療[8]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，定性資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher′s精確概率法，采用逐步向前法進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 2014年1月至2018年6月，最初符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共279例，后根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)排除25例，最終納入分析254例，其中造口組128例，非造口組126例，兩組病例一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖1、表1。

2.2術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況 術(shù)中情況：相比非造口組，造口組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[(181±26)minvs. (169±22)min，P<0.01]，兩組術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.77)。術(shù)后情況：相比非造口組，造口組患者術(shù)后排氣/便[(1.6±0.8)dvs. (2.0±0.9)d，P=0.001]、首次進(jìn)食時(shí)間[(1.7±0.7)dvs. (2.1±0.9)d，P=0.003]及術(shù)后住院時(shí)間[(9.5±1.7)dvs. (11.5±3.4)d，P<0.01]明顯縮短。

圖1 病例篩選流程圖

項(xiàng)目造口組(n=128)非造口組(n=126)χ2/tP性別(男/女)78/5069/570.9930.32年齡(歲)59(29～78)58(26～77)1.2790.20BMI(x±s,kg/m2)22.3±2.922.8±2.8-1.1720.24ASA評(píng)分[n(%)]Ⅰ15(11.7)15(11.9)0.3550.84 Ⅱ88(68.8)90(71.4) Ⅲ25(19.5)21(16.7)T分期[n(%)]T116(12.5)23(18.2)3.2850.35 T242(42.8)47(37.3) T362(48.4)51(40.5) T48(6.3)5(4.0)術(shù)前放療[n(%)]有40(31.3)45(35.7)0.5680.45 無(wú)88(68.7)81(64.3)腫瘤高度(x±s,cm)5.6±2.15.8±2.0-0.5280.59吻合口高度(x±s,cm)3.4±1.53.7±1.6-1.0390.30

2.3術(shù)后并發(fā)癥情況 兩組病例術(shù)后吻合口漏發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(10.2%vs.14.3%，P=0.32)，但造口組患者吻合口漏嚴(yán)重程度分級(jí)明顯低于非造口組(P=0.036)。在腸梗阻、腹腔出血、腹部感染、切口感染及吻合口狹窄并發(fā)癥發(fā)生率方面兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，造口組17例(13.2%)發(fā)生造口相關(guān)并發(fā)癥，見表2。

表2 兩組病例術(shù)中及術(shù)后情況

續(xù)表2 兩組病例術(shù)中及術(shù)后情況

表3 吻合口漏單因素分析

a：腫瘤下緣/吻合口距肛緣距離

表4 吻合口漏多因素分析結(jié)果

2.4吻合口漏治療情況 在發(fā)生吻合口漏的31例患者中，14例A、B級(jí)吻合口漏患者經(jīng)灌腸、抗生素治療及密切觀察等保守治療后痊愈；9例B級(jí)患者在經(jīng)皮穿刺引流、抗生素治療以及灌腸等治療后痊愈；在8例發(fā)生C級(jí)吻合口漏的患者中：造口組的2例患者在進(jìn)行剖腹探查加瘺口修補(bǔ)后愈合良好，非造口組的6例患者中，2例進(jìn)行了剖腹探查加Hartmann術(shù)，另外4例患者在剖腹探查后重新進(jìn)行了回腸末端造口，所有發(fā)生吻合口漏的患者中無(wú)死亡病例。

2.5吻合口漏單因素及多因素分析結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示性別、術(shù)前放療、腫瘤高度及吻合口高度與吻合口漏密切相關(guān)，經(jīng)多因素校正后顯示術(shù)前放療(OR5.05,95%CI2.24～11.40,P<0.01)和吻合口高度(OR3.53,95%CI1.46～8.50,P=0.005)是術(shù)后發(fā)生吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3、4。

3 討 論

近年來(lái)，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)憑借微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，已成為臨床治療結(jié)直腸癌的主要手段。一項(xiàng)多中心臨床研究[9]證實(shí)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)的3年生存率并不劣于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。隨著各種吻合器技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的患者接受腹腔鏡下低位或超低位保肛手術(shù)，避免了永久性造口給患者帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)[10]。雖然，直腸癌局部控制率和患者遠(yuǎn)期生存率隨各種治療手段發(fā)展得到了明顯提高，但術(shù)后吻合口漏發(fā)生率并沒(méi)有顯著的下降[11]。如何降低結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率、加快患者康復(fù)是臨床醫(yī)生面臨的一個(gè)主要問(wèn)題。

目前，多數(shù)醫(yī)生在行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)時(shí)選擇預(yù)防性造口,期望降低術(shù)后發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)。他們認(rèn)為造口能減少糞便對(duì)吻合口的污染和刺激，同時(shí)避免糞便對(duì)吻合口的擠壓，降低腸道內(nèi)的壓力，有利于吻合口愈合，從而降低吻合口漏發(fā)生率[12-13]?；啬c末端造口相對(duì)于結(jié)腸造口具有操作簡(jiǎn)單、造口異味小、造口血供好，不易壞死、回縮、脫垂、感染等優(yōu)勢(shì)，而且回納方便、容易護(hù)理，現(xiàn)已成為預(yù)防性造口的首要選擇[4-6,13]。但目前對(duì)于預(yù)防性回腸末端造口和吻合口漏的關(guān)系還存在較大的爭(zhēng)議，而且預(yù)防性造口會(huì)帶來(lái)造口本身相關(guān)并發(fā)癥，需要二次入院還納，不僅增加了患者心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，部分患者甚至終身造口[4,14-16]。MATTHIESSEN等[17]報(bào)道預(yù)防性回腸造口能顯著降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率(10.3%vs.28.0%)，而且還能降低二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。但最近日本一項(xiàng)大樣本研究表明預(yù)防性造口并不能顯著降低吻合口漏發(fā)生率，僅能降低吻合口漏相關(guān)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度[15]。本研究顯示，兩組術(shù)后發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(10.2%vs.14.3%，P=0.32)，但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，造口組發(fā)生臨床漏的比例明顯低于非造口組(3.1%vs.9.5%)。此外，在發(fā)生吻合口漏的患者中，造口組吻合口漏嚴(yán)重程度明顯低于非造口組(P=0.036)，說(shuō)明預(yù)防性回腸末端造口并不能顯著降低腹腔鏡直直腸癌根治術(shù)術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率，但能降低吻合口漏的嚴(yán)重程度。

直腸癌術(shù)后吻合口漏受多種因素的影響[18]。有文獻(xiàn)表明吻合口漏的發(fā)生與長(zhǎng)期服用激素、糖尿病、術(shù)前放化療、吻合口張力過(guò)大、吻合口血運(yùn)不佳、引流不暢、吻合口高度等因素密切相關(guān)[19-20]。KANG等[19]通過(guò)分析72 055例行直腸癌根治術(shù)直腸癌患者資料發(fā)現(xiàn)男性是術(shù)后發(fā)生吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR1.49,95%CI1.35～1.64)。但本研究中單因素分析顯示性別與術(shù)后發(fā)生吻合口漏密切相關(guān)，經(jīng)多因素校正后發(fā)現(xiàn)其并非術(shù)后吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，有研究報(bào)道術(shù)前新輔助放化療、吻合口高度是術(shù)后發(fā)生吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21-22]。本研究通過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前放療(OR5.05,95%CI2.24～11.40,P<0.01)和吻合口高度(OR3.53,95%CI1.46～8.50,P=0.005)是術(shù)后發(fā)生吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與其他研究結(jié)果類似。

有文獻(xiàn)報(bào)道預(yù)防性回腸造口并不增加術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，而且能使患者術(shù)后早期恢復(fù)正常飲食，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于吻合口愈合和患者術(shù)后恢復(fù)，進(jìn)而縮短住院時(shí)間[14]。本研究結(jié)果顯示除造口組平均手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)外[(181±26)minvs. (169±22)min，P<0.01]，兩組在術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥方面并無(wú)顯著差異。相對(duì)于非造口組，造口組患者術(shù)后更早的出現(xiàn)排氣、排便和術(shù)后首次進(jìn)食，平均術(shù)后住院明顯縮短，與之前文獻(xiàn)報(bào)道類似，說(shuō)明預(yù)防性回腸造口有利于患者術(shù)后早期腸道功能恢復(fù)和患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

有學(xué)者建議在低位或超低位直腸癌根治術(shù)中常規(guī)行預(yù)防性回腸末端造口，但筆者認(rèn)為應(yīng)充分權(quán)衡造口本身或其相關(guān)的并發(fā)癥。雖然預(yù)防性造口在患者術(shù)后早期恢復(fù)和減輕吻合口漏相關(guān)并發(fā)癥中存在一定的價(jià)值，但也存在以下缺點(diǎn)：(1)需二次手術(shù)回納，增加了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；(2)加重患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；(3)造口相關(guān)并發(fā)癥如造口脫出、造口旁疝、周圍皮膚腐蝕等；(4)存在永久性造口的風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，造口組術(shù)后發(fā)生造口相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為13.2%，其中因造口并發(fā)癥而再次手術(shù)患者3例，截至分析前還有2例未回納造口。

總之，預(yù)防性回腸末端造口能降低腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后吻合口漏嚴(yán)重程度，但并不能有效降低術(shù)后吻合口漏總體發(fā)生率。雖然預(yù)防性造口有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)，但不建議常規(guī)應(yīng)用。對(duì)存在吻合口漏高危因素如術(shù)前放化療、低位吻合的直腸癌患者，可選擇性實(shí)施預(yù)防性造口，但充分的術(shù)前準(zhǔn)備、精細(xì)的術(shù)中操作及有效的引流是預(yù)防術(shù)后發(fā)生吻合口漏的關(guān)鍵。本研究為單中心隨機(jī)研究，樣本量較小，預(yù)防性回腸末端造口在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值還需更多的多中心、大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)來(lái)提供更高級(jí)別的證據(jù)支持。