陳 卓，歐秋果，鄭焱玲，梁自文，魏 平

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400038)

糖尿病足潰瘍是由下肢周圍血管神經(jīng)病變、足部畸形及感染等多種因素所致的，以不同程度的踝關(guān)節(jié)及足部周圍皮膚感覺異常、深潰瘍、感染、血管疾病、Charcot關(guān)節(jié)病和神經(jīng)病變性骨折為主要表現(xiàn)的慢性疾病[1-2]。糖尿病患者一生中有15%～25%的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)發(fā)生足部潰瘍，糖尿病足潰瘍較難治愈，目前已成為全球非創(chuàng)傷性截肢的首要因素[3-4]。

負(fù)壓封閉引流療法(NPWT)是一種非侵入性傷口閉合系統(tǒng)，其通過調(diào)控創(chuàng)面局部負(fù)壓促進(jìn)慢性和急性傷口的愈合，是目前治療糖尿病足潰瘍、壓力性潰瘍等慢性難愈性創(chuàng)面最常用且最有效的方法之一[5-6]。其促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制主要包括：(1)保護(hù)創(chuàng)面，防止病原微生物感染；(2)改善局部血運(yùn)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)；(3)充分引流，減輕創(chuàng)面水腫；(4)提供濕潤(rùn)環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面再上皮化[7]。相比于傳統(tǒng)創(chuàng)面換藥治療，負(fù)壓封閉引流能夠減少創(chuàng)面換藥次數(shù)，減輕患者換藥痛苦并且縮短住院時(shí)間。

人生長(zhǎng)激素(human growth hormone,hGH)是由垂體前葉分泌的一種具有促進(jìn)生長(zhǎng)作用的激素。研究發(fā)現(xiàn)hGH可以通過刺激創(chuàng)面表皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等的分裂增殖，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合；重組人生長(zhǎng)激素 (recombinant human growth hormone,rhGH)是一種與人生長(zhǎng)激素具有同等作用的注射用激素[8]。早在1987，WAAG[9]在Lancet發(fā)表文章報(bào)道局部使用rhGH成功治愈難愈性糖尿病足潰瘍的案例。國(guó)內(nèi)方面，王麗芳等[8]2010年報(bào)道使用rhGH創(chuàng)面濕敷治療老年糖尿病皮膚感染。本研究通過局部使用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合rhGH間斷保留灌洗技術(shù)，評(píng)價(jià)其對(duì)糖尿病足潰瘍的臨床療效，現(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2型糖尿病，踝肱比值(ABI)0.6～0.9,經(jīng)皮氧分壓 20～40 mm Hg；(2)Wagner分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(3)患者同意參與本研究，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)癌性創(chuàng)面、骨髓炎、未經(jīng)治療的蜂窩織炎；(2)伴有嚴(yán)重的全身性疾病、多器官嚴(yán)重疾病、精神神經(jīng)疾病；(3)孕婦及哺乳期婦女。

1.2一般資料 納入的40例糖尿病足潰瘍患者中，男23例，女17例；年齡45～83歲，平均(61.0±5.4)歲；糖尿病病程：6～23年，平均(14.0±4.6)年；糖尿病足潰瘍病程：7 d至1年，平均(5.0±1.1)個(gè)月；所有納入患者入院檢查均存在周圍神經(jīng)病變。按照Wagner標(biāo)準(zhǔn)分類：Ⅱ級(jí)27例、Ⅲ級(jí)13例。將其按治療方法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組20例；兩組患者在年齡、性別、糖尿病病程、臨床分型、血壓、空腹血糖、經(jīng)皮氧分壓、踝肱比值及創(chuàng)面大小等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.3治療方法

1.3.1常規(guī)治療 兩組均進(jìn)行常規(guī)治療，指導(dǎo)患者合理控制飲食；控制血糖、血壓、血脂；改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；徹底清創(chuàng)并取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素抗感染，進(jìn)行糖尿病?？谱o(hù)理。

1.3.2試驗(yàn)組(NPWT+生長(zhǎng)激素組) 徹底清創(chuàng)后按照創(chuàng)面大小和形狀修剪KCI負(fù)壓敷料，使其與創(chuàng)面大小及形狀吻合。然后取一根無菌頭皮針，剪掉針尖部分，在塑料管側(cè)面剪出若干側(cè)孔，絲線將塑料管固定于KCI負(fù)壓敷料中，注意固定時(shí)力度適中，保持管腔暢通。將頭皮針的輸液管道末端引出，用乙醇棉球清潔創(chuàng)周皮膚并擦干后用生物透氣膜封閉創(chuàng)面，覆蓋范圍超出創(chuàng)緣5 cm，然后連接KCI負(fù)壓引流裝置，調(diào)整壓力為125 mm Hg，持續(xù)負(fù)壓吸引模式，認(rèn)真檢查確保無漏氣。其后每日使用重組人生長(zhǎng)激素溶液(安蘇萌，4 IU，用生理鹽水配成3 mL溶液)經(jīng)留置的頭皮針注射端進(jìn)行局部灌洗1次，每次灌洗前暫停負(fù)壓治療，溶液保留時(shí)間為20 min。20 min后繼續(xù)負(fù)壓治療的同時(shí)使用20 mL無菌生理鹽水經(jīng)頭皮針注入沖洗創(chuàng)面。操作過程中注意保持負(fù)壓引流裝置的氣密性，如發(fā)現(xiàn)引流不暢或漏氣時(shí)立即糾正。KCI敷料每7天更換1次，每次更換敷料時(shí)觀察創(chuàng)面愈合情況并留取創(chuàng)面分泌物行藥敏試驗(yàn)。

表1 兩組患者一般資料比較

TcPO2:經(jīng)皮氧分壓

1.3.3對(duì)照組(NPWT組) 除每日使用3 mL生理鹽水局部保留灌洗外，其余創(chuàng)面觀察及處理操作同試驗(yàn)組。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1創(chuàng)面愈合率 參照既往相關(guān)文獻(xiàn)[10]計(jì)算創(chuàng)面愈合率的方法，以開始治療時(shí)的創(chuàng)面面積為原始面積，于第7天、第14天、第21天更換負(fù)壓敷料時(shí)，對(duì)創(chuàng)面拍照并采用IPP軟件計(jì)算出未愈合創(chuàng)面面積，創(chuàng)面愈合率=(原始創(chuàng)面面積-未愈合創(chuàng)面面積)/原始創(chuàng)面面積×100%，計(jì)算并比較兩組在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的創(chuàng)面愈合率。

1.4.2創(chuàng)面完全愈合時(shí)間 即從開始治療到創(chuàng)面愈合所需要的時(shí)間，觀察并比較兩組平均創(chuàng)面愈合時(shí)間有無差異。

2 結(jié) 果

2.1創(chuàng)面愈合率比較 治療后第7天，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后第14天及第21天，試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.2創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 試驗(yàn)組平均創(chuàng)面愈合時(shí)間為(24.4±1.4)d，對(duì)照組平均創(chuàng)面愈合時(shí)間為(36.0±2.1)d，兩組平均創(chuàng)面愈合時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見圖1。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面愈合率

*：P<0.05，與對(duì)照組比較

**：P<0.01，與對(duì)照組比較

圖1兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

3 討 論

目前全球有超過30億糖尿病患者，其中有2%～4%的患者伴有糖尿病足潰瘍，且其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[11]。糖尿病足潰瘍是糖尿病患者截肢的最主要原因，如何提高其治愈率，是醫(yī)務(wù)工作者致力解決的問題。近年來，隨著新技術(shù)、新藥物以及新型敷料的研發(fā)，其治愈率也逐漸提高。目前，負(fù)壓封閉引流技術(shù)是臨床上治療糖尿病足潰瘍最常用且最有效的方法之一，其主要通過充分引流創(chuàng)面滲出液、改善局部微循環(huán)、從而促進(jìn)肉芽組織形成及再上皮化[12]。此外，現(xiàn)已衍生出負(fù)壓封閉引流與胰島素、生長(zhǎng)因子等藥物局部沖洗聯(lián)合療法[13-14]。

重組人生長(zhǎng)激素是臨床上治療大面積燒傷患者的常用藥物，其可以通過多種途徑刺激皮膚中的表皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等的分裂增殖，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[15-16]。此外，國(guó)內(nèi)外已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道局部使用重組人生長(zhǎng)激素治療燒傷創(chuàng)面及慢性下肢潰瘍的案例[17-18]。既往文獻(xiàn)報(bào)道，胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)具有促進(jìn)組織修復(fù)與創(chuàng)面愈合的重要作用[19]，而糖尿病足潰瘍患者血漿及創(chuàng)面的IGF-1水平不足是導(dǎo)致難愈性創(chuàng)面形成的重要原因[20-21]。有文獻(xiàn)報(bào)道將重組人生長(zhǎng)激素局部應(yīng)用于糖尿病足潰瘍創(chuàng)面周圍可以顯著增加血漿及創(chuàng)面中的IGF-1水平，從而加速潰瘍創(chuàng)面愈合[22]。此外，重組人生長(zhǎng)激素聯(lián)合乳酸依沙吖啶注射液、慷舒靈等藥物局部應(yīng)用于糖尿病足也取得較好的治療效果[23-24]。

盡管目前已有負(fù)壓封閉引流聯(lián)合其他藥物局部灌洗治療糖尿病足潰瘍，但目前國(guó)內(nèi)外尚無負(fù)壓封閉引流聯(lián)合重組人生長(zhǎng)激素局部保留灌洗治療糖尿病足潰瘍的報(bào)道。本研究將負(fù)壓封閉引流與重組人生長(zhǎng)激素聯(lián)合應(yīng)用的科學(xué)意義在于其充分結(jié)合了負(fù)壓封閉引流和重組人生長(zhǎng)激素的優(yōu)勢(shì)，使二者協(xié)同發(fā)揮作用，更好地促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織形成及再上皮化；此外，重組人生長(zhǎng)激素間斷保留灌洗也可以一定程度上降低長(zhǎng)時(shí)間負(fù)壓封閉引流導(dǎo)致的堵管率并減少負(fù)壓敷料中細(xì)菌的定植率。

本研究結(jié)果表明，相比于創(chuàng)面單純負(fù)壓封閉引流治療，負(fù)壓封閉引流與重組人生長(zhǎng)激素聯(lián)合應(yīng)用可以顯著提高糖尿病足潰瘍的創(chuàng)面愈合率，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。綜上所述，負(fù)壓封閉引流聯(lián)合重組人生長(zhǎng)激素間斷保留灌洗技術(shù)可以作為治療糖尿病足潰瘍的新技術(shù)，為糖尿病患者帶來更好的預(yù)后。