董亞靜，劉敏肖△，徐 哲，谷志平，高記華

(河北省中醫(yī)院:1.麻醉科;2.耳鼻喉科;3.外科，石家莊 050011)

過敏性鼻炎是由IgE介導的非感染性變態(tài)反應，當機體接觸組胺、細胞因子等過敏原時可表現(xiàn)為嗅覺障礙、鼻黏膜腫脹、打噴嚏、鼻癢、流清涕、鼻塞等癥狀[1]。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的改變和大氣污染的加重，過敏性鼻炎發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢，若不及時干預有進展為哮喘、鼻竇炎等疾病的危險，嚴重影響人們的生活質量[2]。目前臨床上主要以糖皮質激素及抗組胺類藥物對癥治療，其可在短時間內(nèi)緩解臨床癥狀，但是長期應用存在易復發(fā)、不良反應多、耐藥性等問題。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)在臨床上常用于疼痛治療領域，其能夠調(diào)節(jié)機體免疫、神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)[3]，故可用于過敏性鼻炎的治療。同時，中醫(yī)認為過敏性鼻炎屬于“鼻衄”范疇，穴位注射能夠達到治療目的。本研究通過雙側SGB聯(lián)合穴位注射治療過敏性鼻炎，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2015年1月至2017年8月就診的120例過敏性鼻炎患者作為研究對象，并根據(jù)隨機分配原則將其分為聯(lián)合治療組、SGB組、穴位注射組(各40例)。聯(lián)合治療組男25例，女15例，年齡20～70歲，平均(44.68±3.52)歲，病程2～15年，平均(7.23±2.36)年，季節(jié)性發(fā)作28例，常年性發(fā)作12例。SGB組男24例，女16例，年齡21～69歲，平均(43.98±3.54)歲，病程2～14年，平均(7.31±2.38)年，季節(jié)性發(fā)作25例，常年性發(fā)作15例。穴位注射組男23例，女17例，年齡20～68歲，平均(44.25±3.53)歲，病程3～15年，平均(7.35±2.41)年，季節(jié)性發(fā)作27例，常年性發(fā)作13例。3組患者現(xiàn)病史、既往史、個人史方面均無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準 (1)均無神經(jīng)、精神疾??；(2)對本研究中臨床治療所涉及的藥物均具有一定的適應證。(3)患者除過敏性鼻炎外未合并其他鼻腔、鼻竇疾病。

1.3排除標準 (1)嚴重肝、腎功能障礙者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)近期應用過其他免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質激素治療者；(4)合并血液性疾病或其他急性感染性疾病者等；(5)合并鼻咽部疾病及鼻腔解剖結構異常者。

1.4診斷標準 所有患者均符合頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組和中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組《變應性鼻炎診斷和治療指南》(2015年，天津)[4]的診斷標準。

1.5方法 SGB組給予雙側SGB治療，具體如下：取頸前方第6頸椎橫突前結節(jié)阻滯，兩側交替進行阻滯，阻滯藥物為8 mL 1%的利多卡因+2.5 mg曲安奈德(昆明積大制藥股份有限公司，國藥準字：H53021604)。阻滯成功標準：患者出現(xiàn)霍納綜合征(即表現(xiàn)為瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼結膜充血、面部發(fā)熱等)或手部皮膚溫度升高和無汗，阻滯的過程中可能出現(xiàn)心動過緩、一過性低血壓等不良反應，應備好阿托品等搶救藥品。兩側阻滯時間間隔1 h，隔日1次，華蟾素苯海拉明混合噴劑1日3次。穴位注射組用5 mL注射器抽取3 mL黃芪注射液(黑龍江珍寶島藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：Z23020782)刺入大椎、曲池穴位，進針標準：右手持注射器，左手拇指、中指繃緊局部皮膚，進針角度、深度適宜、上下提插有“得氣”感，回抽無血，每個穴位緩慢注入1 mL，3 d 1次，華蟾素苯海拉明混合噴劑1日3次。聯(lián)合治療組給予雙側SGB聯(lián)合穴位注射及華蟾素苯海拉明混合噴劑1日3次的治療，用法、用量同上述兩組。均以兩周為1個療程，治療1個療程后評估相關療效。

1.6觀察指標

1.6.1比較3組患者臨床治療有效率 根據(jù)鼻內(nèi)鏡檢查結果及臨床癥狀、體征的緩解情況進行療效評估[4]，痊愈：嗅覺障礙、鼻黏膜腫脹、打噴嚏、鼻癢、流清涕、鼻塞等癥狀完全消失，鼻內(nèi)鏡示鼻黏膜正常，且半年內(nèi)無復發(fā)；顯效：嗅覺障礙、鼻黏膜腫脹、打噴嚏、鼻癢、流清涕、鼻塞等癥狀顯著緩解，鼻內(nèi)鏡示鼻黏膜輕度水腫，且3個月內(nèi)無復發(fā)；有效：嗅覺障礙、鼻黏膜腫脹、打噴嚏、鼻癢、流清涕、鼻塞等癥狀較之前有所緩解，鼻內(nèi)鏡示鼻黏膜水腫較之前有所減輕；無效：上述癥狀無緩解或加重?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.6.2炎性反應相關細胞因子水平 所有患者均在治療前后清晨空腹采集靜脈血5 mL，收集于促凝管中，高速離心后取上清液，將其放入冷藏室待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法對IgE、白細胞介素-4(IL-4)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-10(IL-10)、白三烯B4(LTB4)水平進行檢測。采用胞內(nèi)細胞因子染色流式細胞術對Th1/Th2水平進行檢測。操作嚴格按照說明書上規(guī)范進行。

表1 3組患者治療療效比較[n(%)]

表2 3組患者治療前后炎性因子水平比較

a:P<0.05,與治療前比較;b:P<0.05，c:P>0.05，與SGB組比較；b:P<0.05，與穴位注射組比較

表3 3組患者治療前后IgE、Th1/Th2、臨床癥狀評分比較

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，c：P>0.05，與SGB組比較；b：P<0.05，與穴位注射組比較

2 結 果

2.13組患者治療療效比較 聯(lián)合治療組的治療總有效率均高于SGB組、穴位注射組(P<0.05)，穴位注射組與SGB組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.23組患者治療前后炎性因子水平比較 3組患者治療前LTB4、IL-4、IL-6、IL-10水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后3組患者LTB4、IL-4、IL-6、IL-10水平均較治療前下降(P<0.05)，且聯(lián)合治療組LTB4、IL-4、IL-6、IL-10水平均低于SGB組、穴位注射組(P<0.05)，穴位注射組治療后LTB4、IL-4、IL-6、IL-10水平和SGB組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.33組患者治療前后IgE、Th1/Th2、臨床癥狀評分比較 3組患者治療前IgE、Th1/Th2、臨床癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后3組患者IgE、臨床癥狀評分均較治療前下降，Th1/Th2均較治療前上升(P<0.05)，且聯(lián)合治療組IgE、臨床癥狀評分均低于SGB組、穴位注射組，Th1/Th2高于SGB組、穴位注射組(P<0.05)，穴位注射組治療后IgE、Th1/Th2、臨床癥狀評分和SGB組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.43組患者不良反應發(fā)生情況比較 3組患者不良反應總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且肝腎功能、血尿便常規(guī)均未見異常，停用華蟾素苯海拉明混合噴劑并給予對癥處理后癥狀緩解，見表4。

表4 3組患者不良反應比較[n(%)]

3 討 論

過敏性鼻炎是一種Ⅰ型變態(tài)反應，患者常因接觸毛發(fā)、真菌、塵螨、粉塵等發(fā)病。過敏原通過誘導機體生成特異性IgE抗體并和相關受體發(fā)生特異性結合釋放白三烯、組胺及多種細胞因子，進而可增加鼻黏膜毛細血管通透性，使得炎性細胞浸潤，而導致鼻癢、流涕、噴嚏、嗅覺障礙、鼻黏膜水腫等相關臨床癥狀發(fā)生[5-7]。研究[8]發(fā)現(xiàn)，LTB4、IL-4、IL-6、IL-10等細胞因子是引起過敏性鼻黏膜發(fā)生的重要炎癥介質，抑制這些炎癥介質表達，可減少過敏反應物質的釋放，進而可緩解相關臨床癥狀，這也是諸多藥物的作用機制之一。過敏性鼻炎患者中Th1/Th2型細胞因子比例失調(diào)也和過敏性鼻炎發(fā)生密切相關，主要表現(xiàn)為Th1細胞因子水平下降，Th2細胞因子水平上升，形成Th2免疫反應為為主異常的免疫應答，從而可引起白三烯、組胺及多種炎癥細胞因子釋放，促進其發(fā)生[9-10]。目前在臨床上治療過敏性鼻炎的藥物較多，包括鼻腔減充血劑、糖皮質激素、肥大細胞穩(wěn)定劑、H受體拮抗劑等，療效各異，但是單純西藥治療存在易復發(fā)、不良反應大、耐藥性等問題[11]。故探討一種安全有效的方式已成為臨床關注的重點。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學認為，過敏性鼻炎屬于“鼻衄”范疇。其病機為脾、腎、肺臟器虧虛，而引起衛(wèi)氣失固，鼻竅感風邪而致[12]。大椎、曲池穴是奇穴，對其進行刺激可起到激發(fā)經(jīng)氣的作用[13]。加之配伍黃芪注射液進行治療，可起到益氣升陽、補氣固表的作用。故采用雙側星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合穴位注射能夠有效治療過敏性鼻炎。在本研究結果中：聯(lián)合治療組的治療療效、癥狀評分均優(yōu)于單用組(P<0.05)，其中，單用SGB或穴位注射的治療總有效率分別為75.00%和77.50%，而聯(lián)用上述兩種方法總有效率高達95.00%，以上結果不僅驗證了兩種治療方法的有效性和可行性，更提示其聯(lián)用對于治療效果的提升是十分顯著的。同時，治療后LTB4、IL-4、IL-6、IL-10、IgE、Th1/Th2水平改善程度均優(yōu)于單用組(P<0.05)，可見，雙側星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合穴位注射在抑制相關炎癥介質水平，糾正Th1/Th2平衡作用方面亦具有顯著效果，且二者聯(lián)用可起到協(xié)同作用。不良反應方面，3組患者總不良反應發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在給予相應停藥處理后癥狀均緩解?？梢姡m然SGB以及穴位注射均為有創(chuàng)療法，但由于其僅利用潔凈醫(yī)用針頭進行治療，故在嚴格操作規(guī)范的前提下，感染風險極低。同時，本研究中不斷總結并提高穴位定位的準確率，確保有創(chuàng)操作不會傷及神經(jīng)以避免聲音嘶啞的發(fā)生，而通過本研究結果也證實了其操作的安全性。SGB治療過敏性鼻炎的機制主要為針對患者鼻黏膜中β受體功能降低、去甲腎上腺素水平降低，這可能和組胺引起去甲腎上腺素分泌異常相關[14]。在嚴格注意阻滯注藥及生命體征監(jiān)測情況下行SGB可起到改善交感神經(jīng)功能，從而可改變其對組胺反應方式，最終起到緩解相關癥狀的目的[15]。當其配伍小劑量利多卡因和曲安奈德糖皮質激素時，可有效地增加抗炎作用，抑制巨噬細胞及T淋巴細胞產(chǎn)生多種細胞因子，減少白三烯、組胺及多種炎癥細胞因子釋放，而糾正Th1/Th2型細胞因子比例失衡[16]，還有促進局部疼痛因子分解代謝、修復損傷，阻止疼痛循環(huán)的作用[16]。在現(xiàn)代藥理學中[17-18]，黃芪有抗炎抑菌、抗氧化、提高免疫功能的功效，其還可有效地抑制組胺所引起的鼻黏膜毛細血管通透性增加。

綜上所述，雙側星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合穴位注射治療過敏性鼻炎能夠顯著緩解患者臨床癥狀并改善炎性反應相關細胞因子水平且不良反應少、安全性高，值得進一步研究和應用。