張 瑩

安徽省淮南市第一人民醫(yī)院( 232007)

隨著我國二胎政策的全面放開，瘢痕子宮再次妊娠的女性逐年增多。由于子宮瘢痕部位的厚度和局部的機(jī)械性應(yīng)力改變，增加了子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，影響孕產(chǎn)婦及新生兒的結(jié)局。為了指導(dǎo)瘢痕子宮孕婦的圍產(chǎn)期管理，改善臨床結(jié)局，本研究回顧性分析剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦160例臨床資料，探討瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的影響因素， 報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象及分組

選取2016年1月—2017年12月本院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦160例進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無妊娠并發(fā)癥，有1次剖宮產(chǎn)史；②孕周≥34周，符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中的試產(chǎn)條件；③產(chǎn)婦及家屬知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)、卵巢囊腫剔除術(shù)等者；②合并有妊娠高血壓、妊娠糖尿病等并發(fā)癥。將研究對(duì)象分為試產(chǎn)成功組(最終經(jīng)陰道分娩)和試產(chǎn)失敗組(最終轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn))。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1產(chǎn)婦年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、產(chǎn)前BMI、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、瘢痕厚度、分娩后24h陰道出血量、產(chǎn)褥感染。

1.2.2新生兒體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、出生后5minApgar評(píng)分(8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic回歸分析；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

試產(chǎn)成功組共122例，試產(chǎn)失敗組共38例，成功率為76.3%。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、前次剖宮產(chǎn)是否陰道試產(chǎn)方面比較無差異(P>0.05)；試產(chǎn)成功組的瘢痕厚度和距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間大于和長于試產(chǎn)失敗組，產(chǎn)前BMI小于試產(chǎn)失敗組(P<0.05)；見表1。

2.2 圍產(chǎn)指標(biāo)比較

試產(chǎn)成功組產(chǎn)后24h內(nèi)出血量少于試產(chǎn)失敗組(P<0.05)；兩組產(chǎn)褥感染比較無差異(P>0.05)；見表1。

2.3 新生兒指標(biāo)比較

兩組新生兒體重和出生后5min Apgar評(píng)分比較無差異(P>0.05)，見表1。

2.4 多因素分析

將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的BMI(>30kg/m2為1，≤30kg/m2為0)，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間(≤2年為1，>2年為0)，瘢痕厚度(<3.50mm為1，≥3.50mm為0)作為自變量，是否陰道分娩作為因變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，產(chǎn)前BMI(>30kg/m2)和距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間(≤2年)是瘢痕子宮陰道分娩的影響因素(OR=3.37，P<0.05和OR=2.51，P<0.05)。見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩影響因素的logistic回歸分析

3 討論

瘢痕子宮導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的因素包括[3-5]：①瘢痕子宮局部切口愈合問題和機(jī)械承受能力的改變?cè)黾恿俗訉m破裂、切口撕裂、術(shù)后切口感染等預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)；②瘢痕子宮導(dǎo)致的子宮破裂和出血影響胎兒宮內(nèi)的耐受能力，增加了胎兒宮內(nèi)窘迫或者新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)的相關(guān)因素分析有助于減少不良結(jié)局的發(fā)生，提高母嬰圍產(chǎn)期的安全性。

文獻(xiàn)報(bào)道：距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間較短能夠影響切口部位瘢痕的愈合程度，改變肌纖維的數(shù)量及應(yīng)力，導(dǎo)致子宮下段在陰道試產(chǎn)過程中撕裂風(fēng)險(xiǎn)的增加[5]；孕周越大，胎兒體重越大，其對(duì)于子宮前壁的壓迫或擴(kuò)張作用增加子宮前壁平滑肌組織的水腫程度，導(dǎo)致子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加[6-7]；瘢痕越厚，局部平滑肌數(shù)量或者機(jī)械性應(yīng)力能力越高，其下段擴(kuò)增過程中對(duì)于宮縮的耐受能力越強(qiáng)，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)越低[8]。

本研究并未發(fā)現(xiàn)兩組產(chǎn)婦在孕周或孕產(chǎn)次等方面的差異，提示孕周大小可能并不是影響瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功的主要因素，孕周對(duì)于子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)的影響可能主要在于其對(duì)于胎兒體重的影響，而與孕周本身無直接性的關(guān)聯(lián)。孕產(chǎn)次的不同與陰道試產(chǎn)無關(guān)聯(lián)，但并不排除前次陰道試產(chǎn)病史等對(duì)于陰道試產(chǎn)成功率的影響，多數(shù)研究已經(jīng)證實(shí)了前次陰道試產(chǎn)病史對(duì)于此次瘢痕子宮試產(chǎn)成功率的影響，本次研究并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)結(jié)論，考慮可能與孕產(chǎn)婦的試產(chǎn)程度的不同等因素有關(guān)。但可以發(fā)現(xiàn)的是，成功陰道分娩組孕產(chǎn)婦距離前次剖宮產(chǎn)的時(shí)間較長，多數(shù)大于2年，同時(shí)成功陰道分娩組子宮下段瘢痕厚度較大，提示相關(guān)臨床因素對(duì)于瘢痕子宮孕產(chǎn)婦臨床結(jié)局的影響[9-10]。距離前次剖宮產(chǎn)病史時(shí)間越長，局部瘢痕的修復(fù)程度越高，平滑肌間質(zhì)細(xì)胞的代償性增生、纖維化等改變?cè)綖槊黠@，局部平滑肌的再生及間質(zhì)成分的密度越高，抗張力的能力越強(qiáng)；局部瘢痕厚度越小，其陰道試產(chǎn)過程中發(fā)生切口撕裂或者子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)均較高，增加了母嬰病死率上升的風(fēng)險(xiǎn)。周秀芬等[11]在探討了166例瘢痕子宮孕產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的臨床結(jié)局發(fā)現(xiàn)，距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間大于2年時(shí)，每增加1年，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)可平均下降3%～5%，同時(shí)瘢痕厚度>3mm時(shí)，其發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)可平均下降7%以上。在BMI較高的人群中，陰道試產(chǎn)的失敗風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，提示了孕期體重控制對(duì)于陰道試產(chǎn)的重要意義，這可能與不同的BMI對(duì)于盆底肌肉的張力的影響進(jìn)而影響到陰道試產(chǎn)過程有關(guān)。陰道試產(chǎn)成功組孕產(chǎn)婦分娩24h內(nèi)陰道出血量低于試產(chǎn)失敗組，但陰道試產(chǎn)即使成功仍然需要觀察產(chǎn)后的陰道出血情況。最后，本次研究發(fā)現(xiàn)陰道試產(chǎn)成功和試產(chǎn)失敗新生兒Apgar評(píng)分比較未見差異，提示瘢痕子宮陰道試產(chǎn)孕產(chǎn)婦的新生兒結(jié)局安全性尚可。多因素分析可見，產(chǎn)前BMI(>30kg/m2)和距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間(≤2年)是瘢痕子宮陰道分娩成功的影響因素，進(jìn)一步提示了BMI及距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間對(duì)于評(píng)估陰道試產(chǎn)成功率的重要性。