(大連市婦幼保健院超聲科，遼寧 大連 116000)

先天性心臟病是胎兒常見先天性畸形的一種，在胎兒畸形中約占30.0%，在活產(chǎn)新生兒中發(fā)生率占0.4%～1.3%，在死胎中占3.0%[1]。近年來，產(chǎn)前超聲檢查技術不斷發(fā)展，先心病胎兒檢出率、胎兒存活率不斷提升[2]。但越來越多的臨床實踐與研究表明，先心病胎兒多合并腦溝回發(fā)育遲緩，致使先心病新生兒智力、精神、視力等出現(xiàn)障礙[3]。因此，近年來臨床上對先心病胎兒實施產(chǎn)前超聲檢查時，逐漸關注胎兒腦溝回發(fā)育情況，其中常用的檢查方法為超聲。此次研究2016年9月～2017年6月于大連市婦幼保健院接受產(chǎn)前檢查的先心病胎兒、正常胎兒為對象，均于中晚孕期予以超聲檢查，以進一步觀察產(chǎn)前超聲在先心病胎兒腦溝回發(fā)育檢查中的應用價值進行探討，現(xiàn)報道研究如下。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2016年9月至2017年6月在大連市婦幼保健院接受產(chǎn)前超聲檢查，并經(jīng)《ISUOG胎兒心臟超聲檢查指南》確診為先心病的胎兒中選取52例，設為疾病組，疾病類型：左心發(fā)育不良綜合征12例，肺動脈嚴重狹窄7例，三尖瓣下移畸形6例，右心發(fā)育不良綜合征14例，法洛氏四聯(lián)癥7例，右心室雙出口6例；孕婦年齡：21～35歲，平均(28.22±5.21)歲；孕周：20～36周，平均(28.12±4.38)周；胎兒性別：男24例(46.15%)，女28例(53.85%)；于同期在本院行產(chǎn)前檢查顯示無異常的胎兒中選取51例，設為健康組，孕婦年齡：22～35歲，平均(28.19±4.98)歲；孕周：20～35周，平均(28.10±4.35)周；胎兒性別：男24例(47.06%)，女27例(52.94%)。對比兩組以上資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準：

①單胎妊娠；②孕婦無妊娠合并癥、心臟病史、遺傳疾病史；③無異常家族史；④同意參與研究并已簽署知情同意書；⑤本院醫(yī)學倫理會已批準此研究。

1.2.2排除標準：

①孕周不明確者；②無法配合完成產(chǎn)前超聲檢查者。

1.3方法

兩組孕婦均于中晚孕期行超聲檢查：儀器為彩色多普勒超聲掃描儀，型號EPIQ7，購自飛利浦公司。檢查前指導孕婦排空膀胱，取其仰臥位，予以經(jīng)腹部超聲檢查，以國家產(chǎn)前超聲規(guī)范[4]施予Ⅱ級或Ⅲ級檢查，對羊水、胎盤、各系統(tǒng)發(fā)育情況等進行評估。獲取胎兒頂枕溝、外側裂、距狀溝的切面圖，包括：①頂枕溝切面測頂枕溝深度[5]：頂枕溝頂點至大腦鐮垂直距離；頂枕溝角度：兩側頂枕溝頂點旁大腦皮質內(nèi)緣；枕溝切面的半球深度：大腦鐮所在直線中點至顱骨內(nèi)側緣；②外側裂切面測外側裂寬[6]：外側裂回聲最高兩端直線距離；腦島末覆蓋深度：測定與外側裂寬度平行的直線，外側裂內(nèi)的最小距離；頂點：外側裂回聲最高線最后端；外側裂深度：作一直線垂直于腦中線，此垂線上外側裂的頂點至顱骨內(nèi)緣；半球深度：大腦鐮所在直線的中心點至顱骨側緣；③距狀溝切面測距狀溝深度[7]：其頂點至大腦鐮切于小腦幕直線的距離；半球深度：作一直線垂直于大腦鐮，并經(jīng)過距狀溝合頂枕溝的交點，于此垂線上測定大腦鐮和小腦幕相交處至顱骨內(nèi)側緣距離。

1.4觀察指標

①健康組胎兒與疾病組中不同病情胎兒頂枕溝切面；②健康組胎兒與疾病組中不同病情胎兒的外側裂切面；③健康組胎兒與疾病組中不同病情胎兒的距狀溝切面；④兩組胎兒頂枕溝、外側裂、距狀溝切面超聲表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學方法

2結果

2.1兩組頂枕溝切面檢查結果比較

疾病組胎兒頂枕溝深度、頂枕溝半球深度均顯著小于健康組(均P<0.05)，疾病組頂枕溝角均顯著大于疾病組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1和圖1。

組別例數(shù)(n)頂枕溝深度(cm)頂枕溝半球深度(cm)頂枕溝角(°)健康組511.23±0.243.66±0.108.72±0.32疾病組 右心系統(tǒng)病變200.94±0.213.53±0.1717.97±2.35 左心系統(tǒng)病變191.05±0.163.51±0.2316.70±3.25 椎動脈干畸形131.02±0.143.48±0.2213.40±1.23t14.7353.99627.762P10.0430.0420.017t23.0213.85017.513P20.0450.0430.021t33.6674.38824.585P30.0440.0410.019

注：t1、P1為健康組與右心系統(tǒng)病變對比，t2、P2為健康組與左心系統(tǒng)病變對比，t3、P3為健康組與椎動脈干畸形對比。

圖1兩組胎兒頂枕溝超聲表現(xiàn)(A為健康組，B為疾病組)

Fig.1Ultrasonicmanifestationsofparieto-occipitalsulcusoftwogroups(groupA:healthgroup,groupB:diseasegroup)

2.2 對比兩組外側裂切面檢查結果

疾病組外側裂寬度、外側裂深度均顯著小于健康組(均P<0.05)，腦島末覆蓋深度均顯著大于健康組(均P<0.05)，見表2和圖2。

表2兩組胎兒外側裂切面各測量值對比

注：t1、P1為健康組與右心系統(tǒng)病變對比，t2、P2為健康組與左心系統(tǒng)病變對比，t3、P3為健康組與椎動脈干畸形對比。

圖2兩組胎兒外側裂超聲表現(xiàn)(A為健康組，B為疾病組)

Fig.2Ultrasonicmanifestationsoflateralfissureoftwogroups(groupA:healthgroup,groupB:diseasegroup)

2.3 對比兩組距狀溝切面檢查結果

疾病組距狀溝深度、距狀溝半球深度均小于健康組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3和圖3。

組別例數(shù)(n)距狀溝深度(cm)距狀溝半球深度(cm)健康組511.23±0.233.52±0.31疾病組 右心系統(tǒng)病變201.05±0.183.38±0.17 左心系統(tǒng)病變191.04±0.193.39±0.13 椎動脈干畸形131.06±0.203.37±0.15t12.4412.905P10.0460.046t22.7042.808P20.0450.047t32.8642.065P30.0440.048

注：t1、P1為健康組與右心系統(tǒng)病變對比，t2、P2為健康組與左心系統(tǒng)病變對比，t3、P3為健康組與椎動脈干畸形對比。

圖3兩組胎兒距狀溝超聲表現(xiàn)(A為健康組，B為疾病組)

Fig.3Ultrasoundmanifestationsofserratedsulcusoftwogroups(groupA:healthgroup,groupB:diseasegroup)

3 討論

3.1 先天性心臟病與大腦發(fā)育

妊娠15～16周時，胎兒端腦壁處的層狀結構開始形成，大腦半球表面逐漸可見原發(fā)腦溝，呈彎曲狀，腦溝分離出的不規(guī)則區(qū)域即為腦回[8]。妊娠10～28周時，胎兒皮質神經(jīng)元、神經(jīng)膠質細胞大量生成并遷徙，此階段，其腦容量快速增大，促使神經(jīng)突觸形成，腦代謝水平也隨之上升，對營養(yǎng)物質、氧的需求量快速增加，而其營養(yǎng)支持來源于正常的心臟功能。若胎兒心臟出現(xiàn)異常，則正常的血流灌注會受影響，致使大腦處于低氧、缺氧狀態(tài)，進而導致大腦皮質難以正常發(fā)育[9]?？梢?，胎兒心臟與大腦皮質的發(fā)育有緊密聯(lián)系性，大腦溝回可直接反應大腦皮質結構，對其實施評價可為胎兒大腦發(fā)育提供可靠依據(jù)[10-11]。

3.2 先天性心臟病胎兒大腦溝回發(fā)育評價中產(chǎn)前超聲的應用價值

超聲檢查具有無創(chuàng)、經(jīng)濟、實時成像等優(yōu)點，近年來在產(chǎn)前檢查中已被廣泛應用，在降低出生缺陷、圍產(chǎn)兒死亡率等方面發(fā)揮著重要作用[12]。先天性心臟病是一種常見的胎兒畸形，可致使胎兒死亡，并導致存活新生兒存在先天性畸形，致使其生存質量嚴重受影響，因此需積極篩查，并盡早干預，以降低胎兒死亡率及減少出生缺陷。而先天性心臟病患兒大多合并神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，具體表現(xiàn)為大腦溝回發(fā)育遲緩、小頭畸形等，上述改變可追溯至胎兒期?；诖?，本次研究通過產(chǎn)前超聲對先天性心臟病胎兒大腦溝回發(fā)育情況進行評估，結果顯示，先心病胎兒頂枕溝深度、頂枕溝半球深度、外側裂寬度、外側裂深度、外側裂半球深度、距狀溝深度、半球深度均小于健康胎兒，頂枕溝角、腦島末覆蓋深度均大于健康胎兒，差異有統(tǒng)計學意義。提示，在產(chǎn)前超聲檢查下，先心病胎兒可見大腦溝回發(fā)育異常，即相較于健康胎兒，先心病胎兒大腦溝回發(fā)育明顯遲緩。

研究指出，先天性心臟病胎兒大腦溝回發(fā)育遲緩主要表現(xiàn)為頂枕溝、外側裂、距狀溝較淺，頂枕溝、腦島延遲閉合，并伴有大腦容積減小，可對胎兒多項生理功能正常發(fā)育造成影響，導致胎兒出現(xiàn)智力、協(xié)調能力障礙等[13]。先心病胎兒心臟結構異常，可致使其腦部血流動力學發(fā)生改變，腦部灌注不足，進而引發(fā)腦部發(fā)育障礙[14]。同時，胎兒心臟出血間隔缺損、主動脈畸形等異常后，右心室血液與左心室血液會混合，而右心室血液含氧量較低，左心室血液含氧量較高，可導致胎腦血液中氧含量下降，以至于腦皮質發(fā)育遲緩。關于先天性心臟病的產(chǎn)前檢查，國內(nèi)相關研究多從確診率、檢查手段等方面入手，此次研究通過產(chǎn)前超聲對中晚孕期胎兒大腦溝回發(fā)育的情況進行檢查，并與健康胎兒對比，可使先天性心臟病胎兒顱腦發(fā)育方面的影像學資料更為豐富，為先天性心臟病胎兒的早期評估與干預提供一定依據(jù)。

綜上所述，于產(chǎn)前中晚孕期予以先天性心臟病胎兒產(chǎn)前超聲檢查可明確其大腦溝回發(fā)育情況，為產(chǎn)前、產(chǎn)后干預提供依據(jù)。但本次研究所收集對象較少，也未展開長期的產(chǎn)后隨訪，尚需增加樣本量、延長產(chǎn)后隨訪時間進一步展開探討。