韓肖燕，楊惠霞，楊 樺

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100050；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京 100144)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期常見的產(chǎn)科并發(fā)癥。隨著社會(huì)的發(fā)展、物質(zhì)條件的逐漸改善，以及GDM新的診斷標(biāo)準(zhǔn)的廣泛應(yīng)用，全球范圍內(nèi)GDM發(fā)病率逐年上升。有研究表明，肥胖是妊娠期糖尿病發(fā)病的高危因素，孕期體重增加過多會(huì)對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響[1-2]。本研究回顧性分析了GDM孕婦孕期體重增幅與圍產(chǎn)結(jié)局的關(guān)系，以期對(duì)臨床GDM患者的體重管理提供科學(xué)依據(jù)。

1對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象

選擇2017年1至12月在北京友誼醫(yī)院門診產(chǎn)檢、住院分娩的GDM孕婦共108例，均為單胎妊娠，排除孕前糖尿病。

GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有非糖尿病孕婦在妊娠24～28周時(shí)常規(guī)進(jìn)行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，達(dá)到或超過下列至少1項(xiàng)指標(biāo)：空腹血糖、服糖后1h血糖、服糖后2h血糖分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L及8.5mmol/L即診斷GDM。

1.2方法

記錄孕8～9周建檔時(shí)孕婦的身高及體重，計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，BMI=體重(kg)/身高(m)2。所有建檔孕婦均定期規(guī)律產(chǎn)檢，記錄整個(gè)孕期體重增加幅度及有無產(chǎn)科并發(fā)癥，同時(shí)記錄妊娠分娩結(jié)局。

參考2009年美國醫(yī)學(xué)研究院制定的“基于孕前BMI的總孕期增重的新推薦值”，孕前BMI<18.5kg/m2(過輕)推薦孕期體重增幅為12～17.2kg；孕前BMI為18.5～24.9kg/m2(正常)推薦孕期體重增幅為10.75～15.0kg；孕前BMI為25.0～29.9kg/m2(超重)推薦孕期體重增幅為6.5～10.75kg；孕前BMI≥30kg/m2(肥胖)推薦孕期體重增幅為4.7～8.6kg。整個(gè)孕期增重超過標(biāo)準(zhǔn)者歸為增幅過多組，在增幅范圍內(nèi)者歸為增幅合適組，低于增幅范圍者歸為增幅不足組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況

本研究共納入108例GDM孕婦，年齡為24～33歲，平均年齡為(28.29±4.52)歲，孕期平均增重(13.93±3.26)kg；其中，增幅過多組38例，平均增重(17.14±4.25)kg，增幅合適組42例，平均增重(13.59±3.10)kg，增幅不足組28例，平均增重(7.47±2.26)kg。

2.2三組孕婦妊娠結(jié)局的比較

GDM孕婦總體妊娠期高血壓疾病發(fā)生率為11.1%(12/108)；增幅過多組妊娠期高血壓疾病發(fā)生率為21.1%，明顯高于增幅合適組的7.1%和增幅不足組的3.6%，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三組的產(chǎn)后出血、妊娠期貧血、早產(chǎn)及胎膜早破的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1三組孕婦妊娠結(jié)局的比較結(jié)果[n(%)]

2.3三組孕婦分娩方式及新生兒結(jié)局的比較

增幅過多組剖宮產(chǎn)率最高(占36.8%)，增幅不足組剖宮產(chǎn)率最低(10.7%)，三組剖宮產(chǎn)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；增幅過多組巨大兒發(fā)生率最高(占21.1%)，增幅不足組巨大兒發(fā)生率最低(3.6%)，三組巨大兒發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三組的胎兒窘迫、胎兒畸形、新生兒低血糖及新生兒窒息發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2三組孕婦分娩方式及新生兒結(jié)局的比較結(jié)果[n(%)]

Table2Comparisonofdeliverypatternsandneonataloutcomesamongthreegroupsofpregnantwomen[n(%)]

組別例數(shù)(n)剖宮產(chǎn)巨大兒胎兒窘迫胎兒畸形新生兒低血糖新生兒窒息增幅過多組3814(36.8)8(21.1)4(10.5)3(7.9)1(2.6)2(5.3)增幅合適組429(21.4)2(4.8)4(9.5)1(2.4)2(4.8)2(4.8)增幅不足組283(10.7)1(3.6)2(7.1)1(3.6)1(3.6)1(3.6)χ26.2847.5950.2251.4700.2560.107P0.0430.0220.8930.4800.8800.948

3討論

3.1不同孕期體重增幅的GDM孕婦妊娠結(jié)局

GDM是常見的妊娠期并發(fā)癥，近年發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)孕前超重及肥胖的孕婦GDM的發(fā)生率明顯高于正常體重及體重偏低的孕婦。此外，孕期體重增幅也與GDM密切相關(guān)。妊娠期出現(xiàn)體重幅度顯著增加的患者，其體內(nèi)的脂肪組織會(huì)使胰島素抵抗增加，葡萄糖耐量下降[3]。孕期體重增加過多者其脂肪細(xì)胞分泌的腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)可刺激纖溶酸原激活物抑制因子1(PAI-1)表達(dá)水平顯著上升，使這類產(chǎn)婦更易發(fā)生糖脂代謝紊亂等[4]。侯磊等[5]研究指出，高齡及肥胖產(chǎn)婦患妊娠期糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加，妊娠期糖尿病產(chǎn)婦出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、羊水過少、胎兒窘迫、多胎、先露異常的風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組顯著增加，妊娠期糖尿病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率顯著升高。有文獻(xiàn)表明GDM患者妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率(約10%)明顯增加，約是未合并GDM者的3～5倍[5]。目前認(rèn)為，胰島素抵抗高血糖、肥胖等可能是GDM易并發(fā)妊娠期高血壓疾病的重要因素[6]。本研究中GDM孕婦總體妊娠期高血壓疾病發(fā)生率為11.1%(12/108)，與上述文獻(xiàn)報(bào)道類似。本研究根據(jù)孕期體重增幅進(jìn)行分組研究，結(jié)果顯示孕期體重增幅過多組的GDM孕婦妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率(21.1%)明顯高于增幅合適組(7.1%)及增幅不足組(3.6%)，提示對(duì)于GDM患者，應(yīng)參考孕前BMI，孕期合理管理體重，積極控制體重增幅，不僅有利于降低GDM的發(fā)生率，還有利于降低GDM患者妊娠期間發(fā)生妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果未提示三組間產(chǎn)后出血的發(fā)生率存在差異，推測可能與體重增幅過多孕婦，其巨大兒發(fā)生比例增加，從而圍分娩期預(yù)防性宮縮劑的廣泛應(yīng)用有關(guān)。本研究同時(shí)還比較了三組患者的妊娠期貧血、早產(chǎn)、胎膜早破的發(fā)生率，結(jié)果顯示三組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2不同孕期體重增幅的GDM孕婦分娩方式及新生兒結(jié)局

GDM孕婦不僅妊娠期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，同時(shí)新生兒的并發(fā)癥也顯著升高。本研究結(jié)果顯示，三組間胎兒窘迫、胎兒畸形、新生兒低血糖及新生兒窒息的發(fā)生率無明顯差異，但孕期體重增幅過多組的巨大兒和剖宮產(chǎn)的發(fā)生率(21.1%和36.8%)均顯著高于增幅合適組(4.8%和21.4%)及增幅不足組(3.6%和10.7%)，提示對(duì)于孕期體重增長超標(biāo)的GDM孕婦容易發(fā)生巨大兒，從而間接地增加了剖宮產(chǎn)率。這與國家衛(wèi)健委的促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率的目標(biāo)有悖。GDM患者孕期體重的規(guī)范化管理對(duì)改善GDM母兒近遠(yuǎn)期不良結(jié)局至關(guān)重要，尤其對(duì)孕前超重及肥胖的孕婦應(yīng)該在早孕期即開始進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)，這對(duì)降低GDM患者的圍產(chǎn)期及新生兒不良結(jié)局均具有重要意義。在產(chǎn)科門診產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)注重對(duì)GDM患者的體重控制宣教，根據(jù)孕期體重，建議孕期合理飲食及運(yùn)動(dòng)方案，使孕期體重增長保持在合適的范圍內(nèi)，不僅有利于降低孕期并發(fā)癥的發(fā)生，還有利于促進(jìn)自然分娩，改善新生兒預(yù)后。

綜上所述，GDM患者孕期體重增幅過大會(huì)使母嬰不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此，門診對(duì)于體重超重的計(jì)劃妊娠婦女，應(yīng)指導(dǎo)其積極減重后再受孕，對(duì)于孕前超重及肥胖的孕婦應(yīng)在早孕期即開始進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)，對(duì)于孕期確診為GDM的孕婦，需加強(qiáng)孕期體重管理的宣教及科學(xué)飲食營養(yǎng)的管理，從而有助于母嬰圍產(chǎn)結(jié)局的改善。