韓肖燕，楊惠霞，楊 樺

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院婦產科，北京 100050；2.首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院，北京 100144)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期常見的產科并發(fā)癥。隨著社會的發(fā)展、物質條件的逐漸改善，以及GDM新的診斷標準的廣泛應用，全球范圍內GDM發(fā)病率逐年上升。有研究表明，肥胖是妊娠期糖尿病發(fā)病的高危因素，孕期體重增加過多會對妊娠結局產生不良影響[1-2]。本研究回顧性分析了GDM孕婦孕期體重增幅與圍產結局的關系，以期對臨床GDM患者的體重管理提供科學依據(jù)。

1對象和方法

1.1研究對象

選擇2017年1至12月在北京友誼醫(yī)院門診產檢、住院分娩的GDM孕婦共108例，均為單胎妊娠，排除孕前糖尿病。

GDM診斷標準：所有非糖尿病孕婦在妊娠24～28周時常規(guī)進行75g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，達到或超過下列至少1項指標：空腹血糖、服糖后1h血糖、服糖后2h血糖分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L及8.5mmol/L即診斷GDM。

1.2方法

記錄孕8～9周建檔時孕婦的身高及體重，計算身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)，BMI=體重(kg)/身高(m)2。所有建檔孕婦均定期規(guī)律產檢，記錄整個孕期體重增加幅度及有無產科并發(fā)癥，同時記錄妊娠分娩結局。

參考2009年美國醫(yī)學研究院制定的“基于孕前BMI的總孕期增重的新推薦值”，孕前BMI<18.5kg/m2(過輕)推薦孕期體重增幅為12～17.2kg；孕前BMI為18.5～24.9kg/m2(正常)推薦孕期體重增幅為10.75～15.0kg；孕前BMI為25.0～29.9kg/m2(超重)推薦孕期體重增幅為6.5～10.75kg；孕前BMI≥30kg/m2(肥胖)推薦孕期體重增幅為4.7～8.6kg。整個孕期增重超過標準者歸為增幅過多組，在增幅范圍內者歸為增幅合適組，低于增幅范圍者歸為增幅不足組。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1一般情況

本研究共納入108例GDM孕婦，年齡為24～33歲，平均年齡為(28.29±4.52)歲，孕期平均增重(13.93±3.26)kg；其中，增幅過多組38例，平均增重(17.14±4.25)kg，增幅合適組42例，平均增重(13.59±3.10)kg，增幅不足組28例，平均增重(7.47±2.26)kg。

2.2三組孕婦妊娠結局的比較

GDM孕婦總體妊娠期高血壓疾病發(fā)生率為11.1%(12/108)；增幅過多組妊娠期高血壓疾病發(fā)生率為21.1%，明顯高于增幅合適組的7.1%和增幅不足組的3.6%，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；三組的產后出血、妊娠期貧血、早產及胎膜早破的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1三組孕婦妊娠結局的比較結果[n(%)]

2.3三組孕婦分娩方式及新生兒結局的比較

增幅過多組剖宮產率最高(占36.8%)，增幅不足組剖宮產率最低(10.7%)，三組剖宮產率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；增幅過多組巨大兒發(fā)生率最高(占21.1%)，增幅不足組巨大兒發(fā)生率最低(3.6%)，三組巨大兒發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；三組的胎兒窘迫、胎兒畸形、新生兒低血糖及新生兒窒息發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2三組孕婦分娩方式及新生兒結局的比較結果[n(%)]

Table2Comparisonofdeliverypatternsandneonataloutcomesamongthreegroupsofpregnantwomen[n(%)]

組別例數(shù)(n)剖宮產巨大兒胎兒窘迫胎兒畸形新生兒低血糖新生兒窒息增幅過多組3814(36.8)8(21.1)4(10.5)3(7.9)1(2.6)2(5.3)增幅合適組429(21.4)2(4.8)4(9.5)1(2.4)2(4.8)2(4.8)增幅不足組283(10.7)1(3.6)2(7.1)1(3.6)1(3.6)1(3.6)χ26.2847.5950.2251.4700.2560.107P0.0430.0220.8930.4800.8800.948

3討論

3.1不同孕期體重增幅的GDM孕婦妊娠結局

GDM是常見的妊娠期并發(fā)癥，近年發(fā)病率呈明顯上升趨勢。研究發(fā)現(xiàn)孕前超重及肥胖的孕婦GDM的發(fā)生率明顯高于正常體重及體重偏低的孕婦。此外，孕期體重增幅也與GDM密切相關。妊娠期出現(xiàn)體重幅度顯著增加的患者，其體內的脂肪組織會使胰島素抵抗增加，葡萄糖耐量下降[3]。孕期體重增加過多者其脂肪細胞分泌的腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)可刺激纖溶酸原激活物抑制因子1(PAI-1)表達水平顯著上升，使這類產婦更易發(fā)生糖脂代謝紊亂等[4]。侯磊等[5]研究指出，高齡及肥胖產婦患妊娠期糖尿病風險增加，妊娠期糖尿病產婦出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、羊水過少、胎兒窘迫、多胎、先露異常的風險較對照組顯著增加，妊娠期糖尿病產婦剖宮產率顯著升高。有文獻表明GDM患者妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率(約10%)明顯增加，約是未合并GDM者的3～5倍[5]。目前認為，胰島素抵抗高血糖、肥胖等可能是GDM易并發(fā)妊娠期高血壓疾病的重要因素[6]。本研究中GDM孕婦總體妊娠期高血壓疾病發(fā)生率為11.1%(12/108)，與上述文獻報道類似。本研究根據(jù)孕期體重增幅進行分組研究，結果顯示孕期體重增幅過多組的GDM孕婦妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率(21.1%)明顯高于增幅合適組(7.1%)及增幅不足組(3.6%)，提示對于GDM患者，應參考孕前BMI，孕期合理管理體重，積極控制體重增幅，不僅有利于降低GDM的發(fā)生率，還有利于降低GDM患者妊娠期間發(fā)生妊娠期高血壓疾病的風險。本研究結果未提示三組間產后出血的發(fā)生率存在差異，推測可能與體重增幅過多孕婦，其巨大兒發(fā)生比例增加，從而圍分娩期預防性宮縮劑的廣泛應用有關。本研究同時還比較了三組患者的妊娠期貧血、早產、胎膜早破的發(fā)生率，結果顯示三組間差異均無統(tǒng)計學意義。

3.2不同孕期體重增幅的GDM孕婦分娩方式及新生兒結局

GDM孕婦不僅妊娠期并發(fā)癥發(fā)生風險顯著升高，同時新生兒的并發(fā)癥也顯著升高。本研究結果顯示，三組間胎兒窘迫、胎兒畸形、新生兒低血糖及新生兒窒息的發(fā)生率無明顯差異，但孕期體重增幅過多組的巨大兒和剖宮產的發(fā)生率(21.1%和36.8%)均顯著高于增幅合適組(4.8%和21.4%)及增幅不足組(3.6%和10.7%)，提示對于孕期體重增長超標的GDM孕婦容易發(fā)生巨大兒，從而間接地增加了剖宮產率。這與國家衛(wèi)健委的促進自然分娩、降低剖宮產率的目標有悖。GDM患者孕期體重的規(guī)范化管理對改善GDM母兒近遠期不良結局至關重要，尤其對孕前超重及肥胖的孕婦應該在早孕期即開始進行飲食、運動干預，這對降低GDM患者的圍產期及新生兒不良結局均具有重要意義。在產科門診產檢時應注重對GDM患者的體重控制宣教，根據(jù)孕期體重，建議孕期合理飲食及運動方案，使孕期體重增長保持在合適的范圍內，不僅有利于降低孕期并發(fā)癥的發(fā)生，還有利于促進自然分娩，改善新生兒預后。

綜上所述，GDM患者孕期體重增幅過大會使母嬰不良結局的發(fā)生風險明顯增加。因此，門診對于體重超重的計劃妊娠婦女，應指導其積極減重后再受孕，對于孕前超重及肥胖的孕婦應在早孕期即開始進行飲食、運動干預，對于孕期確診為GDM的孕婦，需加強孕期體重管理的宣教及科學飲食營養(yǎng)的管理，從而有助于母嬰圍產結局的改善。