林 曼，許 莉，盧秀英，孫明霞，王秀妹

(海南省?？谑袐D幼保健院婦產(chǎn)科，海南 海口 570102)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)指在妊娠前的糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退，而在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖耐量異常[1-2]。隨著糖尿病發(fā)病率的日益增加，以及GDM篩查診斷廣泛普及應(yīng)用，我國(guó)GDM的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)[3]，且GDM會(huì)增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期有增加GDM孕婦及其后代糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)[4]，對(duì)母嬰健康有嚴(yán)重影響。隨著人們生活水平的提高、生活方式的改變，孕婦孕前體質(zhì)量超重或肥胖的發(fā)生率也越來(lái)越高[5]。有研究顯示，孕前體質(zhì)量水平為超重或肥胖的孕婦，其GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加[6-7]。因此，本研究通過(guò)探討不同孕前身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)孕婦口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test,OGTT)血糖值的特點(diǎn)，并分析不同孕前BMI與GDM檢出率的相關(guān)關(guān)系。旨在進(jìn)一步分析GDM發(fā)病的高危因素，提供相關(guān)研究線索?，F(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)告如下。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性收集2015年1月至2017年12月在海南省?？谑袐D幼保健院住院分娩并接受75g OGTT的4 898例孕婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部孕婦均在本院建冊(cè)并隨訪至分娩；②均在妊娠24～28周接受75g OGTT；③研究對(duì)象知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病合并妊娠；②多囊卵巢綜合征；③孕前高血壓或合并其他內(nèi)分泌疾病者；④孕期檢查等臨床資料不完整者。

1.2研究方法

1.2.1資料收集

收集孕婦的年齡，孕前身高、體質(zhì)量，75g OGTT血糖值結(jié)果(包括：空腹OGTT血糖值、OGTT 1h血糖值和OGTT 2h血糖值)等。

1.2.2 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照醫(yī)療服務(wù)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)制定的妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：空腹OGTT血糖>5.0mmol/L，OGTT 1h血糖≥10.0mmol/L，OGTT 2h血糖≥8.5mmol/L；以上任意一項(xiàng)血糖異常即可診斷為GDM。

1.2.3研究分組

孕前BMI分組：按照孕前BMI水平將孕婦分為4組，即輕體質(zhì)量(BMI<18.5kg/m2)、正常體質(zhì)量(BMI為18.5～23.9kg/m2)、超重(BMI為24.0～27.9kg/m2)和肥胖(BMI≥28.0kg/m2)4組。血糖分組：按照75g OGTT血糖分為3組，即血糖異常Ⅰ組(空腹OGTT血糖、OGTT 1h血糖或OGTT 2h血糖任意1個(gè)時(shí)點(diǎn)異常)、血糖異常Ⅱ組(空腹OGTT血糖、OGTT 1h血糖或OGTT 2h血糖任意2個(gè)時(shí)點(diǎn)異常)和血糖異常Ⅲ組(空腹OGTT血糖、OGTT 1h血糖或OGTT 2h血糖3個(gè)時(shí)點(diǎn)均異常)3組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1基本情況

本研究共納入4 898例符合條件的孕婦，年齡20～42歲，平均年齡(29.9±4.4)歲；平均身高(162.7±5.1)cm，孕前平均體質(zhì)量(56.8±8.9)kg，孕前平均BMI(21.9±3.3)kg/m2。按照體質(zhì)量分為輕體質(zhì)量、正常體質(zhì)量、超重和肥胖4組，各組分別有607例(12.4%)、3 248例(66.3%)、798例(16.3%)和245例(5.0%)。

2.2孕婦GDM檢出率

4 898例孕婦中按照診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為GDM患者1 102例，GDM檢出率為22.5%(1 102/4 898)。其中，血糖異常Ⅰ組759例(68.9%)、血糖異常Ⅱ組204例(18.5%)、血糖異常Ⅲ組139例(12.6%)。

2.3不同孕前BMI孕婦OGTT血糖值比較

輕體質(zhì)量、正常體質(zhì)量、超重、肥胖各組孕婦隨著孕前BMI的上升，OGTT不同時(shí)點(diǎn)(空腹OGTT、OGTT 1h、OGTT 2h)血糖值均呈明顯上升趨勢(shì)(均P<0.05)；進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，超重組與肥胖組孕婦不同時(shí)點(diǎn)(空腹OGTT、OGTT 1h、OGTT 2h)血糖值之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而超重組、肥胖組孕婦不同時(shí)點(diǎn)(空腹OGTT、OGTT 1h、OGTT 2h)血糖值分別與輕體質(zhì)量組和正常體質(zhì)量組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(超重組與輕體質(zhì)量組、正常體質(zhì)量組比較：t值分別為14.075、14.583、9.769、13.650、9.990、6.743，均P<0.05；肥胖組與輕體質(zhì)量組、正常體質(zhì)量組比較：t值分別為16.214、15.321、10.187、14.110、10.152、7.589，均P<0.05)，見(jiàn)表1。

分組例數(shù)(n)空腹OGTTOGTT1hOGTT2h輕體質(zhì)量組6074.54±0.33ab7.30±0.53ab6.37±1.22ab正常體質(zhì)量組32484.64±0.37ab7.69±1.58ab6.69±1.26ab超重組7984.85±0.468.32±1.667.03±1.28肥胖組2454.91±0.538.58±1.687.09±1.34F92.83564.45536.855P<0.001<0.001<0.001

注：a與超重組比較，P<0.05；b與肥胖組比較，P<0.05。

2.4不同孕前BMI孕婦GDM檢出率

表2不同孕前BMI孕婦GDM檢出率比較[n(%)]

Table2ComparisonofGDMdetectionratesamongpregnantwomenwithdifferentpre-pregnancyBMI[n(%)]

分組GDM檢出 OGTT血糖異常 Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組輕體質(zhì)量81(13.34)64(79.01)9(11.11)8(9.88)正常體質(zhì)量673(20.72)492(73.11)108(16.05)73(10.85)超重252(31.58)150(59.52)62(24.60)40(15.87)肥胖96(39.18)53(55.21)25(26.04)18(18.75)

2.5孕前BMI值與血糖異常分組、GDM檢出率的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析顯示：孕前BMI值與血糖異常分組之間存在相關(guān)性(r=0.307,P=0.018)，隨著孕前BMI的增加，血糖異常值≥2項(xiàng)(大于或等于2個(gè)時(shí)間點(diǎn))的比例也逐漸增加。孕前BMI值與GDM檢出率之間亦存在相關(guān)性(r=0.362,P<0.001)，隨著孕前BMI的增加，GDM的檢出率也逐漸增加。

3討論

3.1 GDM的危害

GDM是糖尿病的一種特殊類型，是妊娠期婦女最常見(jiàn)的一種合并癥，會(huì)增加圍產(chǎn)期母嬰不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。隨著糖尿病發(fā)病率的增加、GDM篩查的普及，GDM已經(jīng)成為影響圍產(chǎn)期母嬰健康的重要因素。近年來(lái)，隨著人們生活方式的改變、生活水平的提高，孕婦超重和肥胖問(wèn)題在世界范圍內(nèi)日益突出。Heslehurst等[10]對(duì)619 323例英國(guó)孕婦孕前肥胖檢出率調(diào)查結(jié)果顯示，肥胖發(fā)生率從1989年的7.6%上升至2007年的15.6%，19年間增加了105.3%。中國(guó)成人健康與營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查結(jié)果顯示，從2003—2009年中國(guó)婦女超重和肥胖的發(fā)生率分別從10.7%、5.0%上升至14.4%和10.1%[11]。有研究顯示，孕前超重、肥胖可能增加GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。因此，本研究通過(guò)分析不同孕前BMI水平孕婦的GDM檢出率情況，探討孕前BMI與GDM檢出率、血糖異常嚴(yán)重程度的相關(guān)關(guān)系，這對(duì)進(jìn)一步明確GDM發(fā)病的高危因素具有重要意義。

3.2孕前BMI水平與OGTT結(jié)果值的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，隨著孕前BMI增加，輕體質(zhì)量、正常體質(zhì)量、超重、肥胖各組孕婦OGTT不同時(shí)點(diǎn)(空腹OGTT、OGTT 1h、OGTT 2h)血糖值均呈明顯上升趨勢(shì)。而超重與肥胖組孕婦不同時(shí)點(diǎn)(空腹OGTT、OGTT 1h、OGTT 2h)血糖值之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，超重與肥胖組孕婦不同時(shí)點(diǎn)(空腹OGTT、OGTT 1h、OGTT 2h)血糖值分別與輕體質(zhì)量和正常體質(zhì)量孕婦比較，血糖均值水平更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。說(shuō)明超重與肥胖對(duì)于孕婦血糖異常處于同等危險(xiǎn)程度，危險(xiǎn)程度明顯高于輕體質(zhì)量和正常體質(zhì)量孕婦。提示臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)孕前超重和肥胖孕婦有同等和足夠的重視，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)其血糖水平。

3.3孕前BMI水平與GDM檢出率的關(guān)系

GDM檢出率分析發(fā)現(xiàn)，4 898例孕婦GDM檢出率為22.5%(1 102/4 898)。國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)數(shù)據(jù)顯示[14]，2013年全球20～49歲妊娠婦女GDM發(fā)病率為14.2%；國(guó)內(nèi)學(xué)者Zhu等[15]報(bào)道的中國(guó)GDM發(fā)病率為17.5%。本研究中妊娠婦女GDM的檢出率更高，這可能與地區(qū)、種族及樣本量的差異有關(guān)，中國(guó)GDM的發(fā)病率還有待多中心、大規(guī)模的流行病學(xué)研究加以證實(shí)。不同孕前BMI水平分布顯示，輕體質(zhì)量、正常體質(zhì)量、超重、肥胖4組GDM檢出率分別為：13.3%、20.7%、31.6%、39.2%，隨著孕前BMI的上升，GDM的檢出率也呈明顯上升趨勢(shì)。Schummers等[16]對(duì)加拿大226 958例孕婦孕前BMI與GDM檢出率相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，孕前超重(BMI 24.0～27.9kg/m2)孕婦GDM檢出率為32.7%、孕前肥胖(BMI≥28.0kg/m2)孕婦GDM檢出率為39.4%。這與本研究結(jié)果接近，說(shuō)明我國(guó)孕婦孕前體質(zhì)量超重和肥胖的診斷界值合理，也證實(shí)了孕婦孕前體質(zhì)量超重和肥胖可增加孕婦GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

在傳統(tǒng)的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)中，均以O(shè)GTT血糖異常值≥2項(xiàng)診斷為GDM，本研究中OGTT血糖異常值≥2項(xiàng)占近1/3(31.1%)，有絕大多數(shù)GDM孕婦為糖代謝異常程度較低者。本組孕婦孕前體質(zhì)量超重或肥胖者相較于體質(zhì)量正常和輕體質(zhì)量孕婦，不僅GDM的檢出率更高，且檢出的GDM孕婦中OGTT有2項(xiàng)及以上異常者所占比例明顯更高(分別占50.6%、34.6%)。這也就意味著孕前體質(zhì)量超重或肥胖的孕婦近期發(fā)生不良母嬰結(jié)局和遠(yuǎn)期罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)更高。

綜上所述，隨著孕前BMI的增加，孕婦GDM的檢出率和OGTT有2項(xiàng)及以上異常者所占比例也相應(yīng)增加。對(duì)于孕前體質(zhì)量超重或肥胖的孕婦，更應(yīng)當(dāng)關(guān)注其GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。