劉喜娟，陸麗駿，邱 紅，吳乃勝

(寧波市婦女兒童醫(yī)院NICU，浙江 寧波 315000)

重癥肺部感染兒童由于年齡較小，身體機(jī)能尚不成熟，體內(nèi)炎癥反應(yīng)較成年人更嚴(yán)重，病死率更高。由于重癥肺部感染患者臨床癥狀不明顯，難以通過常規(guī)檢查進(jìn)行診斷，往往導(dǎo)致重癥肺部感染兒童的最佳治療時(shí)間被錯(cuò)過，因此探討重癥肺部感染病情進(jìn)展的相關(guān)因素意義重大[1]。近年來有研究指出，炎癥反應(yīng)和免疫功能紊亂均與肺部感染密切相關(guān)，患者病情的嚴(yán)重程度會(huì)隨著炎癥反應(yīng)和免疫功能紊亂程度的變化而變化，甚至?xí)颊叩纳踩a(chǎn)生威脅[2]。但目前重癥肺部感染患者體內(nèi)細(xì)胞因子與生存狀況的研究較少，關(guān)系尚不明確。因此本次研究通過探討血D-二聚體(D-dimer，DD)、N末端腦鈉素原(N-terminal pro-brain natriuretic，NT-ProBNP)、降鈣素原(Procalcitonin，PCT)與白介素(interleukin，IL)-6對重癥肺部感染兒童生存狀況的預(yù)測效果，旨在提高重癥肺部感染兒童的生存率。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2014年1月至2018年10月于寧波市婦女兒童醫(yī)院接受治療的54例重癥肺部感染兒童為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥肺炎診斷；②年齡≤14歲；③患兒監(jiān)護(hù)人同意參與本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他感染；②合并臟器功能衰竭；③合并免疫系統(tǒng)疾??；④檢測資料不全。

1.2病例分組

將入組病例按照生存與否分為兩組，對照組為生存兒童，共34例，年齡(8.17±2.02)歲，男性19例，女性15例，觀察組為死亡兒童，共20例，年齡(8.08±1.68)歲，男性12例，女性8例，兩組兒童年齡、性別以及病情輕重均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.3方法

兩組患兒在入院后24小時(shí)內(nèi)，晨起空腹抽取兒童4mL外周靜脈血，平均分為4份，進(jìn)行離心操作，取1份血漿以及3份血清，其中使用全自動(dòng)血凝儀(江蘇鴻恩醫(yī)療器械有限公司)檢測血漿DD水平，其次使用全自動(dòng)免疫熒分析儀(江蘇鴻恩醫(yī)療器械有限公司)使用酶聯(lián)免疫熒光法檢測血清NT-ProBNP，最后使用電化學(xué)發(fā)光儀(上海辰華儀器有限公司)采用電化學(xué)熒光法分別檢測血清PCT和IL-6水平，操作過程均嚴(yán)格按照說明書步驟進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1兩組兒童的D-二聚體和N末端腦鈉素原比較

兩組兒童的DD和NT-ProBNP水平比較，觀察組檢測值比對照組明顯上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

組別DD(μg/mL)NT-ProBNP(pg/mL)觀察組2.36±0.443127.92±312.86對照組0.91±0.271362.55±115.74t2.0892.011P0.0410.045

2.2兩組兒童的降鈣素原和白細(xì)胞介素-6比較

兩組兒童的PCT和IL-6水平比較，觀察組檢測值比對照組明顯上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

組別DD(ng/mL)NT-ProBNP(pg/mL)觀察組1.47±0.3265.27±6.88對照組0.44±0.138.95±1.36t2.2072.281P0.0320.026

2.3多因素Logisitic回歸分析

多因素Logisitic回歸分析顯示高DD水平、高NT-ProBNP、高PCT水平以及高IL-6水平是威脅重癥肺部感染兒童生存的危險(xiǎn)因素。

表3多因素Logisitic回歸分析

3討論

3.1重癥肺炎的治療現(xiàn)狀

雖然隨著醫(yī)療科技水平的不斷發(fā)展，我們?nèi)祟愓J(rèn)識(shí)和治愈疾病的水平在不斷提高。但近幾年來隨著霧霾天氣的出現(xiàn)，肺炎發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。目前肺炎仍是兒童期尤其是嬰幼兒常見感染性疾病，是兒童住院的最常見原因。

肺炎起病多數(shù)較急，嚴(yán)重者可發(fā)展為重癥肺炎，往往因累及其他器官和系統(tǒng)，如并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血等而危及生命。是5歲以下兒童死亡的首位病因。因此，近年來在我國尤其北方地區(qū)，重癥肺炎的臨床診斷治療已被高度重視。目前重癥肺炎的治療包括抗病原微生物治療、對癥支持治療、胸部物理治療、糖皮質(zhì)激素治療、支氣管鏡術(shù)、特異性預(yù)防等治療方法，而小兒重癥肺炎常常因炎癥較重，常常累及全身多個(gè)系統(tǒng)，導(dǎo)致一系列全身并發(fā)癥，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生一系列的應(yīng)激反應(yīng)，而炎癥細(xì)胞在應(yīng)激反應(yīng)的進(jìn)展中起著重要的作用，單純的抗生素治療雖能對病情起到一定的效果，卻無法對炎癥失控起到預(yù)防作用，而炎癥失控會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)多器官功能障礙，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。通過對炎癥介質(zhì)的檢測，可對重癥肺炎做出早期診斷，從而給予相應(yīng)治療，以阻止病程進(jìn)一步進(jìn)展。

3.2各炎癥因子在重癥肺炎中的意義

DD屬于特異性降解產(chǎn)物，有交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶水解而成，是反映機(jī)體凝血功能紊亂的重要指標(biāo)之一[4]，重癥肺部感染患者DD水平越高，提示被激活的纖溶酶和凝血酶數(shù)量越多，而患者由于病原菌的侵入，炎性介質(zhì)和促凝物質(zhì)的釋放增加，會(huì)對人體血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，導(dǎo)致內(nèi)皮下膠原被暴露，凝血系統(tǒng)被激活，使血液處于高凝狀態(tài)，在機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)并大量出現(xiàn)微血栓，導(dǎo)致患者出現(xiàn)多器官多系統(tǒng)功能障礙，增加死亡率[5]。

重癥肺炎常伴有呼吸衰竭及其他系統(tǒng)明顯受累表現(xiàn)，其中心肌損傷是較為常見并發(fā)癥，且導(dǎo)致的心力衰竭是造成患兒死亡的主要原因。心肌發(fā)生缺血、損傷及壞死時(shí)會(huì)刺激心肌細(xì)胞分泌腦利鈉肽前體物質(zhì),NT-proBNP是腦利鈉肽前體物質(zhì)在蛋白酶作用下裂解產(chǎn)物之一，可作為心肌損傷及心力衰竭疾病的診斷及預(yù)后判定指標(biāo)[6]。而近年來相關(guān)研究表明，NT-proBNP在重癥肺炎患兒血清中上升，可能與重癥肺炎所致心肌損害、肺動(dòng)脈高壓、心排血量降低等刺激BNP前體物質(zhì)加速分泌有關(guān)[7]。可作為監(jiān)測重癥肺炎的早期指標(biāo)。

PCT是一種蛋白質(zhì)，正常代謝時(shí)甲狀腺C細(xì)胞分泌并產(chǎn)生有激素活性的降鈣素。PCT水平的升高出現(xiàn)在嚴(yán)重休克、全身性炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能紊亂綜合征，隨著感染的加重，PCT進(jìn)行性上升。PCT反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，能夠?qū)ρ装Y反應(yīng)的強(qiáng)弱程度進(jìn)行指示。重癥肺炎患兒因感染細(xì)菌裂解，并大量釋放毒素，進(jìn)而相關(guān)細(xì)胞諸如單核細(xì)胞等受到刺激，進(jìn)一步誘發(fā)腫瘤壞死因子a等細(xì)胞因子的釋放，最終促使PCT水平的增高。

IL-6屬于IL的一種。它是由纖維母細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、上皮細(xì)胞、角質(zhì)細(xì)胞、以及多種瘤細(xì)胞所產(chǎn)生，能夠刺激參與免疫反應(yīng)的細(xì)胞增殖、分化并提高其功能。在炎癥反應(yīng)中的重要作用體現(xiàn)在對機(jī)體內(nèi)多種細(xì)胞產(chǎn)生促炎作用以及促使肝細(xì)胞釋放急性反應(yīng)蛋白，IL-6在感染性疾病診斷中特異性及敏感性高，同樣在重癥肺炎的診斷中也有類似的作用。

3.3重癥肺炎中相關(guān)炎癥因子的變化

本次研究的數(shù)據(jù)顯示，兩組兒童的DD、NT-ProBNP、PCT和IL-6水平均比對照組水平上升，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，說明DD、NT-ProBNP、PCT和IL-6均可以用于預(yù)測重癥肺部感染兒童的生存狀況。

DD升高提示重癥肺炎患兒在未發(fā)生明顯栓塞征象前存在明顯的凝血功能異常，為及時(shí)進(jìn)行必要的抗凝治療提供依據(jù)；NT-ProBNP是心力衰竭和心肌損害的敏感指標(biāo)，且檢測方便，因此可以用于臨床上對重癥肺部感染預(yù)后的檢測[8]；PCT正常情況下在人體內(nèi)含量很低，是臨床上廣泛應(yīng)用的新型炎癥標(biāo)志物，其升高對感染有很高的敏感性，與個(gè)體感染程度呈正相關(guān)，PCT水平越高，提示個(gè)體感染越嚴(yán)重，預(yù)后越差；IL-6是促炎因子，IL-6水平升高會(huì)引發(fā)血小板聚集、血液粘滯度異常、小動(dòng)脈靜脈，出現(xiàn)微血管血栓，而且能夠刺激纖維蛋白原啟動(dòng)凝血因子，加重微血栓，抑制內(nèi)皮修復(fù)，加重病情，增加病死率[9]。

在本次研究中，通過多因素logisitic回歸分析顯示高DD水平、高NT-ProBNP、高PCT水平以及高IL-6水平是威脅重癥肺部感染兒童生存的危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)因素與各免疫因子的明顯升高可能有關(guān)。

綜上所述，DD、NT-ProBNP、PCT與IL-6可以用于預(yù)測重癥肺部感染兒童的生存狀況，高DD、NT-ProBNP、PCT與IL-6提示兒童有死亡風(fēng)險(xiǎn)，臨床上應(yīng)該加以重視。