劉喜娟，陸麗駿，邱 紅，吳乃勝

(寧波市婦女兒童醫(yī)院NICU，浙江 寧波 315000)

重癥肺部感染兒童由于年齡較小，身體機能尚不成熟，體內炎癥反應較成年人更嚴重，病死率更高。由于重癥肺部感染患者臨床癥狀不明顯，難以通過常規(guī)檢查進行診斷，往往導致重癥肺部感染兒童的最佳治療時間被錯過，因此探討重癥肺部感染病情進展的相關因素意義重大[1]。近年來有研究指出，炎癥反應和免疫功能紊亂均與肺部感染密切相關，患者病情的嚴重程度會隨著炎癥反應和免疫功能紊亂程度的變化而變化，甚至會對患者的生命安全產生威脅[2]。但目前重癥肺部感染患者體內細胞因子與生存狀況的研究較少，關系尚不明確。因此本次研究通過探討血D-二聚體(D-dimer，DD)、N末端腦鈉素原(N-terminal pro-brain natriuretic，NT-ProBNP)、降鈣素原(Procalcitonin，PCT)與白介素(interleukin，IL)-6對重癥肺部感染兒童生存狀況的預測效果，旨在提高重癥肺部感染兒童的生存率。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2014年1月至2018年10月于寧波市婦女兒童醫(yī)院接受治療的54例重癥肺部感染兒童為研究對象，納入標準：①符合重癥肺炎診斷；②年齡≤14歲；③患兒監(jiān)護人同意參與本次研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他感染；②合并臟器功能衰竭；③合并免疫系統(tǒng)疾?。虎軝z測資料不全。

1.2病例分組

將入組病例按照生存與否分為兩組，對照組為生存兒童，共34例，年齡(8.17±2.02)歲，男性19例，女性15例，觀察組為死亡兒童，共20例，年齡(8.08±1.68)歲，男性12例，女性8例，兩組兒童年齡、性別以及病情輕重均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.3方法

兩組患兒在入院后24小時內，晨起空腹抽取兒童4mL外周靜脈血，平均分為4份，進行離心操作，取1份血漿以及3份血清，其中使用全自動血凝儀(江蘇鴻恩醫(yī)療器械有限公司)檢測血漿DD水平，其次使用全自動免疫熒分析儀(江蘇鴻恩醫(yī)療器械有限公司)使用酶聯(lián)免疫熒光法檢測血清NT-ProBNP，最后使用電化學發(fā)光儀(上海辰華儀器有限公司)采用電化學熒光法分別檢測血清PCT和IL-6水平，操作過程均嚴格按照說明書步驟進行。

1.4統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1兩組兒童的D-二聚體和N末端腦鈉素原比較

兩組兒童的DD和NT-ProBNP水平比較，觀察組檢測值比對照組明顯上升，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

組別DD(μg/mL)NT-ProBNP(pg/mL)觀察組2.36±0.443127.92±312.86對照組0.91±0.271362.55±115.74t2.0892.011P0.0410.045

2.2兩組兒童的降鈣素原和白細胞介素-6比較

兩組兒童的PCT和IL-6水平比較，觀察組檢測值比對照組明顯上升，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

組別DD(ng/mL)NT-ProBNP(pg/mL)觀察組1.47±0.3265.27±6.88對照組0.44±0.138.95±1.36t2.2072.281P0.0320.026

2.3多因素Logisitic回歸分析

多因素Logisitic回歸分析顯示高DD水平、高NT-ProBNP、高PCT水平以及高IL-6水平是威脅重癥肺部感染兒童生存的危險因素。

表3多因素Logisitic回歸分析

3討論

3.1重癥肺炎的治療現(xiàn)狀

雖然隨著醫(yī)療科技水平的不斷發(fā)展，我們人類認識和治愈疾病的水平在不斷提高。但近幾年來隨著霧霾天氣的出現(xiàn)，肺炎發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。目前肺炎仍是兒童期尤其是嬰幼兒常見感染性疾病，是兒童住院的最常見原因。

肺炎起病多數(shù)較急，嚴重者可發(fā)展為重癥肺炎，往往因累及其他器官和系統(tǒng)，如并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克、彌漫性血管內凝血等而危及生命。是5歲以下兒童死亡的首位病因。因此，近年來在我國尤其北方地區(qū)，重癥肺炎的臨床診斷治療已被高度重視。目前重癥肺炎的治療包括抗病原微生物治療、對癥支持治療、胸部物理治療、糖皮質激素治療、支氣管鏡術、特異性預防等治療方法，而小兒重癥肺炎常常因炎癥較重，常常累及全身多個系統(tǒng)，導致一系列全身并發(fā)癥，導致機體發(fā)生一系列的應激反應，而炎癥細胞在應激反應的進展中起著重要的作用，單純的抗生素治療雖能對病情起到一定的效果，卻無法對炎癥失控起到預防作用，而炎癥失控會導致患者出現(xiàn)多器官功能障礙，增加死亡風險[3]。通過對炎癥介質的檢測，可對重癥肺炎做出早期診斷，從而給予相應治療，以阻止病程進一步進展。

3.2各炎癥因子在重癥肺炎中的意義

DD屬于特異性降解產物，有交聯(lián)纖維蛋白經纖溶酶水解而成，是反映機體凝血功能紊亂的重要指標之一[4]，重癥肺部感染患者DD水平越高，提示被激活的纖溶酶和凝血酶數(shù)量越多，而患者由于病原菌的侵入，炎性介質和促凝物質的釋放增加，會對人體血管內皮細胞造成損傷，導致內皮下膠原被暴露，凝血系統(tǒng)被激活，使血液處于高凝狀態(tài)，在機體內出現(xiàn)纖溶系統(tǒng)亢進并大量出現(xiàn)微血栓，導致患者出現(xiàn)多器官多系統(tǒng)功能障礙，增加死亡率[5]。

重癥肺炎常伴有呼吸衰竭及其他系統(tǒng)明顯受累表現(xiàn)，其中心肌損傷是較為常見并發(fā)癥，且導致的心力衰竭是造成患兒死亡的主要原因。心肌發(fā)生缺血、損傷及壞死時會刺激心肌細胞分泌腦利鈉肽前體物質,NT-proBNP是腦利鈉肽前體物質在蛋白酶作用下裂解產物之一，可作為心肌損傷及心力衰竭疾病的診斷及預后判定指標[6]。而近年來相關研究表明，NT-proBNP在重癥肺炎患兒血清中上升，可能與重癥肺炎所致心肌損害、肺動脈高壓、心排血量降低等刺激BNP前體物質加速分泌有關[7]?？勺鳛楸O(jiān)測重癥肺炎的早期指標。

PCT是一種蛋白質，正常代謝時甲狀腺C細胞分泌并產生有激素活性的降鈣素。PCT水平的升高出現(xiàn)在嚴重休克、全身性炎癥反應綜合征和多器官功能紊亂綜合征，隨著感染的加重，PCT進行性上升。PCT反映了全身炎癥反應的活躍程度，能夠對炎癥反應的強弱程度進行指示。重癥肺炎患兒因感染細菌裂解，并大量釋放毒素，進而相關細胞諸如單核細胞等受到刺激，進一步誘發(fā)腫瘤壞死因子a等細胞因子的釋放，最終促使PCT水平的增高。

IL-6屬于IL的一種。它是由纖維母細胞、單核/巨噬細胞、T淋巴細胞、B淋巴細胞、上皮細胞、角質細胞、以及多種瘤細胞所產生，能夠刺激參與免疫反應的細胞增殖、分化并提高其功能。在炎癥反應中的重要作用體現(xiàn)在對機體內多種細胞產生促炎作用以及促使肝細胞釋放急性反應蛋白，IL-6在感染性疾病診斷中特異性及敏感性高，同樣在重癥肺炎的診斷中也有類似的作用。

3.3重癥肺炎中相關炎癥因子的變化

本次研究的數(shù)據顯示，兩組兒童的DD、NT-ProBNP、PCT和IL-6水平均比對照組水平上升，兩組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，說明DD、NT-ProBNP、PCT和IL-6均可以用于預測重癥肺部感染兒童的生存狀況。

DD升高提示重癥肺炎患兒在未發(fā)生明顯栓塞征象前存在明顯的凝血功能異常，為及時進行必要的抗凝治療提供依據；NT-ProBNP是心力衰竭和心肌損害的敏感指標，且檢測方便，因此可以用于臨床上對重癥肺部感染預后的檢測[8]；PCT正常情況下在人體內含量很低，是臨床上廣泛應用的新型炎癥標志物，其升高對感染有很高的敏感性，與個體感染程度呈正相關，PCT水平越高，提示個體感染越嚴重，預后越差；IL-6是促炎因子，IL-6水平升高會引發(fā)血小板聚集、血液粘滯度異常、小動脈靜脈，出現(xiàn)微血管血栓，而且能夠刺激纖維蛋白原啟動凝血因子，加重微血栓，抑制內皮修復，加重病情，增加病死率[9]。

在本次研究中，通過多因素logisitic回歸分析顯示高DD水平、高NT-ProBNP、高PCT水平以及高IL-6水平是威脅重癥肺部感染兒童生存的危險因素，其危險因素與各免疫因子的明顯升高可能有關。

綜上所述，DD、NT-ProBNP、PCT與IL-6可以用于預測重癥肺部感染兒童的生存狀況，高DD、NT-ProBNP、PCT與IL-6提示兒童有死亡風險，臨床上應該加以重視。