杜一凡

[摘要]文章先從微觀的角度，運用平臺經(jīng)濟(jì)、交易成本與組織成本、信息不對稱等理論具體分析了醫(yī)療商城（Medical Mall）內(nèi)部的組織關(guān)系，接著從宏觀的角度探討醫(yī)療商城模式的出現(xiàn)對醫(yī)療行業(yè)效率與公平領(lǐng)域產(chǎn)生的影響，指出在公平領(lǐng)域，不合理的醫(yī)療消費、公立醫(yī)院經(jīng)費不足等問題將被改善，公共醫(yī)療資源將更有效地保障中低收入人群的就診需求；在效率領(lǐng)域，市場競爭將增強(qiáng)，醫(yī)療供給的多樣化程度將顯著提高。論文結(jié)果為地方政府判斷是否批準(zhǔn)醫(yī)療商城在該地區(qū)開展試點提供了參考。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療商城；Medical Mall；公平性；效率問題；醫(yī)療市場；平臺經(jīng)濟(jì)

[DOI] 10.13939/j.cnki.zgsc.2019.20

1引言

公平與效率是醫(yī)療行業(yè)中被廣泛關(guān)注的問題，由于行業(yè)的特殊性，在二者的側(cè)重與先后選擇上各學(xué)者展開了廣泛的討論。同時我國面臨醫(yī)療資源總量不足，分配不均等現(xiàn)象，公平與效率問題突出，政府無法在有限的資源下滿足所有國民的全部需求，這就需要市場機(jī)制發(fā)揮配置資源的作用。而又由于醫(yī)療保障是一個多種屬性的交叉領(lǐng)域，不僅涉及醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，還與經(jīng)濟(jì)、政治、社會、文化等因素相關(guān)，醫(yī)療領(lǐng)域的公平與效率也不僅是經(jīng)濟(jì)問題，更是倫理問題。所以如何使用市場機(jī)制、如何引導(dǎo)民營資本進(jìn)入醫(yī)療市場，是一個難題。本文便以一種近期在我國新興的民營資本+醫(yī)療的合作模式——醫(yī)療商城（Medical Mall）為對象，研究這種模式在中國的發(fā)展會對公平與效率領(lǐng)域現(xiàn)有的問題帶來什么影響。

在此需首先明確，現(xiàn)已建成的醫(yī)療商城有諸多種類，本文以采用面向中高收入人群、提供人性化服務(wù)、?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)與商場結(jié)合的模式的醫(yī)療商城為研究對象，如杭州全程國際Medical Mall，對其組織形式及對醫(yī)療行業(yè)公平與效率產(chǎn)生的影響進(jìn)行分析。

2 宏觀背景

2.1 我國宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境

近年來，中國居民人均GDP增長較快，2007年中國人均GDP僅為2703美元，2017年已達(dá)到8583美元，年均增長率約12%，居民消費能力有了大幅提高，根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，2017年，全國居民人均消費支出為18322元。在人均醫(yī)療保健方面的消費占人均消費支出的7.9%，為1451元，增長了11%。

近幾年，中國經(jīng)濟(jì)開始進(jìn)行結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型，從長期主要依賴投資轉(zhuǎn)向依賴消費，在轉(zhuǎn)型過程中不是要抑制投資，而是要引導(dǎo)投資創(chuàng)造多樣化的供給，為商品與服務(wù)增加更多可供消費者選擇的享受與消費維度。如醫(yī)療行業(yè)，許多高凈值人群有意愿進(jìn)行長期的、一對一的醫(yī)療消費，即便需要支付更高的金額。而國內(nèi)的醫(yī)療投資卻較少涉足這一領(lǐng)域，導(dǎo)致目前國內(nèi)的相關(guān)模式不夠成熟，效率不高、服務(wù)質(zhì)量不好等問題阻礙了人們進(jìn)行此類消費。圖1反映了各地人們對醫(yī)療消費的能力與意愿，部分地區(qū)雖然人均GDP較高，但人均衛(wèi)生總費用較低，可能因為醫(yī)療消費的種類太少，多樣性差。

2.2 醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)背景

整體來看，我國醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展速度較慢，產(chǎn)業(yè)增加值在GDP中所占比例長期低于美國、加拿大等發(fā)達(dá)國家，甚至落后于部分發(fā)展中國家。雖然醫(yī)療資源供給量、衛(wèi)生總費用在數(shù)量上不斷增加，但各自占GDP比例仍相對較低。同時各地所獲得的財政投入差別較大，分配不均。詳見圖2。

圖2 人均GDP（或收入）-醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所獲得的人均財政補(bǔ)貼收入

截至2017年4月底，我國共有公立醫(yī)院12602個，民營醫(yī)院16876個。資本與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作形式多樣，其中一種突破醫(yī)院的低效管理模式、滿足了患者“一站購物”式的醫(yī)療需求的形式便是醫(yī)療商城。近二十年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試自建商城或租賃商城中的場地開展醫(yī)療業(yè)務(wù)，使醫(yī)療與零售并存于同一空間，這樣的組合形態(tài)被稱為Medical Mall，即醫(yī)療商場。

3 文獻(xiàn)綜述

首先，關(guān)于醫(yī)療行業(yè)公平與效率的研究主要集中在現(xiàn)狀分析、倫理分析、優(yōu)先選擇等方面。如周迪、袁結(jié)松（2018）運用超效率DEA模型在多投入多產(chǎn)出下測算出各地區(qū)衛(wèi)生資源效率，將其與衡量公平情況的指標(biāo)進(jìn)行靜態(tài)差異分析和動態(tài)固話分析，得出我國衛(wèi)生資源公平的差異程度以及固化程度都比效率大的結(jié)論。蘭迎春（2001）和李紅文、朱珊瑩（2016）通過分析我國醫(yī)療資源的配置不均、公平與效率的倫理沖突等問題，提出堅持公平優(yōu)先，兼顧效率的發(fā)展路徑。

其次，關(guān)于醫(yī)療商城從屬的組織類別——醫(yī)療綜合體的相關(guān)研究主要集中在產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)、組織形式、空間布局等方面。如蘇景?。?018）將共享醫(yī)療的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)劃分為三個層次，揭示了組織內(nèi)的產(chǎn)權(quán)安排與邏輯。黃興年（2017）指出個人與家庭對健康綜合解決方案產(chǎn)生了新的需求，提出滿足這一需求與新形勢下解決醫(yī)療供求緊張局面的關(guān)鍵是探索更優(yōu)化的醫(yī)療養(yǎng)護(hù)建設(shè)模式，即構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的綜合體。

綜合各類已有文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)較少有從醫(yī)療商城這一新組織模式的發(fā)展對醫(yī)療行業(yè)公平與效率問題影響這一角度的研究。本文既從宏觀的角度分析行業(yè)整體情況，也從微觀的角度，基于對杭州全程醫(yī)療Medical Mall的實地調(diào)研，運用平臺經(jīng)濟(jì)、交易成本與組織成本、信息不對稱等理論具體分析，最終得出結(jié)論。

4 組織模式分析

由組織模型圖圖3可看出，出資方需首先與合作醫(yī)院共同成立一個自營的醫(yī)療中心作為整個醫(yī)療商城的主干，此醫(yī)療中心以日常門診、體檢等基礎(chǔ)項目為主，也可根據(jù)自身資源情況增加醫(yī)美、中醫(yī)等業(yè)務(wù)板塊。組建專門的管理、運營團(tuán)隊，既從合作醫(yī)院調(diào)派相關(guān)專家前來坐診，也招募少量全科醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)護(hù)人員全、全天坐診。自營醫(yī)療中心可以公司的組織形式運營，并提供場地和部分醫(yī)療設(shè)施供專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。再通過與商場客流通道的打通，共同形成一個整體的組織形式——醫(yī)療商城，為顧客服務(wù)。

圖3 Medical Mall的組織模型圖

接下來對內(nèi)部關(guān)系進(jìn)行分析。出資方主要為醫(yī)療商城提供資金，并通常有商場的擁有者。合作醫(yī)院主要為自營醫(yī)療中心提供醫(yī)技支持與品牌背書，形成范圍經(jīng)濟(jì)；對于出資方來說，為其提供了新的業(yè)務(wù)增長點。自營醫(yī)療中心為?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)提供場地和部分醫(yī)療設(shè)施，降低入駐固定成本，并為醫(yī)療商城提供基本的醫(yī)療業(yè)務(wù)板塊服務(wù)。各類專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)療商城提供了較完整的業(yè)務(wù)生態(tài)，使患者在同一地點便可享受多種醫(yī)療服務(wù)，或與患者同行的人們也可享受相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)，與自營醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成協(xié)同效應(yīng)。商場為醫(yī)療商城提供了充足的客流量，若雙方的會員體系打通，將更方便地將商場顧客轉(zhuǎn)化為醫(yī)療商城的顧客。同時商場也為醫(yī)療商城提供了更多的場景，使更能一次性滿足共同前來的人們的不同需求。

當(dāng)然在模式的組織過程中也會面臨一些問題，首先是醫(yī)療商城作為一個平臺，組成了雙邊網(wǎng)絡(luò)，在前期如何既快速獲得大量優(yōu)質(zhì)的顧客又同時獲得各優(yōu)質(zhì)品牌醫(yī)療機(jī)構(gòu)的入駐是醫(yī)療商城的一大難題。同時平臺需要把握入駐?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和質(zhì)量的平衡，將內(nèi)部組織成本維持在較低水平，各機(jī)構(gòu)間應(yīng)既有互補(bǔ)關(guān)系又有適當(dāng)?shù)母偁庩P(guān)系。

5 對公平性的影響

5.1 公平的定義

布雷伍曼將公平性定義為不存在與社會優(yōu)劣勢地位系統(tǒng)相關(guān)的健康差異，根據(jù)姚真兆（2001），其主要體現(xiàn)于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品在任一地區(qū)、任一人群中分配的合理化，以及人們在享受基本醫(yī)療服務(wù)方面的合理化。也就是說人們的健康水平不因收入的差距而產(chǎn)生本質(zhì)上的不同，不同收入的人群都能購買到基本的、有效的治療服務(wù)，保持身體一定的健康水平。治療價格的高低只會影響醫(yī)療過程中患者的享受程度、病人的醫(yī)治時間等，而不會影響到疾病本身的治愈。

5.2 醫(yī)療商城模式有助于解決的公平問題

5.2.1 使公共醫(yī)療資源更有效地保障中低收入人群的就診需求

目前我國三級公立醫(yī)院（三級醫(yī)院是指具有全面醫(yī)療、教學(xué)、科研能力的醫(yī)療預(yù)防技術(shù)中心）存在就診人數(shù)過多，專家看診需求過旺的問題。在供不應(yīng)求的情況下，容易滋生腐敗，部分高收入的人群會通過各種途徑不公平地占有公立醫(yī)院中的稀缺資源，而更加缺少獲取醫(yī)療資源的渠道的中低收入人群則只能被迫接受更加稀缺的醫(yī)療資源。

醫(yī)療商城的出現(xiàn)分流了前往三級公立醫(yī)院就診的患者，這些選擇前往醫(yī)療商城就醫(yī)的患者對診療過程中的服務(wù)水平或就診效率有較高要求，具備一定的經(jīng)濟(jì)支付能力，同時所患又非疑難雜癥。于是更多三級公立醫(yī)院的空間、人力等資源被留給了中低收入人群，促進(jìn)了公共醫(yī)療資源向弱勢群體的傾斜，既能減少三級公立醫(yī)院的診斷負(fù)擔(dān)，又能促進(jìn)其提升服務(wù)質(zhì)量。在美國、印度等國家，公立醫(yī)院便更多是為弱勢群體提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，民營醫(yī)院來進(jìn)行特殊醫(yī)療和社會保險醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)療商城的出現(xiàn)為具備較高經(jīng)濟(jì)支付能力的患者增加了數(shù)個可供選擇的維度，如就診效率、舒適度。通過對維度的選擇，可以分流不同收入層次的人群，將更多公共醫(yī)療資源、衛(wèi)生財政補(bǔ)貼用在較低收入人群上，同時給予滿足較高收入人群對醫(yī)療服務(wù)享受、時間效率的需求的機(jī)會，促進(jìn)了資源的合理分配。

5.2.2 提高行業(yè)信息化水平，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨意誘導(dǎo)患者進(jìn)行不合理的醫(yī)療消費

由于病人——醫(yī)生關(guān)系具有不對稱性，醫(yī)生在權(quán)力分配方面具有明顯優(yōu)勢，這反映了病人——醫(yī)生關(guān)系的賣方市場性質(zhì)。于是，醫(yī)生對醫(yī)療保健服務(wù)的需求有潛在的影響力，能輕而易舉地誘發(fā)出更多、更昂貴的醫(yī)療服務(wù)需求。醫(yī)療服務(wù)市場公平競爭的另一前提是患者擁有藥品價格、醫(yī)療手段、治療效果等重要信息。隨著更多醫(yī)療商城的建設(shè)，各領(lǐng)域的民間資本涌入醫(yī)療行業(yè)，將大幅提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化水平，保證了前往醫(yī)療商城的患者公平就診的權(quán)力。對于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在可預(yù)見的未來，隨著信息化的逐漸成熟、平均成本的降低，進(jìn)行信息化改造的門檻越來越低。通過就醫(yī)流程的透明化，醫(yī)生個人職業(yè)信息的透明化，醫(yī)療資源的使用將產(chǎn)生有效的制約機(jī)制，保障更多患者公平就診的權(quán)力。

5.2.3 能夠一定程度解決公立醫(yī)院經(jīng)費來源不足的問題，同時避免主要營收的增加來自藥費的提高

醫(yī)療商城的出現(xiàn)使醫(yī)療具備零售的屬性，增加了消費者的消費頻次，同時較高的價格仍在目標(biāo)人群的可接受范圍內(nèi)，使得部分消費者剩余轉(zhuǎn)化為生產(chǎn)者剩余，增加了廠商利潤。通過參與醫(yī)療商城分紅，公立醫(yī)院能獲得合理的收入增長。我國一些公立醫(yī)院由于經(jīng)費問題開始嘗試高端醫(yī)療服務(wù)，而在資金的使用上缺乏效率，造成了公共醫(yī)療資源的浪費。而通過與醫(yī)療商城的合作，醫(yī)院不僅沒有浪費原本應(yīng)投入公共衛(wèi)生醫(yī)療設(shè)施建設(shè)的財政資金，而且能獲得額外的資金收入，進(jìn)一步保障社會醫(yī)療的公平。

5.3 無法改善的公平問題

5.3.1 吸引優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，導(dǎo)致服務(wù)于低收入人群的醫(yī)療資源進(jìn)一步減少，加劇了醫(yī)療資源的不平等配置

我國長期面臨著醫(yī)療資源配置不均的問題，資源流向的“馬太效應(yīng)”嚴(yán)重。根據(jù)王延中（2008）通過積聚經(jīng)濟(jì)模型對市場化改革的資源分布效應(yīng)進(jìn)行的研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源傾向于向人口密度大、購買力高的大城市、盈利水平高的治療、價格高的藥品和服務(wù)聚集。而醫(yī)療商城的成立在某種程度上加據(jù)了醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的不公平性。優(yōu)質(zhì)資源如人才、資本將更加積極地涌向人均收入高、人口密度大、經(jīng)濟(jì)發(fā)展好的地區(qū)，導(dǎo)致中低收入人群在公共資源分配上處于劣勢。例如原本應(yīng)前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級診療的三級醫(yī)院專家，由于更多的報酬會更愿意前往醫(yī)療商城診療。

5.3.2 無法根本解決“看病難”“看病貴”的問題。

“看病難”“看病貴”的問題涉及面很廣，包括體制機(jī)制的改革，一個新興的商業(yè)模式遠(yuǎn)不足以改變。況且醫(yī)療商城的目標(biāo)群體是中高收入人群，與常去公立醫(yī)院診療的患者人群的需求、條件并不一致。要解決“看病難”的問題需要提高基層醫(yī)院的醫(yī)療水平，而醫(yī)療商城的出現(xiàn)，可能使得大量的醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)生或高水平的從業(yè)人員更愿意前往此類收入水平較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而不是前往基層醫(yī)院。要解決“看病貴”的問題，涉及到政府的財政撥款、相關(guān)設(shè)備的技術(shù)開發(fā)、藥價的管控等，醫(yī)療商城對這幾方面的影響甚微。

6 對效率的影響

6.1 效率的定義

在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中，“效率”被用來評價生產(chǎn)產(chǎn)品的資源最佳利用情況。英國經(jīng)濟(jì)學(xué)家法約爾（Farrell）把技術(shù)效率和配置效率兩部分歸納為經(jīng)濟(jì)效率。而醫(yī)療服務(wù)的效率，根據(jù)姚真兆（2001），從廣義上講，就是衛(wèi)生投入與產(chǎn)出的比例。但由于醫(yī)療服務(wù)是一項倫理性服務(wù)，永遠(yuǎn)不可能完全市場化，其效率主要是資源利用、分配和服務(wù)的效率。因此，它既有量的要求，又有質(zhì)的規(guī)定。醫(yī)療服務(wù)效率既有量的要求，又有質(zhì)的規(guī)定，所以在考察效率水平時，不僅要從投入產(chǎn)出比例的角度判斷，也要結(jié)合患者的就醫(yī)滿意度、科技含量、服務(wù)水平等指標(biāo)綜合考量。