程明雄 林美玉

廣東省江門市婦幼保健院 529000

近年來(lái)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)日益完善，剖宮產(chǎn)手術(shù)安全性得以提升，現(xiàn)今越來(lái)越多的產(chǎn)婦為規(guī)避陣痛之苦選擇剖宮產(chǎn)，作為產(chǎn)科重要手術(shù)，雖可同時(shí)處理腹腔疾病，挽救母嬰生命，但麻醉消失后的疼痛感易引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，適度應(yīng)激反應(yīng)雖可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，保障臟器灌注，平衡氧供氧耗，保護(hù)機(jī)體，但高強(qiáng)度應(yīng)激反應(yīng)則會(huì)引起應(yīng)激紊亂，導(dǎo)致嚴(yán)重繼發(fā)性損害，危及產(chǎn)婦生命[1]。眾所周知，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療涉及母嬰安全，目前鎮(zhèn)痛方法尚不能徹底解決剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛問(wèn)題，硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)作為現(xiàn)今較為成功的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，可減少鎮(zhèn)痛治療期間血藥濃度，減少藥物副反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率，便于提高產(chǎn)婦及家屬滿意度，減輕醫(yī)患負(fù)擔(dān)。本文旨在探析硬膜外自控鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價(jià)值，以期為后續(xù)醫(yī)療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2018年4月于我院婦產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)手術(shù)的78例產(chǎn)婦，采用電腦隨機(jī)分組法將其分為研究組(n=39)和對(duì)照組(n=39)。本研究經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)及科室醫(yī)護(hù)人員共同審核通過(guò)，所有產(chǎn)婦均簽署《知情同意書》，排除妊高征、妊娠期糖尿病、肝腎功能障礙、藥物過(guò)敏、遵醫(yī)性差及中途退出者。研究組年齡23～34歲，平均年齡(28.4±1.1)歲；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次(1.6±0.2)次；孕周38～41周，平均孕周(40.3±0.4)周。對(duì)照組年齡21～35歲，平均年齡(28.2±1.2)歲；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次(1.6±0.1)次；孕周38～41周，平均孕周(40.2±0.5)周。兩組產(chǎn)婦基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)時(shí)均行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)畢研究組采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛，對(duì)照組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，具體麻醉操作如下：

1.2.1 硬膜外自控鎮(zhèn)痛：常規(guī)固定硬膜外導(dǎo)管，將產(chǎn)婦改為平臥位，回抽無(wú)返流液后注入3～5ml混合鎮(zhèn)痛液—鹽酸布比卡因注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H37022566；濟(jì)南永寧制藥股份有限公司；規(guī)格5ml：12.5mg)+枸櫞酸芬太尼注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20123298；國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司；規(guī)格10ml：0.5mg)+咪達(dá)唑侖注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037；江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格2ml：10mg)，5min后測(cè)定阻滯平面，連接鎮(zhèn)痛泵，為產(chǎn)婦講解鎮(zhèn)痛泵使用原理，配制鎮(zhèn)痛藥液0.6～0.8mg枸櫞酸芬太尼注射液+1mg鹽酸布比卡因+適量生理鹽水混合至100ml，背景劑量3ml/h，自控劑量0.5ml，鎖定時(shí)間為15min，持續(xù)泵注48h，密切觀察泵注器內(nèi)藥液容量，適當(dāng)追加藥物。

1.2.2 靜脈自控鎮(zhèn)痛：術(shù)畢拔除硬膜外導(dǎo)管后，靜脈注射1mg枸櫞酸芬太尼注射液，確保鎮(zhèn)痛藥物達(dá)到一定濃度，并使用靜脈電子鎮(zhèn)痛泵，將靜脈泵連接至輸液端，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥液為0.8mg枸櫞酸芬太尼注射液+400mg鹽酸曲馬多注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H10980060；湖北潛江制藥股份有限公司；規(guī)格2ml：100mg)+4mg鹽酸昂丹司瓊注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H10970064；齊魯制藥有限公司；規(guī)格4ml：8mg)與適量生理鹽水混合稀釋至100ml，泵注2ml/h，持續(xù)泵注48h，根據(jù)產(chǎn)婦個(gè)體情況追加藥量。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組產(chǎn)婦術(shù)畢、術(shù)后12h、術(shù)后24h血壓、心率、血糖指標(biāo)；(2)比較兩組產(chǎn)婦術(shù)畢、術(shù)后12h、術(shù)后24h焦慮狀況，以漢密爾頓焦慮量表(HAMA)，總分為0～64分，嚴(yán)重焦慮>29分、明顯焦慮22～29分、焦慮14～21分、可能焦慮7～13分、無(wú)焦慮<7分[2]。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)比較 研究組產(chǎn)婦術(shù)畢、術(shù)后12h、術(shù)后24h血壓、血糖指標(biāo)均低于對(duì)照組，心率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間段產(chǎn)婦血壓、心率、血糖指標(biāo)比較

2.2 兩組產(chǎn)婦焦慮評(píng)分比較 研究組產(chǎn)婦術(shù)畢不同時(shí)間段焦慮評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦焦慮評(píng)分比較分)

3 討論

疼痛作為伴隨組織損傷產(chǎn)生的不愉快感覺(jué)，是機(jī)體對(duì)有害刺激產(chǎn)生的保護(hù)性防御反應(yīng)，短期術(shù)后疼痛會(huì)增加氧耗量、延遲胃腸功能恢復(fù)、造成肌肉痙攣及尿潴留，引發(fā)焦慮抑郁等不良情緒，增加應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)。剖宮產(chǎn)術(shù)后急性疼痛可對(duì)軀體機(jī)能(心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng))產(chǎn)生負(fù)面影響，若不及時(shí)予以鎮(zhèn)痛治療，多數(shù)產(chǎn)婦會(huì)形成疼痛恐懼記憶，遷延至慢性疼痛及神經(jīng)病理性疼痛，影響母嬰溝通及正常哺乳。隨著時(shí)代發(fā)展，術(shù)后鎮(zhèn)痛由80年代口服、肌注藥物治療到90年代硬膜外嗎啡、神經(jīng)阻滯，90年代后期PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛及當(dāng)下多模式鎮(zhèn)痛[3]。近幾年醫(yī)者較為推崇病人自控鎮(zhèn)痛，即醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人疼痛程度及身體狀況，事先配制鎮(zhèn)痛藥物，并交由病人“自我管理”，較之傳統(tǒng)肌肉注射鎮(zhèn)痛，該技術(shù)不僅可獲取良好鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)能有效克服鎮(zhèn)痛藥藥效動(dòng)力學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)個(gè)體差異，真正做到個(gè)性化給藥和按需給藥，利于減輕醫(yī)護(hù)工作負(fù)擔(dān)。硬膜外自控鎮(zhèn)痛是利用自控鎮(zhèn)痛裝置將藥物用于硬膜外腔，適用于胸背部及以下區(qū)域，鎮(zhèn)痛效果確切且能減少藥物使用劑量，進(jìn)而降低藥物副反應(yīng)對(duì)民眾身心的危害，抑制傷害性刺激導(dǎo)致的代謝及內(nèi)分泌紊亂問(wèn)題，可減少應(yīng)激反應(yīng)，緩解負(fù)性心理。靜脈自控鎮(zhèn)痛經(jīng)靜脈給藥，雖起效快，操作簡(jiǎn)便，但因其全身用藥，副作用高且鎮(zhèn)痛效果略遜于硬膜外自控鎮(zhèn)痛，影響推廣應(yīng)用。筆者實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)畢不同階段血壓、血糖和焦慮評(píng)分均低于對(duì)照組，心率指標(biāo)高于對(duì)照組(P<0.05)，即剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛可減少應(yīng)激反應(yīng)，改善負(fù)面情緒，具有借鑒意義?？琢顦s[4]于文中指出硬膜外自控鎮(zhèn)痛可有效緩解產(chǎn)婦疼痛，改善焦慮情緒，但忽視術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的評(píng)估，影響研究嚴(yán)謹(jǐn)性。此外，當(dāng)前醫(yī)者為獲取最佳鎮(zhèn)痛效果，規(guī)避術(shù)后炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，推出護(hù)理干預(yù)及雙氯芬酸鈉栓，以便更好地消炎止痛，改善術(shù)后因疼痛引起的發(fā)熱問(wèn)題[5-6]。

總之，剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦術(shù)后采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛可減少應(yīng)激反應(yīng)，改善焦慮情緒，值得推薦使用。