伍 靚 張漢英 羅譽川 劉 冰

廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院婦產科 523710

稽留流產是指由于染色體異常、感染、免疫、內分泌、基因、外界不良因素等的影響，使胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內尚未自然排出的情況[1]。臨床上稽留流產患者常合并凝血異常，加上胚胎組織滯留宮腔時間較長，常合并胎盤老化與宮腔粘連，容易感染，使清宮術難度提高，臨床上治療較困難。此外，稽留流產臨床表現與先兆流產、胎盤前置及葡萄胎等疾病相似，早期不易診斷，容易延誤病情，增加患者發(fā)生感染、甚至發(fā)生彌散性血管內凝血的風險[2]。鑒于稽留流產的嚴重臨床后果及治療難度，早期診斷顯得尤為重要。多項研究表明[3]，部分激素、細胞因子水平在稽留流產早期發(fā)生變化，對其早期診斷可能有臨床價值，但仍存在較大的爭議。本研究通過檢測稽留流產患者雌二醇(Estradiol，E2)、孕酮(Progesterone，P)、β-絨毛膜促性腺激素(β-humanchorionicgonadotrophin，β-hCG)、白細胞介素-18(Interleukin-18，IL-18)、程序性死亡因子-5(Programmedcelldeathfactor-5，PDCD-5)在血清和絨毛組織中的水平，擬篩選出可靠的早期診斷相關指標，協助臨床診斷及早期治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本前瞻性研究納入2018年1—6月我院收治稽留流產婦女30例作為實驗組，同期就診正常早孕婦女(要求終止妊娠)30例作為對照組。所有受試者均簽署知情同意書，本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會批準。實驗組入組標準：(1)停經史；(2)無或少量陰道流血；(3)超聲檢查示宮內妊娠，無胚芽和(或)無原始心管搏動。對照組入組標準：(1)本次妊娠期間無先兆流產癥狀；(2)B超檢查示宮內妊娠，有胚芽及原始心管搏動。受試者排除標準：(1)肝炎病毒及HIV病毒感染者；(2)消化道其他疾病患者；(3)惡性腫瘤患者；(4)代謝性疾病(如肥胖、糖尿病、肝硬化和心血管疾病等)患者；(5)各種精神疾病患者。兩組患者術前均無用藥史，月經(周期規(guī)律，LMP準確)大致正常，既往無胎盤早剝、前置胎盤等異常生育史，無染色體及核型異常、生殖道結構異常及感染、內分泌激素水平及節(jié)律異常等，無長期飲酒、抽煙史。對照組年齡(26.94±2.92)歲，停經(65.37±5.81)d，孕次(2.21±0.41)次，產次(0.41±0.19)次。實驗組年齡(26.75±2.88)歲，停經(65.62±5.57)d，孕次(2.18±0.39)次，產次(0.44±0.17)次。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 血清、絨毛組織樣本采集：血清標本的采集：患者入院后，空腹狀態(tài)下抽取輸液側對側肘靜脈血5ml，常溫下離心15min分離血清(3 000r/min)，冰箱保存待檢(-80℃)。絨毛組織的采集：患者清宮術后，取絨毛組織塊(約2cm3)，生理鹽水充分漂洗，用無菌濾紙吸干凈殘余水分，置于凍存管中，冰箱保存待檢(-80℃)。

1.2.2 檢測方法:通過免疫化學發(fā)光法對E2、P、β-hCG進行檢測，試劑盒購買自德國西門子公司，分析采用CF10全自動化學發(fā)光分析儀(武漢明德生物科技股份有限公司)。通過ELISA法對IL-18及PDCD-5進行檢測，試劑盒購買自上海聯邁生物工程有限公司，具體操作步驟詳見說明書，分析采用VictorX多功能酶標儀(美國珀金埃爾默公司)。

2 結果

2.1 兩組血清和絨毛組織E2、P、β-hCG、IL-18、PDCD-5比較 與對照組相比，實驗組血清、絨毛組織中E2、P和β-hCG水平明顯較低(P<0. 05)，IL-18 和PDCD-5 水平明顯較高(P<0. 05)。見表1。

2.2 血清E2、P、β-hCG、IL-18、PDCD-5 水平與稽留流產的相關性分析 將血清E2、P、β-hCG、IL-18、PDCD-5 水平作為自變量，以稽留流產情況發(fā)生作為因變量，采用Logistic多元回歸分析，結果顯示血清E2、P、β-hCG低表達以及IL-18、PDCD-5高表達為孕婦發(fā)生稽留流產的危險因素(P<0.05)，見表2。

表1 兩組血清和絨毛組織E2、P、β-hCG、IL-18、PDCD-5比較

表2 血清E2、P、β-hCG、IL-18、PDCD-5 水平與稽留流產的相關性分析

3 討論

稽留流產作為流產的一種特殊類型，臨床上影響波及15%～20%的育齡女性[4]。因胚胎組織在宮內滯留時間過長，患者常常容易合并感染及凝血異常，危重患者甚至發(fā)生DIC。不僅如此，稽留流產清宮術時還容易造成子宮穿孔，因此，早期診斷早期治療稽留流產，減少感染發(fā)生尤為重要。

妊娠過程中，雌激素、孕激素及β-hCG在維持妊娠狀態(tài)的過程中起著十分重要的作用。β-hCG作為一種由合體滋養(yǎng)細胞分泌的激素，不僅能維持早期妊娠黃體生長，還能促進雌激素的分泌，在妊娠狀態(tài)維持中有著十分重要的作用。β-hCG促進黃體轉變時也會生成雌激素，因此通過監(jiān)測雌激素水平的高低能指導絨促性素在先兆流產患者中的臨床應用。除了與孕婦體內β-hCG水平有關，雌激素水平的迅速上升一般表明胎兒胎盤單位功能良好。在妊娠狀態(tài)的維持中，孕酮不僅通過對其靶組織子宮內膜、子宮肌層中特異孕酮蛋白受體作用影響胎兒的生長發(fā)育，還能降低子宮對縮宮素敏感性，減少子宮收縮，從而起到保胎的作用。孕酮水平過低容易導致先兆流產、難免流產等。多項臨床研究支持E2、P、β-hCG可在早期診斷稽留流產的發(fā)生。一項對116例早期妊娠患者的研究[5]表明，血清PAPP-A及β-hCG聯合診斷能夠在一定程度上預測稽留流產。另一項包含92例患者的臨床研究[6]則表明血清β-HCG、孕酮檢測可提高臨床診斷稽留流產準確率。

目前大部分觀點認為妊娠是一種特殊的半同種移植過程，在正常妊娠過程中母體存在一定程度的免疫抑制。而在稽留流產發(fā)生過程中，某些炎癥因子的刺激使Th1/Th2免疫平衡打破，使氧化應激和炎癥反應發(fā)生，加上滋養(yǎng)層細胞潛在的細胞毒性被激活，引起絨毛和脫膜發(fā)生異常凋亡，導致稽留流產等的發(fā)生[7]。IL-18在維持Th1/Th2平衡方面有著重要作用，它的升高能活化T淋巴細胞，引起氧化應激反應，同時升高妊娠患者血清中前列腺素，促使流產發(fā)生[8]。而PDCD-5作為一種重要的凋亡執(zhí)行蛋白，它能在調控過程中發(fā)揮級聯放大作用，影響孕卵的著床發(fā)育，導致稽留流產發(fā)生。有研究表明稽留流產患者血清和絨毛組織中血清和絨毛組織中IL-18和PDCD-5水平明顯升高[9]。盡管如此，IL-18和PDCD-5是否能指導稽留流產早期診斷，目前仍存在一定爭議。

本研究表明，血清、絨毛組織中E2、P、β-hCG低表達以及IL-18、PDCD-5高表達與孕婦稽留流產發(fā)生有關，具有一定預警作用，可協助臨床診斷稽留流產的發(fā)生。