張黎

(桂林市人民醫(yī)院肝膽外科，廣西 桂林 541002)

原發(fā)性肝癌是全球公認(rèn)的發(fā)病率高、死亡率高的惡性腫瘤，由于我國(guó)病毒性肝炎病人和慢性肝病病人數(shù)量龐大，原發(fā)性肝癌的在我國(guó)發(fā)病率逐年攀升，嚴(yán)重威脅著居民的身心健康[1]。目前對(duì)于原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的患者再次手術(shù)治療是最為常見(jiàn)且有效的方法之一，但是再次手術(shù)對(duì)患者的身體造成較大的損傷，同時(shí)對(duì)患者的手術(shù)指標(biāo)的把控更加嚴(yán)格。射頻消融術(shù)相比于傳統(tǒng)手術(shù)治療，它具有損傷小，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)短，能夠治療的病人范圍更廣，被認(rèn)為是一種較為安全有效的微創(chuàng)腫瘤治療技術(shù)[1,2]。我科通過(guò)傳統(tǒng)手術(shù)與射頻消融術(shù)治療術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)原發(fā)性肝癌的臨床研究，取得了令人滿意的效果，值得腫瘤科及介入科醫(yī)師借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取我院肝膽外科自2015年1月1日至2017年1月1日收治的原發(fā)性肝癌術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)，但無(wú)肝外轉(zhuǎn)移[3]的患者50名，隨機(jī)分為2組，25名患者采用射頻消融術(shù)治療，設(shè)定為射頻組；25名患者采用再次傳統(tǒng)手術(shù)治療，設(shè)定為手術(shù)組。射頻組25名患者中，年齡46～73歲，平均年齡59.31±3.34歲，平均病灶個(gè)數(shù)2.43±0.68個(gè)，最大瘤體平均直徑4.11±0.25 cm；手術(shù)組25名患者中，年齡49歲-76歲，平均年齡58.36±4.12歲，平均病灶個(gè)數(shù)2.25±0.78個(gè)，最大瘤體平均直徑4.08±0.13 cm。各組患者年齡、病灶個(gè)數(shù)、瘤體直徑等患者基本信息對(duì)比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均簽署相關(guān)知情同意書，確?；颊咧闄?quán)等相關(guān)權(quán)益。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)

患者均為原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者；單發(fā)病灶的瘤體直徑不大于5 cm，多發(fā)瘤體的病灶數(shù)小于4個(gè)；無(wú)肝外轉(zhuǎn)移；未進(jìn)行過(guò)免疫治療。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)

肝外轉(zhuǎn)移患者；原發(fā)病灶非肝部患者；無(wú)法進(jìn)行回訪的患者。

1.3 方法

1.3.1射頻消融治療方法

患者術(shù)前禁食水，采取平臥位，采用超聲或者CT引導(dǎo)下進(jìn)行腫瘤位置定位，標(biāo)記穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)選擇要避開(kāi)肝內(nèi)大血管和膽管。常規(guī)消毒鋪巾，麻醉方式采用0.5%利多卡因局麻。將射頻消融機(jī)功率調(diào)為30-50 W之間，溫度設(shè)定為90-105℃之間，對(duì)于瘤體直徑≤3 cm的，可以采用單針單點(diǎn)穿刺后進(jìn)行射頻消融治療，對(duì)于>3 cm的瘤體進(jìn)行多極多針單次射頻消融治療，單針單點(diǎn)穿刺射頻消融時(shí)長(zhǎng)為5-10 min，多極多針單次射頻消融時(shí)長(zhǎng)設(shè)定為15-20 min。需要注意是射頻治療的范圍應(yīng)在病灶范圍的基礎(chǔ)上向外延伸1 cm左右，以便腫瘤組織被完全殺滅。射頻消融治療結(jié)束后，應(yīng)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行超聲造影，確保所有的病灶都已殺滅，發(fā)現(xiàn)殘留病灶及時(shí)進(jìn)行再次射頻消融。拔針時(shí)，將射頻針的溫度升溫至75℃，起到止血目的[4,5]。

1.3.2手術(shù)治療方法

患者采取全麻方式，采用腹腔鏡或開(kāi)腹的方式進(jìn)行探查，結(jié)合影像學(xué)的診斷結(jié)果，定位復(fù)發(fā)病灶位置，并按照預(yù)切線切除瘤體組織，采用電凝或者縫合法進(jìn)行止血，切除的組織放入標(biāo)本袋，送往病理科進(jìn)行病理診斷，同時(shí)在創(chuàng)面留置引流管，術(shù)后給予對(duì)癥治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組患者的平均住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；②兩組患者治療后2周的并發(fā)癥情況及術(shù)后舒芬太尼鎮(zhèn)痛使用率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療情況

平均住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量比較：兩組患者的均住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量，射頻組的患者平均住院日、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量均小于手術(shù)組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 平均住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量比較

注：與手術(shù)組相比，*P<0.05。

2.2 并發(fā)癥及術(shù)后舒芬太尼鎮(zhèn)痛使用率

通過(guò)比較并發(fā)癥情況及術(shù)后舒芬太尼鎮(zhèn)痛使用率，射頻組的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況明顯優(yōu)于手術(shù)組，射頻組舒芬太尼鎮(zhèn)痛使用率低于手術(shù)組(P<0.05),見(jiàn)表2。

3 討論

射頻消融作為一種熱消融療法，利用腫瘤細(xì)胞耐熱性差的特點(diǎn)，通過(guò)超聲或者CT引導(dǎo)下定位，能夠準(zhǔn)確找到病灶位置，因此，患者損傷小，副作用少，患者治療的依從性高。雖然，臨床上對(duì)于射頻消融是否能完全達(dá)到手術(shù)治療的效果，還正處于研究階段，但是為無(wú)法接受二次手術(shù)治療的復(fù)發(fā)患者提供了一條新的治療途徑[6]。

表2 兩組患者的并發(fā)癥情況及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率(n=25)

注：與手術(shù)組相比，*P<0.05。

肝癌射頻消融術(shù)本質(zhì)上屬于介入治療的范疇，同樣具有介入治療一般具有的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。一般來(lái)講，絕大多數(shù)肝癌射頻消融治療都是在局部麻醉下經(jīng)皮膚進(jìn)行的，為減少治療過(guò)程中的不適，同時(shí)會(huì)給予一定量止痛及鎮(zhèn)靜藥物。就創(chuàng)傷程度來(lái)講，如果僅為單個(gè)病灶，皮膚僅需要針孔大小創(chuàng)面即可完成手術(shù)。所以能以如此小的創(chuàng)傷完成治療過(guò)程，在于兩個(gè)因素：一，適應(yīng)癥的嚴(yán)格把握，不適合進(jìn)行射頻消融術(shù)的堅(jiān)決不勉強(qiáng)進(jìn)行；二，先進(jìn)的影像導(dǎo)航設(shè)備的幫助。目前來(lái)講，治療一般在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，部分在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，或者在DSA設(shè)備引導(dǎo)下進(jìn)行。影像設(shè)備技術(shù)的發(fā)展日新月異，保證了對(duì)射頻消融針穿刺過(guò)程的精確導(dǎo)航，保證了治療效果。特殊情況下，治療也可以經(jīng)腹腔進(jìn)行，或者開(kāi)腹，或者經(jīng)腹腔鏡引導(dǎo)。一些特殊部位的腫瘤，經(jīng)皮途徑可能無(wú)法進(jìn)行射頻消融術(shù)，但經(jīng)腹腔途徑可以進(jìn)行治療。如肝臟邊緣的腫瘤。不可否認(rèn)，經(jīng)腹途徑擴(kuò)大了射頻消融術(shù)的適應(yīng)癥，但經(jīng)腹腔途徑的創(chuàng)傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)經(jīng)皮膚途徑，而且也需要進(jìn)行全身麻醉。對(duì)患者的全身情況有更高的要求，以保證手術(shù)的安全性。肝癌射頻消融術(shù)是目前治療肝臟腫瘤應(yīng)用最廣泛的熱消融技術(shù)，但“熱沉降效應(yīng)”限制了射頻消融凝固性壞死范圍，且腫瘤不完全消融亦是肝癌治療失敗主要原因。目前一些學(xué)者已在著力于克服這些影響肝頻消融療效的問(wèn)題。研究表明，降低腫瘤的血流量可以明顯提高射頻消融導(dǎo)致的凝固性壞死效應(yīng)，阻斷門靜脈或肝動(dòng)脈的血流可以明顯提高射頻消融凝固性壞死的范圍。目前研究報(bào)道增加肝癌射頻消融術(shù)效率的方法有：(1)動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)，通過(guò)堵塞供應(yīng)腫瘤的動(dòng)脈從而達(dá)到更大的消融范圍；(2)肝癌射頻消融術(shù)過(guò)程中，臨時(shí)阻斷肝靜脈或門靜脈的分支，可以安全有效地促進(jìn)較大腫瘤或與毗鄰血管關(guān)系密切腫瘤的消融；(3)當(dāng)腫瘤靠近重要臟器或腸道組織時(shí)人為制造腹腔積液，向腹膜內(nèi)注入5%葡萄糖溶液致使腫瘤與腸道組織分離，避免熱損傷消融區(qū)內(nèi)的“熱沉降效應(yīng)”。然而，對(duì)肝臟主要血管的阻斷容易造成缺血-再灌注損傷，甚至造成肝功能的永久性傷害。

總之，射頻消融術(shù)在肝癌多學(xué)科綜合治療領(lǐng)域中的作用日益明顯。隨著射頻消融技術(shù)的發(fā)展以及肝癌綜合治療觀念的深入，射頻消融在肝癌綜合治療中的地位得到越來(lái)越多的認(rèn)可。相信隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、設(shè)備的更新和經(jīng)驗(yàn)的積累，射頻消融治療肝癌的療效會(huì)不斷提高，適用的范圍將會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)展。

綜上所述，對(duì)原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)采用射頻消融技術(shù)治療，可以有效縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用，同時(shí)降低患者并發(fā)癥的發(fā)生和鎮(zhèn)痛藥物的使用，大大提高了患者的生存質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)壓力。