張黎

(桂林市人民醫(yī)院肝膽外科，廣西 桂林 541002)

原發(fā)性肝癌是全球公認的發(fā)病率高、死亡率高的惡性腫瘤，由于我國病毒性肝炎病人和慢性肝病病人數(shù)量龐大，原發(fā)性肝癌的在我國發(fā)病率逐年攀升，嚴重威脅著居民的身心健康[1]。目前對于原發(fā)性肝癌術后復發(fā)的患者再次手術治療是最為常見且有效的方法之一，但是再次手術對患者的身體造成較大的損傷，同時對患者的手術指標的把控更加嚴格。射頻消融術相比于傳統(tǒng)手術治療，它具有損傷小，手術時長短，能夠治療的病人范圍更廣，被認為是一種較為安全有效的微創(chuàng)腫瘤治療技術[1,2]。我科通過傳統(tǒng)手術與射頻消融術治療術后肝內(nèi)復發(fā)原發(fā)性肝癌的臨床研究，取得了令人滿意的效果，值得腫瘤科及介入科醫(yī)師借鑒，現(xiàn)報道如下：

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取我院肝膽外科自2015年1月1日至2017年1月1日收治的原發(fā)性肝癌術后肝內(nèi)復發(fā)，但無肝外轉(zhuǎn)移[3]的患者50名，隨機分為2組，25名患者采用射頻消融術治療，設定為射頻組；25名患者采用再次傳統(tǒng)手術治療，設定為手術組。射頻組25名患者中，年齡46～73歲，平均年齡59.31±3.34歲，平均病灶個數(shù)2.43±0.68個，最大瘤體平均直徑4.11±0.25 cm；手術組25名患者中，年齡49歲-76歲，平均年齡58.36±4.12歲，平均病灶個數(shù)2.25±0.78個，最大瘤體平均直徑4.08±0.13 cm。各組患者年齡、病灶個數(shù)、瘤體直徑等患者基本信息對比，差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者均簽署相關知情同意書，確?；颊咧闄嗟认嚓P權益。

1.2 納入與排除標準

1.2.1納入標準

患者均為原發(fā)性肝癌術后復發(fā)患者；單發(fā)病灶的瘤體直徑不大于5 cm，多發(fā)瘤體的病灶數(shù)小于4個；無肝外轉(zhuǎn)移；未進行過免疫治療。

1.2.2排除標準

肝外轉(zhuǎn)移患者；原發(fā)病灶非肝部患者；無法進行回訪的患者。

1.3 方法

1.3.1射頻消融治療方法

患者術前禁食水，采取平臥位，采用超聲或者CT引導下進行腫瘤位置定位，標記穿刺點，穿刺點選擇要避開肝內(nèi)大血管和膽管。常規(guī)消毒鋪巾，麻醉方式采用0.5%利多卡因局麻。將射頻消融機功率調(diào)為30-50 W之間，溫度設定為90-105℃之間，對于瘤體直徑≤3 cm的，可以采用單針單點穿刺后進行射頻消融治療，對于>3 cm的瘤體進行多極多針單次射頻消融治療，單針單點穿刺射頻消融時長為5-10 min，多極多針單次射頻消融時長設定為15-20 min。需要注意是射頻治療的范圍應在病灶范圍的基礎上向外延伸1 cm左右，以便腫瘤組織被完全殺滅。射頻消融治療結(jié)束后，應在超聲引導下進行超聲造影，確保所有的病灶都已殺滅，發(fā)現(xiàn)殘留病灶及時進行再次射頻消融。拔針時，將射頻針的溫度升溫至75℃，起到止血目的[4,5]。

1.3.2手術治療方法

患者采取全麻方式，采用腹腔鏡或開腹的方式進行探查，結(jié)合影像學的診斷結(jié)果，定位復發(fā)病灶位置，并按照預切線切除瘤體組織，采用電凝或者縫合法進行止血，切除的組織放入標本袋，送往病理科進行病理診斷，同時在創(chuàng)面留置引流管，術后給予對癥治療。

1.4 觀察指標

①兩組患者的平均住院天數(shù)、手術時間、術中出血量；②兩組患者治療后2周的并發(fā)癥情況及術后舒芬太尼鎮(zhèn)痛使用率。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 治療情況

平均住院天數(shù)、手術時長、術中出血量比較：兩組患者的均住院天數(shù)、手術時長、術中出血量，射頻組的患者平均住院日、手術時長、術中出血量均小于手術組(P<0.05)，見表1。

表1 平均住院天數(shù)、手術時長、術中出血量比較

注：與手術組相比，*P<0.05。

2.2 并發(fā)癥及術后舒芬太尼鎮(zhèn)痛使用率

通過比較并發(fā)癥情況及術后舒芬太尼鎮(zhèn)痛使用率，射頻組的相關并發(fā)癥發(fā)生情況明顯優(yōu)于手術組，射頻組舒芬太尼鎮(zhèn)痛使用率低于手術組(P<0.05),見表2。

3 討論

射頻消融作為一種熱消融療法，利用腫瘤細胞耐熱性差的特點，通過超聲或者CT引導下定位，能夠準確找到病灶位置，因此，患者損傷小，副作用少，患者治療的依從性高。雖然，臨床上對于射頻消融是否能完全達到手術治療的效果，還正處于研究階段，但是為無法接受二次手術治療的復發(fā)患者提供了一條新的治療途徑[6]。

表2 兩組患者的并發(fā)癥情況及術后鎮(zhèn)痛藥物使用率(n=25)

注：與手術組相比，*P<0.05。

肝癌射頻消融術本質(zhì)上屬于介入治療的范疇，同樣具有介入治療一般具有的微創(chuàng)優(yōu)勢。一般來講，絕大多數(shù)肝癌射頻消融治療都是在局部麻醉下經(jīng)皮膚進行的，為減少治療過程中的不適，同時會給予一定量止痛及鎮(zhèn)靜藥物。就創(chuàng)傷程度來講，如果僅為單個病灶，皮膚僅需要針孔大小創(chuàng)面即可完成手術。所以能以如此小的創(chuàng)傷完成治療過程，在于兩個因素：一，適應癥的嚴格把握，不適合進行射頻消融術的堅決不勉強進行；二，先進的影像導航設備的幫助。目前來講，治療一般在CT引導下進行，部分在超聲引導下進行，或者在DSA設備引導下進行。影像設備技術的發(fā)展日新月異，保證了對射頻消融針穿刺過程的精確導航，保證了治療效果。特殊情況下，治療也可以經(jīng)腹腔進行，或者開腹，或者經(jīng)腹腔鏡引導。一些特殊部位的腫瘤，經(jīng)皮途徑可能無法進行射頻消融術，但經(jīng)腹腔途徑可以進行治療。如肝臟邊緣的腫瘤。不可否認，經(jīng)腹途徑擴大了射頻消融術的適應癥，但經(jīng)腹腔途徑的創(chuàng)傷遠遠超過經(jīng)皮膚途徑，而且也需要進行全身麻醉。對患者的全身情況有更高的要求，以保證手術的安全性。肝癌射頻消融術是目前治療肝臟腫瘤應用最廣泛的熱消融技術，但“熱沉降效應”限制了射頻消融凝固性壞死范圍，且腫瘤不完全消融亦是肝癌治療失敗主要原因。目前一些學者已在著力于克服這些影響肝頻消融療效的問題。研究表明，降低腫瘤的血流量可以明顯提高射頻消融導致的凝固性壞死效應，阻斷門靜脈或肝動脈的血流可以明顯提高射頻消融凝固性壞死的范圍。目前研究報道增加肝癌射頻消融術效率的方法有：(1)動脈球囊閉塞術，通過堵塞供應腫瘤的動脈從而達到更大的消融范圍；(2)肝癌射頻消融術過程中，臨時阻斷肝靜脈或門靜脈的分支，可以安全有效地促進較大腫瘤或與毗鄰血管關系密切腫瘤的消融；(3)當腫瘤靠近重要臟器或腸道組織時人為制造腹腔積液，向腹膜內(nèi)注入5%葡萄糖溶液致使腫瘤與腸道組織分離，避免熱損傷消融區(qū)內(nèi)的“熱沉降效應”。然而，對肝臟主要血管的阻斷容易造成缺血-再灌注損傷，甚至造成肝功能的永久性傷害。

總之，射頻消融術在肝癌多學科綜合治療領域中的作用日益明顯。隨著射頻消融技術的發(fā)展以及肝癌綜合治療觀念的深入，射頻消融在肝癌綜合治療中的地位得到越來越多的認可。相信隨著醫(yī)療技術的進步、設備的更新和經(jīng)驗的積累，射頻消融治療肝癌的療效會不斷提高，適用的范圍將會進一步擴展。

綜上所述，對原發(fā)性肝癌術后復發(fā)采用射頻消融技術治療，可以有效縮短手術時長和住院天數(shù)，降低住院費用，同時降低患者并發(fā)癥的發(fā)生和鎮(zhèn)痛藥物的使用，大大提高了患者的生存質(zhì)量和經(jīng)濟壓力。